Вы здесь

Рентгенодиагностика ранений челюстей

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рентгенодиагностика ранений челюстей играет первостепенную роль. Задачами ее является определить: 1) наличие и место повреждения челюстей, 2) есть ли и где именно металлические осколки, 3) каков характер повреждения костей, 4) положение отломков, 5) состояние кости в месте перелома, 6) имеются ли какие-либо осложнения.

1. Определения наличия и места повреждения костей. При сквозных ранениях уже по положению входного и выходного отверстий бывает нетрудно предположить повреждение тех или других костей. При слепых ранениях это сделать труднее, так как ход пули в теле человека не всегда прямолинейны.



Для поисков осколков снарядов рекомендуется применять просвечивания с тем, чтобы после обнаружения их с помощью снимков уточнить вопрос о состоянии кости. Приходится встречаться с самыми разнообразными случаями. Осколки снарядов могут быть «на излете», т. е. с небольшой пробивной силой, и потому останавливаются в мягких тканях, не достигая кости. На снимке 151 виден металлический осколок в мягких тканях над коронкой непрорезавшегося 8. Кость здесь не повреждена. Возможны случаи, когда металлический осколок останавливается в мягких тканях после того, как он повредил кость.

На снимке 152а ясных повреждений челюсти незаметно, — их прикрывает пуля. После ее удаления на снимке 152б виден дырчатый перелом восходящей ветви. Подобный случай представлен и на снимке 153. Здесь пуля также прикрывает поврежденную часть кости.

Иногда видно только повреждение кости и не виден ранивший снаряд. При слепых ранениях в таких случаях необходимо обязательно путем просвечивания определить положение инородного тела.

2. Положение инородного тела. В случаях, когда на снимке видна тень инородного тела, нельзя забывать, что это только проекция тела, т. е. что оно находится где-то на линии хода лучей. Так, на прямом снимке 155а пуля проицируется на нижние резцы, на профильном снимке 1556 она оказывается на уровне нижних моляров. Таким образом, ее истинное положение будет на пересечении этих линий, в мягких тканях дна рта. Однако такое определение недостаточно. Хирургу мало указать, на пересечении каких линий расположено инородное тело: ему надо знать, расположен ли металлический осколок кнутри или кнаружи от восходящей ветви, не находится ли он в какой-либо мышце, языке или полости, какое отношение имеет к гортани, трахее, пищеводу и т. д. Ответить на все эти вопросы только на основании изучения снимков обычно не представляется возможным. Рентгеноскопия дает значительно больше и играет здесь ведущую роль. Вращая больного под экраном, можно, благодаря многоосевому просвечиванию, установить положение металла очень точно. Помогают при этом движения языка, открывание и закрывание рта, глотательные движения, проглатывание контрастной массы и пр. Если металлическое тело находится в языке, в жевательной мышце или же прилежит к гортани или пищеводу, то вышеуказанные движения откроют его местоположение. Многоосевое просвечивание поможет найти инородное тело, если оно находится в какой-либо из полостей лицевых костей или расположено внутри одной из костей. При таких исследованиях удавалось установить не только наличие металлических осколков, ной отверстий, например, в пищеводе: в одних случаях он сообщался с гортанью, в других — из него-был выход кзади, к позвоночнику.

Кроме определения места залегания металла, рентгеноскопия может указать и лучшие пути подхода к нему при операции. При поворачивании головы больного можно найти такое положение, когда металлическое тело окажется наиболее близко расположенным к поверхности. Этот участок обычно и служит местом разреза.

Иногда инородное тело удается смещать пальцами в мягких тканях. Очевидно, отметка в таком месте поможет хирургу извлечь металл с помощью минимального разреза.

Таким образом, для определения локализации инородных тел, если нет специальных приборов, на первом месте должна стоять рентгеноскопия, а затем снимки.

Только очень мелкие металлические осколки остаются незамеченными при просвечиваниях, и их положение приходится устанавливать снимками в том случае, если клинические симптомы (незаживающие свищи, нарушение функции и т. д.) дают достаточно серьезные показания к удалению этих осколков.

Важность просвечиваний заключается также в том, что при них можно, кроме исследований челюстей, осмотреть и другие органы, главным образом расположенные в грудной клетке, так как нередко возникающие аспирационные пневмонии требуют ранней диагностики для возможно быстрого применения соответствующей терапии.

