Вы здесь

Поражения системы тройничного нерва. Невралгия

ПОРАЖЕНИЯ СИСТЕМЫ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Под системой тройничного нерва следует понимать его рецепторный аппарат, проводящие пути, ядра, корковые отделы, а также все структурные образования нервной системы, с которыми нерв связан как в процессе функционирования, в норме, так и при различных патологических состояниях.

Наиболее частым видом патологии системы тройничного нерва является невралгия тройничного нерва.



Невралгия тройничного нерва

Это симптомокомплекс, проявляющийся приступами мучительных болей, локализующихся в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Несмотря на то что со времени первого описания невралгии тройничного нерва прошло более 200 лет, вопросы этиологии, патогенеза и лечения заболеваний нельзя считать полностью решенными.

Издавна существует деление невралгии на две формы: первичную (эссенциальную, идиопатическую, типичную) и вторичную (симптоматическую). К первой относят невралгию тройничного нерва, которая развивается вне зависимости от какого-то возникшего ранее болезненного процесса, ко второй — симптомокомплексы, являющиеся осложнением первичного заболевания.

Вопрос о двух формах невралгии в настоящее время дискутируется. Одни отечественные и зарубежные авторы продолжают отстаивать деление невралгии на первичную и вторичную, другие, не делают различия между ними, считая все виды невралгии едиными по механизму развития. Так, В. А. Карлов утверждает, что не существует ни идиопатической, ни симптоматической невралгии, а имеется одна невралгия, вызываемая различными этиологическими факторами, но имеющая единый патогенез. Согласиться с таким положением можно лишь теоретически.

Безусловно, нельзя себе представить формирования чувства боли без участия центральных структур системы тройничного нерва при поражении его периферического компонента. Однако существуют ведь невралгии, в развитии которых основная роль принадлежит периферическому компоненту, например невралгия, возникающая при опухолевом процессе, располагающемся рядом с тройничным нервом, травматические, воспалительные невралгии (постгерпетическая и т. д.). Вместе с тем, несомненно, имеются формы заболеваний, основу развития которых составляет центральный компонент, например невралгия при нарушениях кровообращения в ядре тройничного нерва или невралгия при поражениях других подкорковых структур. Смешивать невралгию, обусловленную поражением центрального компонента (первичная) , при которой, как правило, не удается установить этиологический фактор, с невралгией, развивающейся в результате поражения периферического компонента (постгерпетическая или посттравматическая), при которой этиологический фактор обычно выявляют, было бы неправильно с точки зрения медицинской практики. Как показывают наши клинические наблюдения, эти две формы имеют ряд клинических различий и требуют различных методов лечения.

Сводить все формы невралгии тройничного нерва к одной — значит отказаться от дифференцированных методов лечения, так как в этом случае диагноз «невралгия» мало чем будет отличаться от диагноза «лицевая боль».

Возможно, что сам термин «первичная, или идиопатическая» не совсем удачен, так как, будучи причинно обусловленными, все невралгии по существу оказываются вторичными. В связи с этим поиски более удачного определения форм невралгии все время продолжаются. JI. Г. Ерохина предложила для первичной невралгии термин «типичная», но и его нельзя считать удачным, так как и типичная невралгия нередко имеет атипичное течение.

Учитывая данные клинических наблюдений, а также результаты экспериментальных исследований ряда авторов, в частности Г. Н. Крыжановского, которые показали, что при тригеминальной невралгии может страдать как периферический, так и центральный отдел системы тройничного нерва, мы предложили все виды невралгий тройничного нерва разделить на две основные группы: 1) невралгии тройничного нерва преимущественно центрального генеза, т. е. с преобладанием центрального компонента, 2) невралгии тройничного нерва преимущественно периферического генеза, т. е. с преобладанием периферического компонента.

Изучение клинических проявлений различных форм невралгий показало, что они отличаются рядом особенностей.

Невралгии тройничного нерва преимущественно центрального генеза. Эти формы заболевания встречаются чаще у женщин (соотношение 3:2). Начинается болезнь обычно в возрасте между 40 и 60 годами, что позволяет предполагать значение сосудистого, а также эндокринно-обменных факторов в механизмах развития невралгий.

