Вы здесь

Рак кожи головы и шеи

Заболеваемость злокачественными опухолями кожи в 1976 г. составила 21,5%ооо. В пересчете на абсолютные цифры это означает, что в течение данного года было зарегистрировано 55 294 больных со злокачественными опухолями указанной локализации. У 90% из них опухоль поражала кожу головы и шеи, т. е. располагалась на открытых участках тела, которые попадают в поле зрения врача при посещении больным стоматологического кабинета. Это обстоятельство, а также то, что часть больных с опухолями лица и шеи лечатся в стоматологических учреждениях, возлагает на стоматологов ответственность за своевременное выявление злокачественных опухолей рассматриваемой локализации, обязывает их участвовать в осуществлении мероприятий по профилактике таких опухолей.

Из злокачественных опухолей кожи чаще встречаются базалиома, плоскоклеточный рак и меланома, гораздо реже — саркомы. Плоскоклеточный, или спино-целлюлярный, рак кожи головы наблюдается в 4 раза реже, чем базалиомы. Заболевают им преимущественно в возрасте 50—70 лет, несколько чаще мужчины. Вероятность возникновения рака кожи у больных в возрасте 70 лет в 15 раз выше, чем у 30-летних.

О своевременно диагностированном раке кожи лица следует говорить лишь в тех случаях, когда выявленная опухоль располагается строго поверхностно и не превышает 2 см в наибольшем измерении, т. е. соответствует значению, Т1 Как же обстоит дело с диагностикой рака кожи? По данным А. И. Илиязова (1969), 65,3% больных раком кожи, у 85,4% из которых опухоль локализовалась в области лица, поступили в онкологическое учреждение в сроки от 6 мес до 10 лет после выявления первых признаков заболевания. Не приходится сомневаться, что на протяжении столь длительного периода большинство больных обращались за медицинской помощью к тем или иным специалистам, однако они не уделили должного внимания патологическому процессу на лице. Объяснить это можно отсутствием должной онкологической настороженности у врачей, недостаточным знанием ими предопухолевых поражений и ранних проявлений злокачественного опухолевого роста, а также концентрацией внимания лишь на патологии, относящейся непосредственно к узкой специальности врача.



Комитет по изучению опухолей головы и шеи (1976) рекомендует следующую классификацию предопухолевых процессов кожи.

Классификация предопухолевых процессов кожи

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

  • 1.    Пигментная ксеродерма.
  • 2.    Болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра.

Б. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные).

  • 1.    Поздние лучевые язвы кожи.
  • 2.    Кожный рог.
  • 3.    Мышьяковистые кератозы.
  • 4.    Актинические кератозы.
  • 5.    Туберкулезная волчанка.
  • 6.    Трофические язвы и другие хронически протекающие язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка, глубокие микозы).

Диспансеризацию больных с подобными поражениями кожи должен осуществлять дерматолог или хирург общего профиля. Использование биомикроскопии и цитологического метода исследования во время регулярных осмотров больных с предопухолевыми заболеваниями и лиц, входящих в группы риска, открывает большие возможности для раннего выявления рака кожи.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА КОЖИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Благодаря многочисленным клинико-экспериментальным и эпидемиологическим исследованиям по изучению канцерогенеза у больных раком кожи в настоящее время разработана достаточно эффективная система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития подобных опухолей.

1. Разъяснение населению в доступной и убедительной форме необходимости ограничивать воздействие на кожу факторов внешней среды, вызывающих развитие рака или способствующих его возникновению. Среди них на первом месте по значимости стоит солнечная радиация в диапазоне 290—330 нм, т. е. ультрафиолетовая часть спектра. Рак кожи возникает на участках тела, подвергающихся действию солнечной радиации, причем заболеваемость выше в тех регионах, где наблюдается высокий среднегодовой уровень солнечной радиации. Кроме того, рак кожи чаще отмечается у лиц, работающих на открытом воздухе, особенно у людей со светлой кожей.

Помимо солнечной радиации, канцерогенными свойствами обладают другие метеорологические факторы, в частности воздействие низкой и высокой температуры. Целый ряд химических веществ, с которыми приходится сталкиваться на производстве (каменноугольная смола, сажа, воск, минеральные масла, мышьяковистые соединения и т. д.), а также возбудители таких хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, как лепра, сифилис, глубокие микозы, могут вызывать развитие рака кожи или способствовать его возникновению. К такому же исходу приводит многократное термическое и механическое повреждение кожи.

2. Своевременное выявление и рациональное лечение со взятием на диспансерный учет лиц, страдающих предопухолевыми заболеваниями кожи.

