Вы здесь

Приобретенные дефекты неба

Приобретенные, атипичные дефекты неба в отличие от врожденных, щелиных или типичных дефектов, являются последствием бывшего воспалительного процесса, травмы или хирургического вмешательства. Нами наблюдались и в литературе описаны дефекты неба, особенно твердого, после ошибочных инъекций при удалении зубов нашатырного спирта, бензина, эфира и др., вызывающих асептический некроз слизистой и костной ткани.

Из воспалительных процессов, ведущих к образованию дефектов неба, наиболее частой причиной является сифилис в третичном, гуммозном периоде. Следующей после сифилиса наиболее частой причиной атипических дефектов неба следует считать остеомиелит зубного происхождения. Редко встречаются дефекты неба вследствие некроза всех слоев его после инфекционных заболеваний: тифа, оспы, дифтерии, скарлатины.

В особую группу следует выделить дефекты после хирургических вмешательств. К ним относятся дефекты неба после частичной или полной резекции верхней челюсти по поводу новообразований, а также остаточные дефекты после неудачных операций по поводу врожденных расщелин неба.

Остаточные дефекты неба после уранопластики довольно часты и локализуются главным образом по линии швов, чаще на границе твердого и мягкого неба.

Дефекты твердого неба. При выборе метода хирургического вмешательства учитывают величину, форму и локализацию дефекта.

По величине следует различать:

  • а) малые и средние и
  • б) большие дефекты.

Дефекты первой группы могут быть устранены тканями, взятыми по соседству, второй — тканями, взятыми на стороне (лоскуты на ножке, филатовский стебель). Малые и средние дефекты следует различать и по локализации: дефекты, лежащие по средней линии твердого неба, и дефекты, лежащие в стороне от средней линии. Методы лечения зависят от локализации дефектов, в связи с чем такое деление целесообразно.

Все малые и средние дефекты твердого неба продольно-овальной формы, расположенные по средней линии, могут быть устранены следующим способом: освежение краев дефекта, (расслабляющие боковые разрезы по Лангенбеку, отступя, на 2—3 мм от края десны, отслойка и сдвигание лоскутов к середине и сшивание их. Такие дефекты можно устранить операцией по Зимонту: делают полукруглый разрез до кости позади зубных сосочков, отступя от них на 2—3 мм, и полукруглый разрез до заднего края дефекта. Отслаивают слизисто-периостальный лоскут и накладывают швы по краям дефекта на подслизистую ткань, после чего укладывают лоскут на место и зашивают слизистую твердого неба (рис. 324). Вворачивание внутрь небольших лоскутов у краев при таких дефектах для создания носовой слизистой оболочки желательно, но не обязательно, так как эпителизация сдвинутых лоскутов идет очень быстро со стороны носовой слизистой.

Операция Зимонта при дефекте твердого неба

Для устранения круглых дефектов средней величины, расположенных в центральной части твердого неба по средней линии или несколько в стороне от нее, по краю дефекта, отступя 2—4 мм, производят разрезы слизистой до кости по обеим сторонам его; отпрепаровывают слизисто-периостальные лоскуты, опрокидывают их эпителиальной поверхностью внутрь и сшивают между собой. Затем выкраивают лоскут, основание которого обращено к выходу сосудисто-нервного пучка из небного отверстия, а конец заходит за среднюю линию впереди дефекта завитком в виде пистолетной ручки (рис. 325). Весь лоскут отпрепаровьвают, закругленный конец его сдвигают вниз и покрывают им раневые поверхности опрокинутых лоскутов.

Края дефекта завернуты внутрь, лоскут в виде пистолетной ручки опущен на отвернутые края дефекта

При дефектах, лежащих на границе твердого и мягкого неба и частично заходящих на мягкое небо, операция производится по Лангенбеку-Эрнсту, т. е. боковые разрезы твердого неба должны быть продолжены на крыловидно-челюстную складку с последующим сдвиганием к середине мягкого неба.