Болезнь проявляется приступами мучительных кратковременных болей, которые локализуются в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Следует обратить особое внимание на то, что болевые пароксизмы при этой форме продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Прекращаются они внезапно, резко обрываясь, и в межприступном периоде болей не бывает.

Приступ болей, как правило, сопровождается вегетативными проявлениями в виде гиперемии лица, слезотечения, повышенного слюноотделения и т. д. Возникают рефлекторные сокращения мимической и жевательной мускулатуры.

Во время приступа больной застывает в страдальческой позе, боится шелохнуться. Иногда больные принимают своеобразные позы, задерживают дыхание или, наоборот, усиленно дышат, сдавливают болезненную область или растирают ее пальцами. В период обострения больные немногословны. На коже лица, слизистых оболочках и даже зубах, в основном вокруг рта и области десен, часто имеются небольшие участки, механическое или температурное раздражение которых провоцирует возникновение болевого пароксизма. Эти участки получили название триггерных, или алгогенных, зон. Это один из характерных признаков невралгии тройничного нерва. Для развития болевого пароксизма достаточно раздражение незначительной силы. Обычно прикосновения к кожному волоску или участку слизистой оболочки, дуновения ветра оказывается достаточно для возникновения приступа.

В остром и подостром периодах больные обычно не позволяют дотрагиваться до триггерных зон и на просьбу указать участок, раздражение которого провоцирует болевой пароксизм, показывают его, не доводя палец до триггерной зоны.

Как правило, боли при невралгии тройничного нерва возникают в зоне II или III ветви или в области обеих этих ветвей. Невралгия I ветви встречается крайне редко, и всегда при установлении этого диагноза следует быть очень осторожным, так как чаще это не невралгия, а другие заболевания, проявляющиеся одинаковыми симптомами (фронтиты, местные воспалительные процессы, тромбозы синусов и т. д.).

При обследовании больных обычно органической симптоматики не выявляют. В момент приступа или же после него удается определить болевые точки у места выхода ветвей тройничного нерва, а также гиперестезию в соответствующих зонах. Во время приступа может повышаться температура на несколько десятых градуса на стороне болевого пароксизма и здесь же снижаться реографический индекс.

Боли при невралгии имеют самый различный характер, чаще они жгучие, стреляющие, рвущие, режущие, колющие, «бьющие током» и т. д.

Иногда болевые приступы следуют друг за другом с коротким интервалом. Так, примерно у половины больных болевые пароксизмы проявляются с промежутками 5—10 мин, у 1/3 число приступов составляет 15—30 в сутки и примерно у 1/4-5—8.

Приблизительно у 1/3 больных боли возникают в области одной ветви, у остальных захватывают и области других ветвей тройничного нерва, а иногда даже и всех трех. В этих случаях боли иррадиируют в какую-либо область головы.

При небольшой длительности заболевания в меж-приступном периоде никаких болевых ощущений в зоне пораженных ветвей нет. При длительном течении заболевания, а особенно у лиц, при лечении которых применяли различные деструктивные методы, и в меж-приступном периоде отмечаются боли неопределенного характера и недостаточно четкой локализации.

У 30—35% больных развитию приступообразных болей предшествуют парестезии в форме покалывания, ползания мурашек, неопределенных тупых, ноющих болей постоянного характера, обычно в зубах (одном или нескольких), реже в челюстях. Продолжительность их различна — от нескольких дней до 1— 1,5 лет.

По нашим наблюдениям, примерно 1/3 больных в связи с этими жалобами проводят различные стоматологические манипуляции, в том числе удаление интактных зубов.

Иногда у больных отмечаются предвестники обострения в виде ощущения «выросших зубов», жара, зуда, гипергидроза, красных пятен на коже лица. В период ремиссии и даже в подостром периоде подобных предвестников нет, следовательно, их появление оказывается одним из признаков рецидива болезненного процесса.