Приступать к просвечиванию следует только после достаточной адаптации. Вести просвечивание необходимо при жестком излучении, чтобы не пропустить даже мелкого инородного тела. Анамнез, конечно, облегчает обнаружение такого тела, однако к нему надо относиться критически. В пылу боя раненый мог заметить не все ранения. Нередко при просвечивании металлические осколки находят в местах, где ранений и не подозревали. Так, при ранениях в лицо осколки могут оказаться в грудной клетке и даже в конечностях. Необходимо помнить, что при одном входном отверстии в теле человека могут быть два инородные тела. При двух отверстиях в теле раненого может совсем не быть осколков, так как ранение было касательным или же сквозным. Две раны могут получиться и при двойном слепом ранении.

Если инородное тело обнаружено, то следует убедиться, что оно находится в теле человека, а не в повязке или шине. Нередко вводят в заблуждение мази, например, мазь Вишневского, которые дают тени на экране и на снимках.

Наконец, надо помнить, что некоторые инородные тела могут не давать тени, например, обрывки одежды, кусочки дерева, кирпича и т. п.

3. Характер повреждения челюстей. Повреждения челюстей могут быть в виде трещин или в виде переломов. Огнестрельные повреждения часто вызывают трещины и переломы одновременно. На снимке 156 приведен случай трещины челюсти после ранения осколком мины. На снимке 157 трещина проходит поперек альвеолярного отростка, зуб 6 сломан в области шейки. На снимке 160 трещина значительно шире, чем в первых двух случаях. Трещины представляют наиболее легкий вид ранения кости. В дальнейшем, если не наступает осложнений, излечение при них бывает гладкое. Добавочные снимки не требуются.

Огнестрельные переломы челюстей делятся на полные и неполные, продольные и поперечные. Все они, как правило, бывают оскольчатыми. Примером продольного перелома может быть снимок 154, где линия его идет вдоль ветви. Поперечный перелом представлен на снимке 161; здесь линия его проходит между резцами. Видно значительное смещение отломков челюсти.

Неполные переломы подразделяются на касательные, краевые и дырчатые.

Касательные переломы получаются, когда пуля или осколок повреждает только поверхностные слои челюсти. Это представлено на снимках 162 и 163. В обоих случаях пули раздробили альвеолярные отростки и выбили зубы; образовалось много костных осколкоз, или фрагментов, которые необходимо строго отличать от секвестров, образующихся позднее.

Для диференциальной диагностики между фрагментами и секвестрами прибегают к серийным снимкам, по которым легко заметить изменения каждого осколка с течением времени. Ниже будет показано, что характер изменений фрагмента и секвестра различен и строго отличен для каждого из них.

При краевых переломах разрушения бывают не поверхностные, а сравнительно глубоко идущие в тело челюсти, но непрерывность ее при этом не нарушается. На снимке 164 видны разрушения края челюсти на уровне 4 5 и металлические осколки. Снимок 165 демонстрирует разрушение альвеолярного края в области резцов. Здесь же виден крупный металлический осколок. Зубы выбиты. На снимке 166 весь альвеолярный край вместе с зубами отломлен. Пуля прошла на границе между телом и альвеолярным отростком. В линии перелома находится металлический осколок.

Дырчатые переломы образуются в случаях, когда пуля имеет большую пробивную силу и проходит челюсть, оставляя отверстие, от которого по радиусам отходят более или менее широкие трещины. Такие случаи представлены на снимках 167 и 168. На первом из них видна пробитая восходящая ветвь, мелкие костные и металлические осколки и широкие звездообразно расходящиеся трещины. На втором дан случай дырчатого перелома на границе между телом и восходящей ветвью. Здесь также видны осколки и трещины. Больших смещений при этих типах переломов обычно не бывает.

4. Положение отломков челюсти. После перелома отломки нижней челюсти, как правило, смещаются под действием групп мышц, прикрепленных к ним. Так, например, при переломах тела нижней челюсти больший отломок смещается в сторону перелома под влиянием мышц, прикрепляющихся к подбородку (опускающих нижнюю челюсть). Меньший отломок тела нижней челюсти смещается кверху под действием группы мышц, поднимающих челюсть. Отломки верхней челюсти смещаются обычно немного и под влиянием травмы и в силу тяжести. На снимках линии этих переломов не всегда хорошо видны.



5. Состояние кости в месте перелома, а) рентгеновские картины заживления огнестрельных повреждений челюсти. В результате огнестрельного повреждения челюсти, как правило, получаются оскольчатые переломы. Осколки могут быть крупными или мелкими, смещение их большим или малым.

