Вы здесь

Пластика щек

Поверхностные кожные дефекты щек образуются после удаления доброкачественных опухолей, пигментных и сосудистых пятен, рубцов и пр. Часто встречаются также дефекты только на слизистой оболочке щеки, например после удаления ангиом, иссечения рубцов или как результат бывших воспалительных процессов, ожогов и др.

Наконец, нередко приходится встречаться и со сквозными дефектами щек, которые бывают преимущественно после огнестрельных повреждений, тифа, номы, поражения электрическим током и т. д. Сквозные дефекты иногда распространяются на всю щеку, захватывая и окружающие органы (губы, нос). При этом обнажаются альвеолярные отростки с зубами.

Закрытие дефектов кожи щеки отпрепаровкой кожного лоскута



Для устранения поверхностных дефектов кожи щек небольших размеров при свежих повреждениях прибегают к местной пластике простым сближением краев раны после отпрепаровки их или смещением окружающей кожи (рис. 157) по Шимановскому, или перестановкой встречных треугольных лоскутов. Более значительные дефекты кожного покрова щек можно закрыть лоскутами с шеи на ножке (рис. 158).

Дефект кожи щеки закрыт лоскутом с шеи

Если нельзя использовать окружающую кожу, то прибегают к пластике лоскутами из отдаленных мест. Лучшим способом будет использование лоскута на ножке с внутренней поверхности плеча. Простое поднятие руки на голову дает возможность поднести лоскут к щеке и закрыть им кожный дефект. После приживления лоскута ножку отсекают и формируют щеку (рис. 159, а, б, в).

Дефект кожи щеки закрыт лоскутом с плеча

Для закрытия обширных дефектов кожи щек, иногда сопровождающихся дефектами кожи окружающих органов (подбородок, губы и др.), пользуются филатовским стеблем. Преимущество стебля заключается в том, что им можно закрыть дефект любой величины и что пластический материал легко поднести к дефекту через руку. Кроме того, при помощи филатовского стебля удается придать щеке необходимую полноту.

Дефекты кожи щеки после иссечения рубцов можно закрыть с помощью свободной пересадки кожи. Необходимо отметить, что в первые месяцы после пересадки даже толстые кожные лоскуты отличаются малой подвижностью, истонченностью, наличием вдавлений и бледным цветом. Однако с течением времени по мере развития под лоскутами подкожножирового слоя они становятся подвижными, вдавления исчезают, поверхность лоскутов сглаживается и становится ровной. Бледная окраска пересаженной кожи постепенно меняется, и через 1—1,5 года цвет ее сливается с цветом окружающей нормальной кожи лица (рис. 160).

Рубцы лица после ожога заменены свободной пересадкой кожи сетчатого слоя

Дефекты слизистой оболочки щеки в виде свежей раны наблюдаются после удаления опухолей (ангиома, лимфангиома, рак и др.), воспалительных заболеваний слизистой щеки, иссечения язвы, травм и ранений.

Что касается рубцовых изменений слизистой, то они могут быть от небольших рубцов в области переходной складки до сплошных рубцовых поражений всей слизистой щеки. Как свежие дефекты слизистой, так и дефекты после иссечения на ней рубцов устраняются одинаковым способом.

Незначительные по площади рубцы, расположенные по переходной складке, следует иссечь и края раны сшить, мобилизовав слизистую оболочку вокруг нее. Раневые поверхности, возникшие после иссечения более обширных рубцов, можно закрыть путем свободной пересадки кожи. Такая операция подробно описана и имеется в разделе «Пересадка тканей».

Часто встречаются рубцовые изменения слизистой оболочки щеки в виде перепонок, расположенных между щекой и альвеолярным отростком. Такие рубцы не беспокоят больного, но мешают протезированию, ибо могут сбрасывать протез при движениях челюсти. Если же перепонка расположена близко к углу рта, то при открывании рта она может смещать угол. Такие перепончатые рубцы слизистой лучше всего устраняются путем перестановки двух встречных треугольных лоскутов.

При обширных рубцах слизистой щек, когда они резко ограничивают раскрывание рта, необходимо иссечь всю рубцово измененную слизистую оболочку и образовавшийся дефект при сильно открытом рте закрыть свободным лоскутом кожи. Наконец, обширные дефекты слизистой можно заместить распластанным филатовским стеблем, поднесенным к дефекту через руку.

Сквозные дефекты щек чаще возникают после огнестрельных повреждений, травм, а также в результате сыпного тифа, номы, ожога электрическим током и удаления опухолей. Сквозные дефекты щек в зависимости от происхождения значительно отличаются друг от друга, что позволяет иногда по их наружному виду решить вопрос об этиологии данного дефекта.

Дефекты щек после огнестрельных повреждений имеют различную форму и величину. Рубцы вокруг дефекта расположены в самых разнообразных направлениях, но очень часто бывают втянуты по направлению к центру дефекта. Огнестрельные сквозные дефекты щеки почти всегда сопровождаются разрушением окружающего костного скелета. Одновременно наблюдаются обширные стягивающие рубцы между дном полости рта и языком или губой, а также резкое смещение отломков челюсти (рис. 161). Рубцы, расположенные между верхней и нижней челюстью, всегда ведут к рубцовой контрактуре.