Ремиссии возникают в результате лечения и реже спонтанно. Продолжительность ремиссий колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. Быстро наступает ремиссия после алкоголизации периферических ветвей тройничного нерва, а также любых хирургических вмешательствах на лице, однако с каждой последующей алкоголизацией продолжительность ремиссии сокращается, а терапевтическая эффективность алкоголизации уменьшается. В результате алкоголизации в нерве развиваются деструктивные изменения. Это приводит к тому, что к невралгии присоединяются явления ятрогенного неврита тройничного нерва. В связи с этим меняется и клиническая картина заболевания. Симптомокомплекс заболевания складывается из проявлений невралгии и неврита тройничного нерва.

Одним из дифференциально-диагностических признаков невралгии с преимущественным центральным компонентом патогенеза является наличие триггерных зон. Они встречаются примерно у половины больных и иногда носят мигрирующий характер. При стихании обострения первыми исчезают триггерные зоны, что является одним из показателей эффективности лечения.

Вегетативные симптомы отмечаются у всех больных невралгией тройничного нерва в остром и подостром периодах. Обычно они отсутствуют в периоде ремиссии. Проявляются они гиперемией кожных покровов лица и конъюнктивы глаз, отеком мягких частей лица, ринореей, слезо- и слюнотечением.

В редких случаях могут быть и обратные явления: сухость полости рта, гипергидроз, учащение сердцебиений.

При большой длительности заболевания (обычно более 2 лет) отмечаются трофические нарушения, особенно у больных, многократно подвергавшихся лечению деструктивными методами. Они отмечаются в зонах пораженных ветвей и проявляются сухостью, шелушением кожи лица, ранним поседением и выпадением волос на передней волосистой части головы, атрофией лицевой мускулатуры.

Необходимо помнить, что у большинства больных невралгией тройничного нерва отмечаются различные невротические расстройства — от невротических реакций до астеноневротического синдрома.

Интенсивность болевого пароксизма неодинакова у разных больных и даже у одного и того же больного. Примерно у 1/3 больных боли нерезко выражены.

Следует отметить, что в связи с совершенствованием методов лечения невралгии тройничного нерва в последнее время клинические проявления этой формы заболевания несколько изменились, болевые пароксизмы не достигают высокой степени выраженности.

При невралгии тройничного нерва очень трудно выявить этиологический фактор, приводящий к развитию заболевания. Это, безусловно, не значит, что такого фактора нет. Он существует, однако на современном уровне медицинского исследования не определяется. Поэтому даже при оказании неотложной помощи необходимо решить вопрос, является ли невралгия первичной, преимущественно центрального генеза, или вторичной, преимущественно периферического генеза, и в зависимости от этого назначить лечение.

Кроме односторонних, существуют и двусторонние невралгии тройничного нерва. Двусторонняя невралгия тройничного нерва, так же как и односторонняя, может быть с преимущественным центральным или периферическим компонентом патогенеза.

Двусторонняя невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза. Заболевание встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, возникает в основном в возрасте после 30 лет, наиболее часто — от 40 до 50 лет, причем у мужчин болезнь возникает в более молодом возрасте. Так, средний возраст женщин, по нашим наблюдениям, составил 49 лет, мужчин — 43 года.

Особенности клинических проявлений. Двусторонняя невралгия тройничного нерва — хроническое заболевание, длящееся десятки лет. Максимальная продолжительность заболевания в наших наблюдениях составила 24 года.

Как правило, боли начинаются на одной стороне, а спустя какое-то время появляются и на другой. Лишь в очень редких случаях они возникают сразу на обеих сторонах. Сроки возникновения болей на другой стороне различные — от нескольких месяцев до 24 лет. Таким образом, для двусторонних тригеминальных невралгий характерен значительный временной интервал между началом заболевания и появлением болей на противоположной стороне лица.

Наиболее часто поражается II или III ветвь тройничного нерва как на одной, так и на обеих сторонах. Сочетанное поражение II и III ветвей тройничного нерва, как правило, наблюдается на одной из пораженных сторон.

