Вы здесь

"Резиномы" и "марлемы"

О так называемых «резиномах» и «марлёмах»

В практике каждого хирурга-стоматолога бывают случаи, когда у больного после вскрытия околочелюстной флегмоны или абсцесса рана упорно и долго не заживает, превращаясь в стойкий свищевой ход со сравнительно скудным отделяемым. Бесконечно большое количество промываний такого свища антисептическими растворами, ряд общеукрепляющих воздействий не приводит к закрытию свища. Производимые обследования, включая фистулографию, не выявляют какого-либо инфицированного инородного тела (секвестра кости, осколка металла, дерева и т п.), способного поддерживать существование свища. В конце концов хирург прибегает к ревизии свища: расширяет его, кюретирует, иссекает, ушивает рану (наглухо или редкими швами). Если свищ поддерживался инфицированными грануляциями, наступает заживление раны, и больной выздоравливает.

К сожалению, нередко бывают случаи, когда даже такие многократные ревизии свища к успеху не приводят. Больной обращается к другому врачу, в другую клинику и очередная ревизия (иногда 3—4—18-я по счету) выявляет, что столь длительное воспаление поддерживалось случайно оставленными в ране во время операции предметами: шариком или тампоном из марли, оторвавшимся концом дренажного резинового выпускника и т. п. Последний, как известно, изготавливается из латекса — коллоидной системы, дисперсная фаза которой состоит из частиц (глобул) сферической формы. В раневом секрете конце вая часть полоски из латексной резины способна размягчаться и отделяться, оставаясь в глубине раны и образуя своеобразный химически активный и инфицированный секвестр, месяцами и годами поддерживающий вокруг себя хроническое пролиферативное воспаление, которое врач в конце концов начинает считать за инфицированную опухоль. Такие воспалительные «опухоли» А. И. Евдокимов в шутку называл «марлёмами» и «резиномами».

В качестве примера приведем несколько наших наблюдений в стоматологической клинике Киевского медицинского института.

Больной (врач-стоматолог), 30 лет, страдал хроническим одонтогенным гайморитом слева, по поводу чего подвергся типичной операции — гайморотомии с выведением марлевого дренажа через нижний носовой ход Заживление раны по переходной складке прошло первичным натяжением, однако больной в течение многих месяцев отмечал гнойные выделения из левого носового хода. Многократно проводившиеся промывания оперированной полости антисептическими растворами не привели к излечению. На неоднократных рентгенограммах неизменно отмечалась завуалированность левой гайморовой пазухи. Предприняв через 12 мес после гайморотомии контрольную ревизию этой пазухи, мы обнаружили в ней инородное тело, которым оказался оставленный хирургами марлевый шарик, полуистлевший и пропитанный зловонным гноем.

Больная А., 68 лет, поступила 16.08.75. Из анамнеза выяснено, что в 1940 г. больная оперирована по поводу флегмоны шеи как осложнения затрудненного прорезывания |8 зуба, а в 1941 г.— по поводу аденофлегмоны левой подчелюстной области. В январе 1974 г.— экзартикуляции левой половины нижней челюсти по поводу адамантиномы. В апреле 1974 г. появился свищ в области рубца, по поводу чего больная находилась в стационаре, где проведен курс медикаментозного лечения. Находилась в стационаре по поводу абсцесса левой подчелюстной области, который был вскрыт 24.12.74. Выписана на амбулаторное лечение.

В мае 1975 г. находилась в стационаре по поводу абсцесса левой щеки, который был вскрыт 12.05.75.

В августе 1975 г. находилась в клинике по поводу флегмоны правой околоушно-жевательной области, правой щеки, вскрытой 17.08.75. 18.08.75 во время перевязки при промывании раны был извлечен резиновый дренаж из глубины верхнего отдела раны левой околоушно-жевательной области 27.08.75 выписана из стационара. До настоящего времени рецидивов воспаления нет.

Сейчас ретроспективно трудно установить, после какой именно операции произошло «втягивание» или «всасывание» дренажной резины вглубь раны и фиксация этой резины грануляциями стенок раны. Однако совершенно ясно, что такое «втягивание» произошло из-за слишком короткого наружного конца дренажа.