КЛИНИКА И СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ

Базалиома

Базалиома — относительно медленно увеличивающаяся в размере опухоль кожи, обладающая местно деструктивным ростом. Метастазов не даёт, встречается чаще в возрасте старше 50 лет. По мнению М. Ф. Глазунова и других авторов, базалиома относится к так называемым дизонтогенетическим опухолям и развивается из эмбриональной эктодермы. Таким генезом объясняют локализацию опухоли преимущественно в зоне соединения отростков, окружающих ротовую ямку, из которых в эмбриональном периоде формируется лицо. Развиваются базалиомы на неизмененной коже, причем связать их появление с воздействием каких-либо экзогенных факторов в большинстве случаев не представляется возможным, а следовательно, проведение целенаправленной профилактики пока неосуществимо. Остается одно — своевременно выявлять эти опухоли, а для этого стоматологи должны знать клинические проявления базалиом.

Базалиома подглазничной области и ушной раковины

Клиника. Клинические проявления при базалиомах многообразны, особенно в тот период, когда опухоль достигает большой величины. В начале же заболевания обычно появляется безболезненный, плотноватой консистенции, сероватой или коричневой окраски узел, расположенный в толще кожи или возвышающийся над ее поверхностью. По мере роста в центре узла возникает дефект эпителия и на этом месте образуется корка. После удаления корки остается небольшое углубление кратерообразной формы, в котором скапливается серозно-кровянистое или кровянистое отделяемое (рис. 44). Засыхая, оно образует новую корку. Так повторяется неоднократно. В одних случаях опухоль растет преимущественно экзофитно, в других как бы расползается вширь по типу масляного пятна либо глубоко прорастает в подлежащие ткани. При этом углубление в центре опухоли увеличивается: формируется безболезненная язва с плотными краями, возвышающимися над поверхностью кожи, и плотным основанием. Регионарные лимфатические узлы не увеличены,

Диагностика. Диагностика базалиом основана на учете описанных клинических проявлений, из которых особое значение имеют медленный, но неуклонный рост образовния, имеющего плотные края, и постоянное формирование корки в центре образования. Ценные для диагностики базалиом данные дает цитологическое исследование материала, полученного путем соскоба с раневой поверхности после удаления корки. При невозможности провести цитологическое исследование, а также при сомнительном или отрицательном заключении цитолога в тех случаях, когда клиническая картина все же позволяет подозревать опухолевую природу процесса, необходимо выполнить биопсию и патогистологическое исследование полученного материала. Если опухоль не превышает 1 см в диаметре и не инфильтрирует глубоко лежащие ткани, то ее удаляют целиком (эксцизионная биопсия).

Рак кожи головы и шеи

Характер ранних клинических проявлений рака этой локализации зависит от того, возник ли он на неизмененной коже или ему предшествовал какой-то патологический процесс. В первом случае начальные проявления рака во многом напоминают те, которые наблюдаются при базалиоме. Также появляется безболезненный плотный узел, расположенный в толще кожи или возвышающийся над ней. Кожный рисунок над ним нарушен, цвет мало отличается от цвета окружающих кожных покровов. Что же касается темпов роста, то они гораздо выше, чем при базалиоме. Боль, как правило, отсутствует, однако часто больных беспокоит кожный зуд. Дальнейшая динамика местных проявлений зависит от формы опухолевого роста.



При экзофитной форме роста опухоль возвышается над кожей, поверхность ее бугристая, покрыта роговыми массами. Основание плотное, широкое. В некоторых случаях опухоль представлена папиллярными разрастаниями коричневого или красного цвета, напоминающими цветную капусту. В результате травмы во время бритья, а также при расчесах она может изъязвляться.

При инфильтративной форме роста опухоль представляет собой инфильтрат хрящеподобной плотности, расположенный в толще кожи, который по мере роста утрачивает правильную геометрическую форму за счет появления новых узлов по периферии. Кожа над инфильтратом теряет нормальный рисунок, покрывается чешуйками ороговевших масс, что хорошо видно с помощью лупы. Цвет кожи в одних случаях не отличается от цвета окружающих кожных покровов, в других — имеет желтую, коричневую либо красную окраску.