Результаты наших исследований, а также данные различных авторов, представленные в современной литературе, позволяют считать, что в патогенезе двусторонней невралгии тройничного нерва имеют значение возрастной, аллергический и сосудистый факторы. Провоцирующими моментами являются инфекции, переохлаждение, некачественное зубное протезирование, психическая травма и т. д.

Несмотря на некоторые клинические особенности двусторонних тригеминальных невралгий, следует считать, что их периферические и центральные механизмы патогенеза сходны с таковыми при односторонних тригеминальных невралгиях. Сходны и их клинические проявления.

Пароксизмы боли обычно появляются попеременно на одной из сторон лица. Лишь у отдельных больных отмечается одновременное развитие пароксизма с обеих сторон, но все же с преобладанием на какой-либо из них. Одинаковой частоты и интенсивности с обеих сторон они достигают только у единичных больных.

По нашим наблюдениям, у 85% больных двусторонней невралгией тройничного нерва отмечаются астеноневротические реакции.

Для двусторонней невралгии тройничного нерва характерны ремиссии различной продолжительности. Они могут возникать и спонтанно, но чаще развиваются после проведения курса лечения. Длительность ремиссии колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет (2—3 года). Обычно спонтанные ремиссии проявляются исчезновением боли на одной стороне. Ремиссии с прекращением болевого синдрома на обеих половинах лица достигаются только после курса лечения. Алкоголизация периферических ветвей тройничного нерва также приводит к ремиссии с обеих сторон, но с каждой последующей алкоголизацией продолжительность терапевтического эффекта резко уменьшается в связи с развитием грубых деструктивных изменений в нерве, что значительно затрудняет дальнейшее лечение.



Триггерные зоны, как указывалось выше, являются одним из достоверных признаков невралгии тройничного нерва. Они отмечаются примерно у половины больных двусторонней невралгией тройничного нерва. У некоторых больных может быть по две — три триггерные зоны. Чаще они локализуются в срединных отделах кожных покровов лица (назолабиальная область), реже — в латеральных отделах и в полости рта. У отдельных больных они носят мигрирующий характер. Чаще триггерные зоны выявляются в остром периоде заболевания. При стихании болевого синдрома триггерные зоны исчезают.

Болезненность в точках выхода на лице пораженных ветвей тройничного нерва отмечается у значительной части больных. Зависимости между появлением болевых точек и периодом или длительностью заболевания, как правило, не выявляется.

У части больных отмечаются нарушения чувствительности в зонах пораженных ветвей тройничного нерва в виде гипестезии с участками анестезии и гиперестезии с участками гиперпатии. Обычно они наблюдаются у больных, при лечении которых ранее использовали деструктивные методы. Изредка нарушения чувствительности не определяются даже у больных, перенесших алкоголизацию периферических ветвей тройничного нерва. Нарушения чувствительности могут сохраняться у больных в период ликвидации болевого синдрома в виде гипестезии. Характер этих нарушений может меняться в зависимости от выраженности болевого синдрома, в том числе и у больных после применения деструктивных методов лечения. По-видимому, наблюдаемые изменения возможны из-за неполного поражения структур тройничного нерва и последующей регенерации их. Расстройства чувствительности на лице обычно не зависят от длительности заболевания.

Физиотерапия при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава

Вегетативные нарушения отмечаются почти у всех больных двусторонней невралгией тройничного нерва, как правило, в остром периоде заболевания и практически отсутствуют при стихании болей. Вегетативные реакции, так же, как и при односторонней невралгии, проявляются гиперемией кожных покровов лица и конъюнктивы глаз, отеком мягких тканей лица, ринореей, слезотечением, слюнотечением, реже — сухостью в полости рта, гипергидрозом, учащенным сердцебиением. Примерно у 1/4 больных во время тригеминального пароксизма отмечаются двигательные проявления в виде непроизвольного сокращения лицевой мускулатуры или миоклонических подергиваний.

