Вы здесь

Поражения системы и промежуточного нервов

ПОРАЖЕНИЯ СИСТЕМЫ ЛИЦЕВОГО И ПРОМЕЖУТОЧНОГО НЕРВОВ

Система лицевого нерва, точнее лицевого и промежуточных нервов, — это сложный анатомо-функциональный комплекс, который включает центральный и периферические нейроны для мимической мускулатуры, эффекторный аппарат, рецепторный аппарат и проводящие пути вкусовой чувствительности, вегетативные структруры и волокна слезо- и слюноотделения, подкорковые и корковые структуры — все функциональные образования, обеспечивающие деятельность нерва как в норме, так и при различных патологических состояниях.

Среди заболеваний черепных нервов поражения системы лицевого и промежуточного нервов занимают второе место после невралгии тройничного нерва. Обычно поражение лицевого нерва обозначают как неврит лицевого нерва.



Неврит лицевого нерва

Неврит лицевого нерва составляет 38% всех случаев мононевритов и невралгий. Среди заболеваний периферической нервной системы частота невритов лицевого нерва колеблется от 2 до 5% случаев.

Следует отметить, что более правильным (как с точки зрения этиологии и патогенеза, так и с точки зрения топической диагностики) является термин не «неврит лицевого нерва», а «паралич или парез лицевого нерва», в связи с тем что не всегда поражение нерва является результатом воспаления. Однако даже при воспалительной этиологии, если имеется поражение на уровне ядра лицевого нерва, термин «неврит лицевого нерва» также не будет точным, несмотря на то что клинические проявления будут укладываться полностью в понятие неврита лицевого нерва.

Причины развития поражений лицевого нерва различны, но наиболее частыми из них оказываются инфекция и простуда. Вирусологические исследования выявили у большинства больных инфекционную природу заболевания. Провоцирующим моментом может быть охлаждение. Имеют значение травма, нарушение артериального кровообращения при гипертонической болезни и атеросклерозе сосудов мозга и т. д.

Отмечено избирательное поражение лицевого нерва при нарушении кровообращения в позвоночной артерии. Иногда поражение лицевого нерва возникает как осложнение отита, паротита, воспалительных и других процессов на основании мозга. Понтинная форма полиомиелита проявляется невритом лицевого нерва.

В стоматологической практике может остро возникнуть паралич лицевого нерва при обезболивании нижнего альвеолярного нерва, при введении анестезирующих веществ в область нижнечелюстного отверстия, при удалении нижних моляров.

В составе лицевого нерва имеются чувствительные анимальные волокна. Периферические отростки чувствительных клеток коленчатого узла идут в составе лицевого нерва, выходят через шилососцевидное отверстие и разветвляются в височно-лицевой области. Чувствительные анимальные волокна идут в основном в составе барабанной струны. Они принимают участие в иннервации ушной раковины и сосцевидного отростка, наружного слухового прохода внутреннего и среднего уха, слуховой трубы, а также передних двух третей языка. Следует иметь в виду, что в составе лицевого нерва имеются присоединившиеся к нему волокна тройничного нерва.

Клиническая картина поражения лицевого нерва складывается из симптомов поражения как лицевого, так и промежуточного нервов. Заболевание несколько чаще развивается у женщин. Как правило, преобладают больные среднего и молодого возраста. Частота поражений нерва как в летние, так и в зимние месяцы примерно одинакова.

Наши наблюдения и данные других авторов показывают, что инфекционные факторы поражения лицевого нерва являются причиной поражения лицевого нерва приблизительно в 40% случаев; переохлаждение—в 15%, нарушения кровообращения — в 18%, интоксикация — в 10%, черепно-мозговая травма — в 7%, различные другие причины — в 10% случаев.

Поражение лицевого нерва является одним из осложнений при заболеваниях среднего уха. Имеют значение пищевые интоксикации, аутоинтоксикации при беременности и т. п. У больных невритом лицевого нерва нередко выявляют наследственную предрасположенность.

Особенности клинических проявлений. Клиническая картина поражения лицевого нерва в основном характеризуется остро развившимся параличом или парезом мимической мускулатуры, чувствительными и вегетативными нарушениями.

Параличи и парезы лицевого нерва встречаются примерно с одинаковой частотой. Крайне редки двусторонние поражения нерва (не более 2% случаев среди всех поражений нерва).