Рак кожи щеки

Инфильтративно-язвенная форма рака кожи встречается наиболее часто. Первым признаком опухоли является плотный инфильтрат в толще кожи, который под влиянием механической травмы изъязвляется. Края язвы приподняты в виде валика, что придает ей кратерообразный вид (рис. 45). В основании пальпируется малоболезненный, плотный инфильтрат. Язва обычно прикрыта коркой, из-под которой выделяется гной в небольшом количестве. Дно язвы покрыто зернистой тканью красного цвета, напоминающей грануляционную ткань. В связи с тем что по периферии язвы образуются новые опухолевые узлы, которые впоследствии распадаются, она вскоре утрачивает округлую форму (рис. 46). Чаще, чем при других формах, при инфильтративно-язвенной форме рака наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Метастазы пальпируются в виде плотных, подвижных, безболезненных образований шаровидной формы.

Рак кожи носа

Диагноз рака, возникшего на фоне тех или иных предшествующих поражений кожи, ставят, учитывая изменения характера заболевания в виде: ускорения темпов развития патологического процесса (увеличение массы новообразования или размеров язвы); появления плотного инфильтрата в основании экзофитного новообразования или по периферии и в основании язвы; изъязвления экзофитных новообразований и длительно существующих инфильтратов кожи; характерных изменений со стороны регионарных лимфатических узлов (увеличенные, плотные, безболезненные узлы шаровидной формы).

Окончательный диагноз ставят на основании данных цитологического или гистологического исследования. Однако это уже не входит в задачу стоматолога, ведущего амбулаторный прием. Заподозрив рак кожи, он должен, не теряя времени, направить больного на консультацию к онкологу, а если предполагается наличие у больного того или иного предопухолевого заболевания кожи,— к дерматологу. В тех же случаях, когда стоматолог подозревает наличие у больного подкожной одонтогенной гранулемы или поверхностной формы актиномикоза, он вправе произвести цитологическое исследование или биопсию.

Меланома

Меланома — опухоль нейрогенного происхождения, паренхима которой представлена трансформированными миелоцитами. У 25—40% больных мела-номы располагаются в области головы и шеи. Излюбленная локализация — щека, височная область, ушная раковина. Встречаются меланомы преимущественно в возрасте 30—50 лет, почти одинаково часто у мужчин и женщин. Они характеризуются высокой степенью злокачественности — склонностью к раннему метастазированию.    ,



По данным М. М. Нивинской и Л. Р. Пачес (1970), у 76% больных появлению меланомы кожи головы и шеи предшествуют те или иные предопухолевые процессы, в частности, у 50% больных — врожденный невус, у 37,3% — приобретенный. С учетом этого обстоятельства и решают вопросы профилактики и своевременной диагностики меланом.

Меланома кожи лба

Клиника. Меланома — весьма полиморфная опухоль. В одних случаях она представлена пигментировании пятном или узлом, располагающимся в толще кожи (рис. 47), в других — папилломатозным разрастанием на широком основании или с тонкой ножкой. Цвет опухоли варьирует в широком диапазоне — от черного до бледно-серого, голубого. Встречаются так Называемые беспигментные меланомы. Даже если первичная опухоль не превышает 0,5—1 см в диаметре, регионарные лимфатические узлы могут быть поражены метастазами. Иногда через кожу просвечивают темные полосы, отходящие от опухоли подобно лучам. Под влиянием механической травмы кожа, покрывающая опухоль, может изъязвляться.

Диагностика. Своевременная диагностика меланомы зависит от того, насколько рано больной обратился к врачу. Обычно таким врачом оказывается дерматолог, хирург или онколог. Задача стоматолога сводится к осмотру кожных покровов головы и шеи. Обнаружив у больного любое пигментное образование, он должен выяснить, давно ли оно существует, не увеличивается ли и не беспокоит ли его. Основанием заподозрить наличие меланомы служат следующие факты, о которых сообщает больной:

  • 1) изменение интенсивности и цвета окраски образования;
  • 2) увеличение его размеров;
  • 3) изъязвление кожи, покрывающей пигментированное образование;
  • 4) появление стойких воспалительных явлений вокруг него;
  • 5) зуд и легкое покалывание в области образования;
  • 6) увеличение регионарных лимфатических узлов.

Наличие одного или нескольких из перечисленных симптомов служит основанием для того, чтобы срочно направить больного на консультацию к онкологу. Самостоятельно предпринимать какие-либо меры к уточнению диагноза в этих случаях стоматолог не должен.

Профилактика. Профилактика меланом сводится в первую очередь к диспансеризации лиц со следующими предопухолевыми заболеваниями кожи: с высокой частотой озлокачествления: ограниченный предопухолевый меланоз Дюбреля; с меньшей частотой озлокачествления: пигментный невус (пограничный, синий, гигантский) .

Лидам, имеющим невусы, следует разъяснять необходимость предохранять их от чрезмерного воздействия солнечной радиации и механической травмы. Диспансеризацию таких больных осуществляет дерматолог или хирург общего профиля.