Осколки, оставшиеся живыми, служат в дальнейшем ценным материалом для восстановления челюсти. Костные отломки, не сохранившие достаточной связи со здоровыми тканями, некротизируются и отходят в виде секвестров. Каждый секвестр представляет удобное место для размножения микроорганизмов и способствует развитию в соседних живых тканях воспалительных процессов. Поэтому необходимо строго различать фрагменты и секвестры. Для получения навыка в этом следует проследить серии снимков челюстей после их ранения до образования костной мозоли.

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

В первые дни после перелома границы фрагментов челюсти ясные и довольно резко очерчены, так как никаких определяемых рентгенографией восстановительных или, наоборот, процессов рассасывания еще не могло произойти, и костные осколки будут такими, какими они образовались при травме. Сами фрагменты имеют нормальную структуру в виде ясно выраженной петлистости, характерной для данного участка челюсти. Плотность всех фрагментов также не изменена сравнительно с нормой, так как обычный в дальнейшем остеопороз еще не развился.

Снимки 168—171 сделаны через 4—б дней после ранения. На одном из них виден оскольчатый перелом верхней челюсти. На фоне широких трещин ясно выделяются границы фрагментов. То же можно наблюдать и на остальных. Характерна здесь одинаковая интенсивность теней фрагментов, отсутствие остеопороза, четкость структуры кости, ясные границы.

В дальнейшем часть осколков некротизируется, так как: связь их с мягкими тканями, а отсюда и питание или недостаточны, или же полностью нарушены. Омертвевшие костные отломки, или секвестры, узнают на снимке по следующим признакам: большая сравнительно с окружающими отломками плотность их теней, отсутствие признаков образования новой кости по периферии, наличие вала из мягкой (грануляционной) ткани, отделяющей секвестры от живой кости.

Большая плотность тени секвестров зависит от того, что в них прекратились процессы жизнедеятельности—как новообразования, так и рассасывания кости. Секвестр сохраняет ту плотность, в какой его застал некроз. Рассасывание его происходит только в периферических отделах. Наоборот, окружающая живая кость подвергается значительному рассасыванию. На фоне остеопороза живых фрагментов секвестры, оставшиеся при обычной для кости плотности, отличаются большей густотой или интенсивностью теней.

У живых фрагментов развитие по периферии молодой костной ткани идет весьма интенсивно. Эти костные новообразования можно видеть на каждом снимке. Они представляют вначале едва заметные костные отростки, благодаря которым прежние ровные края фрагментов покрываются густыми нежными выростами. Нежность молодых костных балочек и их густота являются диференциальными признаками, помогающими отличить фрагмент от секвестров в стадии рассасывания. Секвестр, подвергающийся рассасыванию, похож на кусочек сахара в воде. Его периферия бухтообразно изъедена. Края состоят из нагроможденных плотных балок. Все это резко отличается от новообразованной костной ткани на краях фрагментов, заполняющей промежутки между ними.

Образование валов из мягкой (грануляционной) ткани определяется на снимке по наличию более или менее широких светлых промежутков между секвестрами. Здесь следует еще раз напомнить о том, что мягкие ткани не дают теней. Следовательно, светлые промежутки между секвестрами представляют мягкие ткани и еще более подчеркивают плотность секвестров. Светлые участки, выполненные грануляционной тканью, говорят и о степени выделения секвестра из живой кости.

Что касается состояния главных отломков челюсти —дистального и проксимального, то, как правило, больших изменений здесь не бывает. Иногда можно отметить только едва заметный остеопороз. Объясняется это тем, что проникшая при ранении инфекция встречает сопротивление со стороны вполне здоровой части челюсти, и потому воспалительный процесс принимает ограниченный характер.

Примером всего вышеизложенного может служить серия снимков одного бойца. На первом из них, сделанном через 7 дней после ранения, виден оскольчатый поперечный перелом нижней челюсти с наличием большого числа фрагментов и металлического осколка. Интенсивность теней фрагментов везде одинакова. Они тесно прилежат один к другому. На втором снимке, который сделан через 25 дней после ранения, части фрагментов уже нет, — они отошли в виде секвестров. По указаным выше признакам легко определить, что секвестры продолжают образовываться, нижний же фрагмент остается живым. Третий снимок сделан через 49 дней после ранения: вокруг нижнего фрагмента уже отмечается костная мозоль в виде сопровождающей его легкой тени; в области дефекта челюсти можно заметить только мелкие секвестры. Через 72 дня после ранения (четвертый снимок) дефект челюсти частично заполнился вновь образованной тканью. Вдоль нижнего края челюсти расположена плотная костная мозоль. Через 98 дней после ранения костная мозоль выражена еще сильнее (пятый снимок). Не следует думать, что мозоль образовалась только параллельно нижнему краю челюсти, —она развилась везде в той или другой степени, но ниже края челюсти она видна лучше, так как проицируется в мягких тканях.