Когда дефект твердого неба расположен по средней линии, а ширина небных пластинок недостаточна для сближения краев, можно применить способ, предложенный В. А. Аронсоном, который заключается в следующем. После образования внутреннего (носового) слоя опрокидыванием ротовой слизистой делают разрез по Лангенбеку на всем альвеолярном отростке. Затем по средней линии слизистую твердого неба рассекают по вертикали от зубов до края дефекта. После отпрепаровки двух образовавшихся лоскутов один из них поворачивают на основании и подшивают к нижнему краю дефекта. Второй лоскут сшивают с первым (рис. 326). Остающуюся раневую поверхность покрывают марлей и операционное поле закрывают защитной пластинкой.

Закрытие дефекта по Аронсону

Подобные дефекты твердого неба можно закрыть и свободной Пересадкой кожи. Для этого по краям дефекта выкраивают слизисто-надкостничные лоскуты, повертывают их в сторону полости носа и сшивают между собой. На их обнаженную поверхность укладывают и пришивают свободный кожный лоскут, поверх которого кладут покрытую несколькими слоями марли защитную пластмассовую пластинку, заготовленную заранее, как было описано в разделе «Врожденные расщелины неба» (рис. 327).

Закрытие дефекта свободным кожным лоскутом

Дефекты твердого неба средней и малой величины на границе с альвеолярным отростком закрывают лоскутами на ножке, взятыми по переходной складке. Предварительно у края дефекта отвертываются внутрь до соприкосновения слизисто-периостальные лоскуты, как и в предыдущих случаях.

Дефект в области альвеолярного отростка закрыт лоскутом с переходной складки

Лоскут на переходной складке следует брать параллельно альвеолярному краю достаточной длины, чтобы он свободно смещался на дефект. Основание лоскута должно лежать несколько кзади или кпереди от дефекта (рис. 328). При дефектах альвеолярного отростка может быть использован лоскут на ножке с твердого неба как узкий, так и более широкий (в зависимости от величины дефекта) (рис. 329).

Дефект закрыт лоскутом с твердого неба

При дефектах после односторонней или частичной резекции верхней челюсти одним краем его является твердое небо противоположной стороны, а другим — слизистая оболочка щеки. Закрытие такого дефекта часто облегчается возможностью легко подтянуть слизистую оболочку щеки к твердому небу. Отступя от края дефекта твердого неба на 1—1,5 см, производят продольный разрез до кости и слизисто-периостальный лоскут опрокидывают в сторону дефекта. Затем продольным разрезом параллельно краю дефекта на слизистой оболочке щеки и широкой отпрепаровкой ее выкраивают лоскут слизистой, который накладывают на отвернутый лоскут твердого неба и сшивают с ним. Можно также выкроить лоскут на ножке из оставшейся половины твердого неба и переместить его к отвернутой слизистой щеки.

Дефект твердого неба. Стебель через плечо поднесен к дефекту неба и подшит. Стебель прижил

Для закрытия больших дефектов твердого неба лучше всего использовать филатовский стебель. Стебель должен быть длиной не менее 20 см, шириной 6—7 см. Как правило, он не может быть сразу подшит к дефекту, например с шеи, груди, поэтому его переносят через руку. Когда стебель сформирован и готов к переносу, то можно через руку поднести его прямо к дефекту (рис. 330). Однако неудобное для больного положение руки на длительное время часто заставляет перенести стебель сначала на щеку или подшить к слизистой губы, а потом (через 3 недели) отсечь и подшить его к краям дефекта. Как к щеке, так и к слизистой оболочке губы мы подшиваем стебель по способу, описанному в разделе «Филатовский стебель». При подшивании филатовского стебля надо следить, чтобы рубец его не располагался на его верхней или нижней поверхности, а был обращен вправо или влево. Техника подшивания стебля описана в разделе «Врожденные расщелины неба».