Вы здесь

Рак челюстно-лицевой области у детей

Тяжело сознавать, что в несвоевременной диагностике опухолевого процесса у детей часто есть и вина врачей. Об этом свидетельствует тот факт, что в специализированные онкологические учреждения 70% детей со злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации поступают с далеко зашедшим опухолевым процессом, на той стадии заболевания, когда практически невозможно вылечить ребенка. Всем этим детям при первом обращении к врачу ставят, как правило, ошибочный диагноз и проводят лечение, которое может способствовать распространению опухолевого процесса: физиотерапия, удаление зубов, разрезы мягких тканей. Подозрение о наличии у ребенка опухолевого процесса возникает лишь тогда, когда опухоль уже достигает значительных размеров. По данным А. А. Колесова с соавт. (1973), продолжительность так называемого консультативного периода у детей со злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации составляет в среднем 2,7 мес.

Частые диагностические ошибки объясняются рядом обстоятельств. Во-первых, отсутствием должной онкологической настороженности у врачей, ведущих прием детей. Это связано с повсеместно укоренившимся мнением о чрезвычайно редком возникновении злокачественных опухолей у детей. Действительно, у детей злокачественные опухоли наблюдаются во много раз реже, чем у лиц пожилого возраста, но все же не настолько редко, чтобы забывать об этой опасности. Во-вторых, недостаточным знанием многими врачами ранних клинических проявлений злокачественного опухолевого роста у детей, сложностью трактовки данных рентгенологического обследования. В-третьих, психофизиологическими особенностями детей, особенно младшего возраста, вследствие которых они не в состоянии правильно оценить ощущения, которые они испытывают на ранних стадиях заболевания, и рассказать о них.

У детей злокачественные опухоли челюстно-лицевой области встречаются у 5—16%. В основном это опухоли соединительнотканного происхождения — саркомы.

ПРОФИЛАКТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

Профилактика злокачественных опухолей у детей пока трудно осуществима. Помимо проведения мероприятий по антенатальной охране плода, она сводится в основном к максимально раннему выявлению и устранению предопухолевых и так называемых фоновых процессов, удалению доброкачественных опухолей. Что касается облигатных предопухолевых процессов, то у детей описана лишь одна форма — пигментная ксеродерма.

Перечень так называемых фоновых процессов достаточно велик. По данным П. Д. Годорожа и Н. М. Годорожа (1981), он включает следующие нозологические формы: папилломатоз, фиброматоз, нейрофиброматоз, одонтогенные кисты, кисты слюнных желез и желез слизистой оболочки, фиброзная дисплазия, холестеатома, эозинофильная гранулема. При планировании объема оперативного вмешательства, гарантирующего полное удаление опухоли, следует учитывать то обстоятельство, что вероятность рецидива и озлокачествления у детей выше при таких опухолях, как мезенхимома, хондрома, миксома, десмопластическая фиброма, меланотическая нейроэктодермальная опухоль, амелобластома, миобластома. При этих опухолях оправданной с онкологической точки зрения является резекция челюсти в пределах здоровых тканей.

С целью своевременной и ранней диагностики опухолей целесообразно формирование диспансерной группы детей с повышенным риском возникновения опухолей. В нее должны входить:

  • 1) дети, родившиеся от родителей с отягощенным онкологическим анамнезом;
  • 2) дети, матери которых в период беременности получали лучевое лечение либо химиотерапию цитостатиками или подверглись случайному облучению.

Диспансеризацию таких детей должен осуществлять участковый педиатр. При выявлении новообразования в челюстно-лицевой области он направляет ребенка на консультацию к стоматологу либо сразу в специализированное лечебное учреждение, где проводят лечение таких детей.

КЛИНИКА И СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ У ДЕТЕЙ

Злокачественные опухоли челюстей у детей — это почти исключительно первичные опухоли соединительнотканного происхождения: фибросаркома, миксосаркома, остеогенная саркома, ангиосаркома, ретикулосаркома, злокачественная мезенхимома. Первым клиническим симптомом чаще всего бывает деформация челюсти, которая проявляется асимметрией лица, утолщением альвеолярного отростка с нарушением формы зубного ряда, смещением отдельных зубов (рис. 48, 49). Может наблюдаться подвижность зубов, не связанная с физиологическим рассасыванием корня. При небольших размерах опухоли кожа над ней подвижна, цвет ее не изменен. Метастазы в регионарных лимфатических узлах встречаются очень редко. Чем больше размер опухоли, тем заметнее быстрый темп ее роста: при осмотре через 2 нед часто выявляют увеличение размеров опухоли, распространение ее на новые анатомические образования, увеличение деструкции костной ткани, которое определяют при сопоставлении рентгенограмм.

Ангиосаркома верхней челюсти

Даже при наличии сравнительно большой опухоли дети часто не жалуются на боль. Объясняется это тем, что при первичных злокачественных опухолях соединительнотканного генеза болевой синдром появляется сравнительно поздно. Кроме того, дети, особенно младшего возраста, не могут точно охарактеризовать свои ощущения в тот период, когда боль бывает еще не интенсивной. Взрослые, окружающие ребенка, обычно замечают, что он стал больше капризничать, хуже спать, потерял аппетит, проявляет меньше интереса к играм.