Неотложная помощь в период обострения невралгии тройничного нерва центрального генеза. Больным как с односторонней, так и двусторонней невралгией при небольшой длительности заболевания назначают в первую очередь противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин, стазепин, тегретол) в индивидуально подобранных дозах. Если больной не получал этот препарат, то карбамазепин назначают внутрь, начиная с 1 таблетки (0,2 г) 1—2 раза в день ежедневно, постепенно увеличивая дозу на 1/2 таблетки или даже целую таблетку и доводя ее до 2 таблеток (0,4 г) 3—4 раза в день. В тех случаях, когда появляются побочные явления (потеря аппетита, тошнота, рвота, головные боли, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации), дозу уменьшают.

Тем больным, которые уже получали препарат, можно сразу назначать карбамазепин по 2—3 таблетки (0,4—0,6 г) 2—3 раза в день. Лечение лучше начинать с той дозы, которая оказывала терапевтический эффект. После исчезновения болей дозу постепенно понижают (до 0,2—0,1 г в день).

Для усиления действия антиконвульсанта назначают антигистаминные препараты — внутримышечно 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) или 1 мл 1% раствора димедрола на ночь.

Лицам пожилого возраста, у которых имеются хроническая недостаточность мозгового кровообращения (даже в стадии компенсации), необходимо назначать спазмолитические и сосудорасширяющие средства (эуфиллин, диафиллин, синтофиллин и др.). Целесообразнее сразу ввести в вену 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (развести в 10—20 мл 40% раствора глюкозы).

Если больной страдает сахарным диабетом, эуфиллин нужно развести в изотоническом растворе хлорида натрия. Внутривенное введение эуфиллина противопоказано при резко пониженном артериальном давлении, пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии. Не следует применять препарат и при острой сердечной недостаточности. Больным, страдающим гипертонической болезнью, дополнительно назначают курсы лечения по общепринятым схемам в зависимости от стадии этого заболевания. Одновременно больным дают седативные препараты и витамины, наиболее эффективными из которых оказываются витамины группы В: цианокобаламин (B12) — по 500—1000 мкг внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций, затем — внутримышечно витамин B1 по 2 мл 5% раствора ежедневно, на курс 15—20 инъекций. В тех случаях, когда боли оказываются очень сильными, витамин B12 назначают ежедневно, при болях средней интенсивности его можно чередовать через день с витамином B1.

Больным со значительной длительностью заболевания и частыми приступами мы рекомендуем начинать лечение с сочетанного применения антиконвульсантов типа карбамазепина (финлепсин и стазепин или же финлепсин и тегретол и т. п.).

Естественно, что доза каждого препарата будет в 2 раза меньше той, которую назначают при использовании только одного препарата, и она должна быть подобрана индивидуально.

Наши наблюдения показали, что имеется индивидуальная чувствительность к карбамазепину, выпускаемому различными фирмами. Так, у одних больных эффективным оказывается стазепин, а у других — финлепсин и т. д.

В тех случаях, когда обострение наступает на фоне лечения карбамазепином, следует также препарат одной фирмы заменить препаратом другой фирмы или же другим антиконвульсантом, дающим терапевтический эффект при невралгии тройничного нерва. Среди предложенных в последние годы препаратов отмечается эффективность этосуксимида (суксилеп, ронтон, асамид). Однако, как показали наши наблюдения, этосуксимид значительно менее эффективен по сравнению с карбамазепином. При применении карбамазепина в сочетании с другими перечисленными выше препаратами терапевтический эффект наступает в первые 12—24 ч или же в первые 3 сут.

Оказание неотложной помощи включает в себя и психотерапевтическую беседу, с помощью которой больного следует убедить в возможном прекращении болевых пароксизмов.

Необходимо также знать, что госпитализация больного, страдающего невралгией тройничного нерва, оказывает психотерапевтическое действие и нередко может прекратить повторение болевых пароксизмов.

Специализированная помощь. В стационаре или в амбулаторных условиях к предложенному курсу лечения в случае его недостаточной эффективности добавляют и другие методы.