Схематически развитие процессов в описанном случае можно представить таким образом. Вследствие огнестрельного ранения произошел оскольчатый перелом челюсти. Часть фрагментов некротизировалась. Возникший воспалительный процесс не распространился на неповрежденную кость и принял ограниченный характер. Оставшиеся живыми костные отломки послужили материалом для восстановления целости кости.

На серии снимков другого бойца весьма интересно проследить судьбу крупного фрагмента, находящегося между главными отломками челюсти. Через 19 дней после ранения (первый снимок) он имеет обычную структуру, и нельзя сказать, будет ли он в дальнейшем секвестром. Через 41 день после ранения (второй снимок) фрагмент стал по розным;-здесь уже можно заметить признаки жизни в виде молодых костных разрастаний на краях. На третьем снимке, сделанном через 69 дней после ранения, дефект челюсти выполнен молодой костной тканью, соединяющей основные отломки и описываемый фрагмент.

б) Неблагоприятное течение процесса. На снимках 175 а, б представлено менее благоприятное течение процесса. На первом снимке, сделанном через 12 дней после ранения, в месте перелома виден крупный металлический осколок и большое количество костных фрагментов. Через 48 дней после ранения, несмотря на то что металлический осколок удален, все же видно значительное количество секвестров. Часть секвестров отошла. Важно обратить внимание на края пораженного участка челюсти. Они неровны, изъедены, бухтообразны. Все это указывает на активно протекающий процесс деструкции.

Интересен снимок 176, сделанный через 33 дня после ранения. Нетрудно отметить большое количество секвестров и неровность, изъеденность границ крупных отломков в области дефекта восходящей ветви. Наоборот, контуры трещин тела челюсти ровны. Описанная картина дает основания признать остеомиэлит восходящей ветви активным. В образовавшихся трещинах тела челюсти развивается мозоль.

Шесть снимков иллюстрируют течение костного процесса в различных стадиях при ранении челюстей.



Первый из них дает картину оскольчатого перелома челюсти через тридцать дней после ранения. Видны в большом количестве осколки. Секвестры пока не определяются. На снимке 110 виден отделившийся секвестр и ясные границы фрагментов. После удаления секвестра быстро наступила консолидация. Снимок 179 дает картину консолидации ряда фрагментов через 2 месяца после ранения. В случае, представленном на снимке 180. трещина в области  заполняется развивающейся костной мозолью уже через пять недель после ранения.

На первом из них через месяц после дырчатого перелома восходящей ветви можно видеть бурно протекающий остеомиэлит с большим количеством очагов распада и секвестров. Края здоровой кости неровны, изъедены. Все же отсутствие резкого остео-пороза в здоровой части челюсти дает надежду, что процесс остановится.

На снимке 182, сделанном через 70 дней после ранения, представлен случай вялотекущего остеомиэлита. Отделение секвестров здесь еще продолжается. Однако в области резцов можно отметить начало развития костной мозоли. В подобных случаях обычно образуются частичные дефекты челюсти.

На пяти снимках видны значительные дефекты челюстей. В этих случаях наиболее важно изучение краев отломков; по их состоянию можно судить о том, закончен процесс деструкции или он еще продолжается.

На снимке 183 край отломка не везде ровный. В нижних отделах он изъеден и здесь происходит отделение секвестров. Выше край становится несколько ровнее, секвестров нет. 6 лежит в челюсти только своим дистальным корнем. Проксимальный корень 6 частично разрушен и находится в мягких тканях. Все это говорит о продолжающемся процессе разрушения, об активно текущем остеомиэлите.

Примерно такая же картина на снимках 184 и 185. Края здесь неровны, отделяются секвестры.

Снимки 186 и 187 иллюстрируют завершение процесса. В обоих случаях края отломков ровны. Разница только в том, что на первом снимке в мягких тканях еще содержатся мелкие секвестры и остаток корня5, а на другом снимке в мягких тканях нет никаких костных образований, но много мелких металлических осколков.