Исследованиями последних лет установлено, что во всех случаях неврита лицевого нерва имеются нарушения чувствительности, степень выраженности и распространение которых различны. Часто для их распознавания требуется тщательное исследование. Как правило, расстройства чувствительности локализуются на лице, шее, затылке, но они могут распространяться и на верхнюю конечность и область грудных дерматомов соответствующей стороны. Объясняется это тем, что лицевой нерв имеет анастомозы с тройничным нервом, шейным сплетением, а также вовлечением в процесс чувствительных волокон, проходящих в составе самого лицевого нерва.

Нарушения чувствительности проявляются в виде легких или умеренных болей в области уха и сосцевидного отростка, легких гиперестезий и парестезий в области уха и лица; иногда возникают гипестезии на стороне поражения.

Обычно боли появляются или одновременно с развитием паралича лицевого нерва, или за 1—2 дня до развития двигательных расстройств.

Выраженный болевой синдром характерен для поражения лицевого нерва до отхождения от него барабанной струны. В этих случаях боли и расстройства чувствительности могут отмечаться в области уха, сосцевидного отростка, виска, затылочной мышцы, иногда около губ и носа. Реже боли могут появляться спустя 2—5 дней после развития паралича мимической мускулатуры и держаться 1,5—2,5 нед. У некоторых больных отмечается гипестезия в передних 2/3 языка.

В тех случаях, когда нерв поражается дистальнее места отхождения барабанной струны, боли оказываются менее выраженными. Более ограниченной оказывается и область проявления расстройств чувствительности (область уха и сосцевидного отростка, виска, затылка), при этом продолжительность их не превышает 1—2 нед. Часто при этом нарушений чувствительности не бывает.

Особенно сильные боли развиваются при поражении лицевого нерва на уровне расположения коленчатого узла.

Клиническая картина неврита лицевого нерва зависит от уровня поражения. При ядерном поражении, возникающем при понтинной форме полиомиелита, у больных развиваются лишь явления пареза или паралича мимической мускулатуры. При поражении корешка лицевого нерва в области выхода его из мозгового ствола клиническая картина неврита сочетается с симптомами поражения VIII пары черепных нервов

Поражение нерва в костном канале до отхождения большого поверхностного каменистого нерва, кроме паралича мимической мускулатуры, приводит к уменьшению слезоотделения вплоть до сухости глаза (ксерофтальмия), сопровождается расстройством вкуса, слюноотделения, гиперакузией и нарушениями чувствительности, отличающимися большим многообразием.

Поражение нерва до отхождения п. stapedius дает ту же симптоматику, но вместо сухости глаза у боль ных возникает повышение слезоотделения, если же  нерв поражается ниже отхождения п. stapedius, то гиперакузия у больных не наблюдается.

В случаях, когда нерв поражается в месте выхода из шилососцевидного отверстия, в клинике преобладают лишь двигательные расстройства.

Течение и прогноз поражений лицевого нерва. Большинство невритов лицевого нерва имеет благоприятный клинический прогноз. Полное выздоровление наступает примерно у 75% больных, значительное восстановление функции — у 80—91% больных и лишь у 10—20% из них восстановления нарушения функции нерва не происходит.

Для определения прогноза имеют значение степень выраженности клинических проявлений и уровень поражения нерва, а также этиологический фактор. В легких случаях наблюдается быстрое восстановление функции нерва в течение 12—30 дней. При средней тяжести восстановление продолжается от 1,5 мес до 1/2 года. При тяжелых поражениях лицевого нерва восстановление может затягиваться от 1/2 года до 10— 12 мес или вообще не наступить. Считают, что после 3-месячного паралича шансы на восстановление значительно уменьшаются. Менее благоприятный прогноз при продолжительности заболевания более 1/2 года.

Более благоприятный прогноз в случаях, когда нерв поражается после выхода из шилососцевидного отверстия, но лишь при отсутствии отогенных факторов, хронических воспалений околоушной слюнной железы, воспаления располагающихся в этой области лимфатических узлов и т. п. При отогенных и травматических невритах восстановление может вообще не наступить.