Дефект тканей щеки после огнестрельного повреждения

При дефекте щек после номы, при которой процесс отторжения омертвевших тканей идет постепенно, начиная со слизистой и переходя на мышечный слой, а затем на кожу, наиболее обширное распространение рубцов отмечается на внутренней стороне щеки, что также почти всегда ведет к возникновению контрактур (рис. 162).

Дефект после номы



Особенно характерным является дефект щеки, образовавшийся после сыпного тифа (рис. 163, 164, 165). Такой дефект часто захватывает губы и крыло носа. Располагается он почти всегда на одной стороне, являясь последствием резкого нарушения кровообращения и недостаточности ухода за такими тяжелобольными. В связи с тем, что процесс некроза тканей при сыпном тифе протекает быстро и на ограниченном пространстве, дефект кажется как бы выштампованным в щеке с ровными краями, не окруженными дополнительными рубцами.

Дефект после сыпного тифа

Для образования полноценной как по форме, так и по функции щеки необходимо восстанавливать все слои. Однако до настоящего времени восстановление мышечного слоя не удается, поэтому приходится ограничиться образованием только двух слоев — внутреннего и наружного, т. е. слизистой и кожи.

Дефект лица после электротравмы

Как правило, при сквозных дефектах щек дефект слизистой настолько значителен, что использовать окружающую слизистую оболочку для образования внутреннего слоя не удается и приходится заменить ее кожей. Таким образом, в результате операций получается стенка щеки из двух кожных слоев, лишенная функции.

Дефект лица после травмы чесальной машиной

В некоторых случаях частичного восстановления функции удается достигнуть тогда, когда представляется возможность выкроить из окружающих мышц лоскут к подшить его к клетчатке вновь образованной щеки. Для этой цели можно использовать передний край жевательной мышцы, височной и др.

Материалом для образования щеки могут служить как окружающие ткани шеи, так и филатовский стебель.

Первым лоскут с шеи для закрытия сквозного дефекта щеки применив Израэль (Israel) в 1887 г.  Он выкроил длинный языкообразный лоскут, основание которого лежало под углом нижней челюсти, а верхушка — в области ключицы (рис. 166а).

Закрытие сквозного дефекта щеки по Израелю

Лоскут, повернутый кверху на 180°, он подшил к освеженному краю слизистой дефекта кожей в сторону полости рта. Когда лоскут прижил, он отсек его ножку и, закрыв ею гранулирующую поверхность на щеке, вшил ее в освеженный край дефекта кожной поверхностью кнаружи. Таким образом, дефект щеки был восполнен двухмоментно дублированием лоскута. Большим недостатком этого метода является длительное рубцевание конца лоскута, пришитого к слизистой оболочке и открытая раневая поверхность ножки, что может отрицательно сказаться на результатах операции.

Н. В. Алмазова (1920) предложила свой метод восстановления щеки лоскутом с шеи, включи в него подкожную мышцу шеи. Выкроив длинный шейный лоскут с основанием у угла нижней челюсти, делали разрез впереди жевательной мышцы и через него проводили в полость рта лоскут, среднюю часть которого пришивали к краям слизистой после иссечения на ней рубцов. Периферический конец лоскута загибали, образуя дубликатуру (рис. 166б) кожи, которую пришивали к кожному краю дефекта щеки. После приживления лоскута ножку у его основания отсекали, кожу зашивали и оформляли угол рта. Для этого край вновь образованной щеки в области будущего угла рта иссекали в виде треугольника и в края раны вшивали красную кайму верхней и нижней губы. Красную кайму губ предварительно отпрепаровывали, чтобы сделать ее подвижной.



Шейный лоскут по Алмазовой

А. Э. Рауэр видоизменил способ Алмазовой: он не производил разреза впереди жевательной мышцы, а протягивал лоскут в полость рта, сделав тоннель в рот под основанием ножки лоскута.

Лексер выкраивал на волосистой части головы артериализированный лоскут, ножка которого, находясь в височной области, содержала височную артерию. Конец лоскута он опускал вниз и сшивал с лоскутом, выкроенным на шее. Таким образом, получался удвоенный лоскут, кожная поверхность которого была использована для замещения дефекта слизистой щеки, а другая поверхность с волосами заместила кожу щеки (рис. 24).

У женщин сквозной дефект щеки можно закрыть путем опрокидывания кожного лоскута, образованного у края дефекта, в сторону полости рта для замещения слизистой и лоскутом с шеи для восстановления кожной поверхности (см. рис. 21, б).

Нами приведены краткие описания старых способов устранения сквозных дефектов щеки с целью показать, как они постепенно развивались. В настоящее время большинство этих способов не применяется из-за их сложности и неполноценности.

Конец филатовского стебля закрыт свободным кожным лоскутом

Наиболее ценным пластическим материалом для закрытия сквозного дефекта щеки является стебель Филатова. Для этого конец стебля подносят к дефекту и рассекают его до жирового слоя. Затем край дефекта освежают и одну сторону конца стебля сшивают краями со слизистой края дефекта, а другую — с кожей. После приживления ножку стебля отсекают и окончательно формируют щеку. Так как в этих случаях щека получается слишком полной, то можно заранее выкроить на одном конце стебля площадку, отпрепаровать ее и покрыть свободным лоскутом кожи, который пойдет для замещения дефекта слизистой, а сам стебель ляжет на наружную сторону (рис. 167).