В остром периоде заболевания назначают облучение лампой соллюкс, УФО, УВЧ-терапию, электрофорез новокаина, димедрола, платифиллина на пораженную половину лица. Обезболивающее действие оказывают диадинамические токи. Электроды устанавливают на места выхода ветвей тройничного нерва или на болевые точки. Сила тока 1—3 мА, продолжительность воздействия 1—2 мин на поле. Курс лечения состоит из 2—3 циклов по 7 процедур в каждом цикле с интервалом между ними в 5—6 дней.

При резко выраженных болях рекомендуют диадинамо-электрофорез со смесью: кодеин, дикаин, совкаин по 0,1 г, 6 капель раствора адреналина 1 : 1000, 100 г дистиллированной воды. Электроды накладывают на каждую болевую точку на 4—8 мин ежедневно в течение 10—12 дней, после перерыва в 5—6 дней проводят еще два курса. Назначают и синусоидальные модулированные токи: сила тока 2—10 мА, продолжительность процедуры 5—10 мин ежедневно, можно сочетать также с лекарственными веществами.

При обострении невралгии применяют ультразвук или фонофорез анальгина на область пораженных ветвей тройничного нерва в импульсном режиме лабильной методикой (малой головкой аппарата «Ультразвук-Т5»); интенсивность 0,05—0,2 Вт/см2 по 2—3 мин на поле, на курс лечения 10—15 процедур.

Параллельно продолжают лечение карбамазепином (2—3 нед), затем дозировку препарата постепенно снижают до 1/2 или 1 таблетки в сутки. Поддерживающий курс продолжается еще 2—3 нед, но при наличии показаний может быть продлен и до 2—3 мес.

Следует иметь в виду, что в редких случаях у больных могут возникать аллергические реакции на одну из форм карбамазепина, например на тегретол, и не появляться на препарат, выпускаемый другой фирмой (финлепсин, стазепин и т. д.). В этих случаях следует подобрать ту форму препарата, на которую аллергические реакции не возникают. При длительном применении карбамазепина возможно развитие в отдельных случаях лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитоза, гепатита, эксфолиативного дерматита. В этих случаях препарат отменяют.

При снижении эффективности карбамазепина эффект достигается от применения других антиконвульсантов, например этосуксимида. Препараты назначают по схеме, индивидуально подобранной для каждого больного: от 1 до 8 таблеток в сутки в течение 3— 4 нед.

При неэффективности препарата или же в тех случаях, когда карбамазепин противопоказан, прибегают к другим схемам лечения. Карбамазепин не следует назначать женщинам в первые 3 мес беременности, а также одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы — ипрониазидом, фуразолидоном и др.

Можно рекомендовать курс лечения никотиновой кислотой в сочетании с антигистаминными препарата-

ми и витаминотерапией. Никотиновую кислоту назначают внутривенно в виде 1 % раствора, начиная с 1 мл ежедневно в течение 10 дней и доводя дозу до 10 мл, а затем также постепенно ее снижая. Вводить препарат необходимо медленно, после приема пищи, желательно в положении лежа, так как при быстром внутривенном введении никотиновой кислоты может резко понизиться артериальное давление, поэтому указанное лечение не показано при тяжелых формах гипертонической болезни или атеросклероза. Никотиновую кислоту вводят в сочетании с 10 мл 40% раствора глюкозы.

Лицам с повышенной чувствительностью к никотиновой кислоте следует назначать никотинамид в таблетках по 0,025 г 2 раза в сутки или внутривенно по 1    мл 2,5% раствора в день.

Можно дополнительно вводить внутримышечно 2 мл 2,5% раствора дипразина в течение первых 3— 5 дней и витамины группы В. Витамин B12 назначают в чередовании с витамином B1

В период затихания обострения больным может быть рекомендован очень легкий массаж лица, сначала только кожи и мышц, а через 4—5 дней — по ходу ветвей тройничного нерва (15—20 процедур). При необходимости спустя 1,5—2 мес массаж повторяют.

Больным невралгией показан курс экстракта алоэ — по 1 мл внутримышечно ежедневно, на курс 30 инъекций, или стекловидного тела — по 2 мл под кожу ежедневно, на курс 15 инъекций.