Относительно благоприятным течением отличаются рецидивирующие невриты лицевого нерва, но каждый последующий рецидив протекает тяжелее предыдущего, восстановление функций затягивается и становится неполным. Парез лицевого нерва, возникший при неточном проведении обезболивания нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия, обычно быстро проходит.

Неотложная и специализированная помощь. Хотя, как правило, поражение лицевого нерва не сопровождается сильными физическими страданиями больного, однако остро и даже подостро развившийся паралич мимической мускулатуры вызывает обычно сильное беспокойство больных, особенно лиц молодого возраста и женщин, поэтому, обращаясь к врачу, больные хотят получить неотложную помощь. Кроме того, у значительного числа больных при поражениях лицевого нерва появляются боли в области уха и сосцевидного отростка, распространяющиеся на лицо и затылок, что также вызывает необходимость неотложной помощи.

Наблюдения показывают, что чем раньше начато лечение, тем вероятнее восстановление нарушенных функций.

Лечение острых поражений лицевого нерва включает комплекс мероприятий, влияющих на причину заболевания и на все звенья патогенетической цепи с учетом современных представлений о природе заболевания. Однако довольно часто причину заболевания в первые часы поражения выявить не удается, поэтому лечебную помощь таким больным необходимо оказывать, как при инфекционных невритах, учитывая, что причиной острых невритов лицевого нерва в большинстве случаев является та или иная инфекция. Кроме того, независимо от этиологии поражения нужно иметь в виду развитие отека в канале пирамидки височной кости, поэтому больному следует в первую очередь назначить противовоспалительную и противоотечную терапию. Рекомендуется сразу же начать курс лечения гексаметилентетрамином (10 мл 40% раствора на 5 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия). Параллельно назначают витамины В12, B1 и С внутримышечно.

С первого дня развития поражений лицевого нерва показаны облучение лампой соллюкс, УВЧ-терапия на пораженную половину лица и область сосцевидного отростка. При болевом синдроме назначают анальгетики.

Из противовоспалительных средств в последнее время применяют глюкокортикоиды, в частности преднизолон и его аналоги (с учетом противопоказаний). Преднизолон назначают внутрь по 30—60 мг/сут (по 2—3 таблетки 3—4 раза в день) в течение 5 дней, затем дозу уменьшают до 15—20 мг/сут с последующим переходом на 10 и 5 мг/сут. Одновременно больным назначают антацидные средства: хлорид калия (по 0,5—1 г 4—5 раз в день в растворе) при обязательном ограничении хлорида натрия. Кортизон назначают по 100—300 мг/сут (по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день) также со снижением дозы до 3 мг спустя 5 дней. На курс назначают 200—350 мг преднизолона или 850—1800-мг кортизона. Замечено, что при применении глюкокортикоидов обычно не развиваются контрактуры мышц лица.



Для устранения вегетативно-сосудистых и невротических реакций, возникающих в связи с отчетливым косметическим дефектом лица, с больными проводят психотерапевтические беседы, а также назначают им успокаивающие средства (раствор натрия бромида, микстура Бехтерева, транквилизаторы: мепротан по 0,2—0,4 г 2—3 раза в день, диазепам по 5 мг 2—Зраза в день, нейролептики: этаперазин по 0,004 г 3—4 раза в день, антигистаминные препараты с седативным эффектом: димедрол по 0,05 г 2 раза в день и т. д.).

Интраоральный метод съемки зубов

Для предотвращения патологических рефлекторно-сосудистых реакций, способствующих нарастанию отека (спазм, расширение сосудов и т. д.), больному необходимо обеспечить пребывание в теплом помещении и круглосуточное ношение утепляющей повязки на область пораженных мимических мышц, также область шеи, уха и затылка.

Необходим тщательный уход за полостью рта (чистить зубы следует обязательно утром и перед сном), а также за состоянием глаза на пораженной стороне лица. При появлении малейших признаков раздражения слизистой оболочки глаза показаны глазные капли или мази антимикробного действия. Для предотвращения развития кератоконъюнктивита при лагофтальме рекомендуется ношение защитной повязки и закапывание в глаз раствора сульфацил-натрия.

Для усиления слюноотделения назначают холиномиметические препараты (ацеклидин, пилокарпин и т. п.) или антихолинэстеразные средства (оксазил).

После, оказания неотложной помощи последующее лечение лучше проводить в стационаре. Лишь в летнее время можно организовать дальнейшее лечение в амбулаторных условиях.