Остеогенная саркома нижней челюсти



Рентгенологическая картина при злокачественных опухолях челюстей весьма разнообразна и во многом зависит от вида опухоли (см. табл. 5). Ввиду порозной структуры челюстей деструкция костной ткани у детей может нарастать особенно быстро. В то же время высокий репаративный потенциал надкостницы обусловливает часто выявляемые на рентгенограмме выраженные признаки периостального костеобразования.

Дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей челюстей у детей сложна, так как на ранних стадиях заболевания первые не имеют строго специфичных симптомов, а для вторых характерен быстрый темп роста. Большие трудности возникают и при дифференциальной диагностике злокачественных опухолей с хроническим остеомиелитом, который у детей часто протекает с избыточным костеобразованием и быстро нарастающей деформацией челюстей. Чтобы избежать трагической ошибки, стоматологи должны в подобных случаях шире пользоваться консультациями сотрудников специализированных учреждений, направлять туда детей при первом подозрении на опухолевую природу заболевания, а также при атипичном течении остеомиелита челюстей. Окончательный диагноз злокачественной опухоли челюстей ставят на основании результатов микроскопического исследования материала, полученного путем пункционной или открытой биопсии.

КЛИНИКА И СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ШЕИ У ДЕТЕЙ

Из злокачественных опухолей, локализующихся в области шеи, у детей чаще всего встречаются поражения лимфатических узлов при гематосаркомах (ретикулосаркома, лимфосаркома), лимфогрануломатозе и лейкозах. В начале заболевания появляется плотный, безболезненный узел шаровидной формы, который сравнительно быстро увеличивается в размерах (за 1—2 нед узел заметно увеличивается в объеме). Кожа над ним подвижна, цвет ее не изменен. По соседству с первым пораженным узлом могут появляться другие. Со временем они увеличиваются и как бы спаиваются между собой, образуя «пакеты» лимфатических узлов (рис. 50, 51).

Поражение шейного лимфатического узла при ретикулосаркоме

При гематосаркомах общее состояние ребенка долго остается удовлетворительным, боли в области пораженных лимфатических узлов шеи могут отсутствовать. В большей мере состояние ребенка страдает при лимфогранулематозе и особенно при лейкозах.

Поражение шейных лимфатических узлов при лимфогранулематозе

Сложность своевременной диагностики рассматриваемых опухолей связана с тем, что у детей часто встречается гиперплазия лимфатических узлов, особенно в шейной и надподъязычной областях. Узлы при этом имеют овоидную форму и эластичную консистенцию. Величина их в наибольшем измерении не превышает 1 —1,5 см. Для лимфаденита характерно быстрое (в течение 1 — 3 сут) увеличение лимфатического узла. Пальпация его вызывает боль. Иногда удается установить локализацию входных ворот инфекции.

Что же должно насторожить врача, навести его на мысль об опухолевой природе заболевания? Во-первых, появление у ребенка даже единичного безболезненного лимфатического узла шаровидной формы, превышающего в диаметре 1 —1,5 см. Во-вторых, появление одного или нескольких увеличенных лимфатических узлов на фоне общего недомогания, слабости, субфебрилитета, бледности слизистых оболочек и кожных покровов, склонности к геморрагическим проявлениям. Заподозрив опухолевую природу поражения лимфатических узлов шеи, стоматолог должен срочно направить ребенка на консультацию к педиатру или в специализированное учреждение, где проводят лечение детей со злокачественными опухолями данной локализации.

Ранняя диагностика злокачественных опухолей челюстно-лицевой области у детей возможна лишь при своевременном обращении к врачу и при постоянной онкологической настороженности врача. Стоматологи, лечащие детей, должны постоянно пропагандировать среди родителей следующие положения.

  • 1.    Опухоли могут встречаться в любом возрасте, в том числе и у детей.
  • 2.    Чем раньше выявлена опухоль, тем в большей мере можно рассчитывать на успешное излечение ребенка.
  • 3.    Первыми проявлениями опухолевого роста в челюстно-лицевой области у детей являются: асимметрия лица, деформация (вздутие, выпячивание) челюсти, нарушение правильного положения зубов, появление на шее, в подчелюстной или околоушной области узлов либо уплотнений, располагающихся под кожей.
  • 4.    При обнаружении хотя бы одного из перечисленных признаков необходимо срочно показать ребенка врачу.

Стоматолог, ведущий прием детей, должен находиться в состоянии постоянной онкологической настороженности, помнить об ответственности за судьбу ребенка. Обнаружив любой из перечисленных выше признаков, он должен провести дифференциальную диагностику, исключить или подтвердить наличие у ребенка опухоли. Если на основании анализа имеющейся клинической картины врач исключает опухоль, он обязан зафиксировать итог своих рассуждений в истории болезни или санационной карте. В тех случаях, когда у врача имеются сомнения, ребенка следует направить на консультацию в специализированное учреждение.