Лечение больных двусторонней невралгией тройничного нерва следует проводить в условиях стационара в течение месяца. В дальнейшем больные должны находиться под наблюдением невропатолога. Профилактическое лечение больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания необходимо проводить 1 раз в год, с тяжелой — 2 раза в год. Во всех случаях перед назначением курса лечения необходимо обследование стоматологом.

Встречаются больные невралгией тройничного нерва, у которых все обычно применяемые средства оказываются неэффективными. В этих случаях приходится прибегать к неврэкзерезу, который проводят хирурги и нейрохирурги. Введение в пораженный нерв спирта с новокаином для химической «перерезки» нерва не может считаться целесообразным, так как в результате некроза в месте инъекции развивается вторичное перерождение периферического участка нерва и по существу ятрогенный неврит. Все же в последние годы разработан метод лечения бромспиртновокаиновой блокадой тяжелых форм невралгии тройничного нерва. Имеются и другие методы хирургического лечения.

Наблюдения за больными, которым было проведено хирургическое лечение, показали, что метод не дает стойкого терапевтического эффекта. Алкоголизация ветвей обусловливает ремиссию заболевания в среднем в течение нескольких месяцев (до года). Повторные алкоголизации приводят к развитию рубцовых изменений, и к невралгии присоединяются еще и явления неврита, что очень осложняет дальнейшее лечение. Достаточно высок процент рецидивов и при других методах хирургического лечения.

Следовательно, при поражениях системы тройничного нерва, как одно-, так и двусторонних, наиболее эффективными являются медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения.

Невралгии тройничного нерва преимущественно периферического генеза. Невралгии тройничного нерва могут возникать вследствие воздействия патологического процесса на различные участки периферического отдела тройничного нерва. Это могут быть опухоли, локализующиеся в задней или средней черепной ямке, базальные менингиты, заболевания придаточных пазух носа, зубочелюстной системы, нарушения прикуса и др.

В отличие от невралгии с преимущественно центральным компонентом патогенеза при этих формах невралгии клиническая картина заболевания имеет ряд особенностей.

1.    Обычно боли вначале возникают соответственно локализации первичного патологического процесса (опухоли, очаги воспаления, травмы и т. п.).

2.    Приступам тригеминальной невралгии часто предшествуют длительные и тягостные болевые ощущения в зоне иннервации соответствующей ветви тройничного нерва.



3.    Болевой синдром, приступообразно усиливаясь, длится долго (часы и сутки), ослабевая постепенно.

4.    Болевые проявления могут быть ограничены зоной разветвления отдельных нервов в пределах основных ветвей тройничного нерва, зубных сплетений или их ветвей и т. п.

5.    Новокаиновые и спиртоновокаиновые блокады приводят к очень кратковременному улучшению, давая терапевтический эффект лишь на период действия новокаина, в дальнейшем, как правило, наступает усиление болевого синдрома.

6.    Заметный терапевтический эффект дает прием анальгетиков. Препараты группы карбамазепина обычно либо вызывают очень незначительное уменьшение болей, либо оказываются совершенно неэффективными.

7.    Клиническая картина невралгии может меняться в зависимости от состояния основного патологического процесса.

8.    Устранение причины тригеминального синдрома часто не приводит к ликвидации невралгии. Это обусловлено, как показали экспериментальные исследования Г. Н. Крыжановского, тем, «... что какой бы ни была по своему происхождению тригеминальная невралгия, на поздних стадиях развития она имеет центральный компонент». Это очень важно для медицинской практики, так как врачи (стоматологи, отоларингологи, окулисты и т. д.) не могут понять, почему больной продолжает жаловаться на боли после того, как источник боли, например больной зуб, устранен.

Среди невралгий тройничного нерва с преобладанием периферического компонента патогенеза основными формами являются: одонтогенные невралгии тройничного нерва, дентальная плексалгия, постгерпетическая невралгия, невралгия при поражении полулунного узла, невралгия отдельных нервов основных ветвей тройничного нерва и др.