Специализированное лечение поражений лицевого нерва. Дальнейшие лечебные мероприятия должны быть направлены на ускорение регенерации пораженных нервных волокон и восстановление проводимости сохранившихся, предупреждение атрофии мимических мышц, профилактику контрактур.

С 3—5-го дня заболевания назначают тепловые процедуры: УВЧ-терапию, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации на здоровую и пораженную стороны лица (чередуя через день), продолжительность процедуры 15—20 мин, температура 38—42°С.

Хороший эффект дает ультразвук, который назначают на пораженную половину лица и область сосцевидного отростка (интенсивность 0,2—0,4 Вт/см2; методика лабильная).

При необходимости назначают вещества, влияющие на тканевой обмен, в частности метандростенолон (неробол), феноболин (нероболил), улучшающие обмен веществ (преимущественно белковый и кальциевый) и снижающие катаболические процессы. Неробол назначают по 0,005 г 2 раза в день в течение 3—6 нед, нероболил — внутримышечно 2 мл 2,5% раствора 1 раз в неделю. Применяют также витамины группы В (B1, B6, B12 и B15), глутаминовую кислоту, антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, нивалин), дибазол, стрихнин по схеме в восходящей дозировке с 0,2 до 1 мл 0,1% раствора, 20—25 инъекций подкожно.

В подостром периоде назначают лечебную гимнастику и массаж мимической мускулатуры. Так как мимическая мускулатура участвует в акте дыхания, приеме пищи, словообразовании, выразительных движениях лица и т. д., то при массаже лица, если его проводят очень интенсивно, наступает быстрая утомляемость мышц, поэтому массаж мышц лица должен быть очень легким. При легких поражениях лицевого нерва продолжительность курса массажа составляет 10—15 дней, в случаях средней тяжести — 25—40 дней, при тяжелых формах — 2—3 мес и даже больше. Более эффективен массаж как больной, так и здоровой стороны лица с включением областей сосцевидного отростка, затылка и шеи. 

Лечебная гимнастика включает комплекс упражнений, направленных на выполнение различных мимических движений: наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, оскал зубов, надувание щек, попытка произвести свист и т. п. Движения производят перед зеркалом одновременно мышцами здоровой и больной стороны лица. В необходимых случаях для выполнения мимических движений на больной стороне прибегают к помощи рук.

Лечение невритов лицевого нерва проводят в зависимости от этиологических факторов (травма, инфекция, интоксикация и т. п.).

Неотложная и специализированная помощь при поражениях лицевого нерва травматического генеза. Эти поражения возникают после удаления зуба под мандибулярной анестезией, когда проводят обезболивание нижнеальвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия, а также после проводниковой или инфильтрационной анестезии различных участков лица и челюстей. В последнем случае наступает парез или паралич отдельных ветвей лицевого нерва.

Механизм развития поражения лицевого нерва в данном случае сложный. Вероятно, механический фактор играет незначительную роль. Скорее всего в этом случае развивается реактивный отек, нарушение афферентной иннервации вследствие воздействия обезболивающего вещества на ветви тройничного нерва.

В качестве доказательства можно провести аналогию с развитием пареза мышц языка, иннервируемых подъязычным нервом, после мандибулярной анестезии. В этих случаях обезболивающее вещество никак не может попасть в ветви подъязычного нерва. И, вероятно, парез мышц языка возникает в результате анестезии язычного нерва.

В случаях развития парезов мимической мускулатуры при анестезии двигательные нарушения развиваются спустя 20—25 мин и держатся 3—4 ч. При этом расстройства чувствительности могут держаться несколько дней.

В остром периоде больного следует успокоить и объяснить ему, что все развившиеся у него явления временны и скоропроходящи, развитие их связано с индивидуальными особенностями отдела нервной системы лица и полости рта данного больного. Назначают десенсибилизирующие (димедрол, супрастин, тавегил) и сосудорасширяющие (дибазол, эуфиллин) средства. В выраженных случаях можно внутривенно ввести 10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина в сочетании с 5 мл 40% раствора глюкозы. Если восстановление функции нерва затягивается, лечение проводят по общепринятой методике лечения невритов лицевого нерва.

Травматические поражения лицевого нерва могут возникнуть при оперативных вмешательствах на околоушной железе, височной кости, сосцевидном отростке, височно-нижнечелюстном суставе, операциях при абсцессах и флегмонах в подчелюстной области, экстирпации подчелюстной слюнной железы, травмах лица, челюстей, переломах основания черепа, огнестрельных ранениях лица и т. п. Могут развиться явления сотрясения, ушиба или даже нарушения целостности нервных волокон.

Сразу же после развития явлений пареза или паралича мимической мускулатуры необходимо назначить дегидратирующие средства: диакарб по 0,125—0,25— 0,5 г, дихлотиазид 0,025—0,05 г или фуросемид по 0,04 г 1 раз в день в сочетании с курсом лечения глюкозой, хлоридом кальция, преднизолоном.

В остром периоде не рекомендуется назначать сосудорасширяющие средства, холиномиметические препараты, а также тепловые процедуры, так как их применение может привести к усилению отека. В дальнейшем показаны поливитамины, глутаминовая кислота, стрихнин, препараты фосфора, ФиБС, лидаза в сочетании с метандростенолоном (неробол) или феноболином (нероболил).

Применяют электрическую ритмическую стимуляцию (но не ранее 7—10 дней от начала заболевания), электрофорез йодида калия в виде полумаски Бергонье.

Обычно восстановление функции нерва при отсутствии полного анатомического перерыва его идет медленно, продолжается 5—6 мес (со скоростью 1 мм в сутки). У отдельных больных восстановление функций может не наступить.

Если эффект не получен в течение полугода, прибегают к оперативным вмешательствам, особенно в тех случаях, когда развиваются контрактуры мимических мышц лица.

Среди оперативных вмешательств основными являются декомпрессивная операция, невролиз, трансплантация нерва (в основном, переднего кожного нерва бедра), сшивание пораженного лицевого нерва с добавочным или подъязычным.

Неотложная и специализированная помощь при инфекционных поражениях лицевого нерва. Как уже указывалось, в подавляющем большинстве случаев причиной острых невритов лицевого нерва являются различного рода инфекционные факторы. Нередко невриты оказываются следствием вирусной инфекции респираторной группы (грипп, аденовирусы и т. п.); также имеет значение бактериальная инфекция (в частности, при отогенных невритах).



В этих случаях неотложную помощь оказывают так же, как при поражениях лицевого нерва невыясненной этиологии. Однако противовоспалительным средствам придают основное значение.

Назначают антибиотики, гексаметилентетрамин, по показаниям гормоны, а также средства, способствующие повышению общей сопротивляемости организма (глюкоза, поливитамины), а также УФО, особенно в зимнее время, общую гимнастику и т. п.

С первых же дней назначают дегидратирующие средства: диакарб по 0,125—0,25—0,5 г 1 раз в день, дихлотиазид по 0,025—0,05 г 1 раз в день, фуросемид по 0,04 г I раз в день в сочетании с хлоридом кальция или глюкозы. Рекомендуются сосудорасширяющие (дибазол, эуфиллин) и десенсибилизирующие (димедрол, супрастин, дипразин, тавегил, тиосульфат натрия, кальция хлорид) средства.

Обычно поражение лицевого нерва инфекционного генеза в 90—95% заканчивается восстановлением нарушенных функций при своевременном назначении противовоспалительных, противоотечных, сосудорасширяющих средств и физиотерапевтических мероприятий. В течение первых 7 дней применяют соллюкс на околоушную область, а при выраженном болевом синдроме назначают УВЧ-терапию. Через 7—10 дней показаны парафиновые аппликации, пассивная и активная лечебная гимнастика и легкий массаж мимических мышц.

В восстановительном периоде применяют дибазол по 0,02 г 3 раза в день, прозерин по 1 мл 0,05% раствора или галантамин по 1 мл 0,5—1% раствора под кожу.

Важная роль принадлежит лечебной физкультуре. При отогенных невритах лицевого нерва часто не происходит восстановление нарушенных функций. Для того чтобы добиться лечебного эффекта, необходимо оперативное вмешательство на среднем ухе.

Неотложная и специализированная помощь при поражениях лицевого нерва интоксикационного или сосудистого генеза представляет собой сочетание схем лечения основного заболевания и неврита лицевого нерва.