Больная Ш., 60 лет. Консультирована по поводу незаживающего свища в левой подчелюстной области, где 4 нед назад был вскрыт абсцедировавшийся лимфаденит. После операции врач дренировал рану резиновой полоской, которую не обнаружил во время последовавшей через 2 дня проверки; при последующих проверках и промываниях раны дренажную полоску он всякий раз менял. Учитывая длительность воспаления и нарастающее увеличение плотности тканей вокруг свища, врач заподозрил перерождение воспалительного очага в злокачественную опухоль Во время нашей консультации, пальпируя ткани вокруг свища, мы из него «выдавили» резко обесцвеченную резиновую полоску, которую врач вырезал из желтой резиновой перчатки и ввел в рану. И в этом случае врачу не удалось выявить дренажную резиновую полоску на рентгенограммах. Она каждый раз оказывалась «рентгеннемым» инородным телом.

Острый серозный лимфаденит

Приведем еще один весьма поучительный пример из нашей практики.

Больная 3., 44 лет, поступила в клинику 10.12.79. 3.12.79 заболел 5| зуб, появилась припухлость по переходной складке в области верхних 5 4 зубов. 6.12.79 верхний 5 зуб в поликлинике удален, абсцесс по переходной складке вскрыт. Введен дренаж из резиновой полоски. Облегчение не наступило. 8.12.79 в амбулаторных условиях расширен разрез по переходной складке, введен резиновый дренаж-полоска. 9.12.79 машиной скорой помощи была доставлена на пункт неотложной помощи стоматологических больных, где вновь произведена ревизия воспалительного очага с расширением раны, введен резиновый дренаж. Состояние больной не улучшилось, и она 10.12.79 госпитализирована в нашу клинику. Диагноз при поступлении: одонтогенная флегмона правой подвисочной и височной областей, острый одонтогенный правосторонний гайморит. В тот же день во время ревизии раны через разрез в области переходной складки и из правой ноздри выделился сукровичный экссудат и промывные воды, что свидетельствовало о наличии сообщения раны е гайморовой полостью. В рану введено два резиновых дренажа. Повязка. Гной направлен на бактериологическое исследование. 11.12.79 состояние больной прежнее. Произведено промывание раны и смена дренажей. 12.12.79 состояние больной улучшилось. Рана промыта раствором трипсина. 13.12.79 состояние продолжает улучшаться. Отделяется гной по дренажам 14.12.79 произведена смена двух дренажей, рана промыта. 15, 16.12.79 состояние удовлетворительное. О дренажах в дневнике ничего не сказано, хотя проверка и промывание раны производились. 17.12.79 состояние больной ухудшилось. Увеличился инфильтрат в правой височной области. Диагноз: флегмона правой височной области. Под наркозом произведен разрез параллельно скуловой дуге. При ревизии височной области гной не получен. Наложена система для постоянного диализа раны. О дренировании раны в полости рта врач в дневнике не упоминает. 18.12.79 состояние больной улучшилось. 22.12.79 состояние удовлетворительное. Рана во рту промыта, произведена смена дренажа. 24.12.79 о дренаже в ране по переходной складке не указано. 26—28.12.79 промывание раны и смена дренажа ежедневно. 29.12.79 в связи с увеличением инфильтрата в правой подглазничной области произведена ревизия воспалительного очага. Введен дренаж. О наличии в ране бывшего дренажа упоминаний нет! 30.12.79 произведено промывание раны и смена дренажа. 2 и 4 января 1980 г. производилось то же, а 5.01.80 дренаж извлечен и назначено радиоизотопное исследование на предмет исключения злокачественной опухоли. 7.01.80 рана по переходной складке не заживает, гноевыделение из нее продолжается. В течение последующих дней января производились промывание и дренирование гайморовой полости. 5.01.80 в связи со стойкими явлениями хронического правостороннего гайморита решено произвести диагностическую гайморотомию. 8.01.80 операция: гайморотомия, во время которой в гайморовой полости обнаружен залежавшийся старый резиновый дренаж. Послеоперационный период без особенностей. 22.02.80 — на 74-й день пребывания в больнице — выписана на амбулаторное лечение.

Анализируя этот случай, следует отметить следующие два обстоятельства. Во-первых, производившаяся 4-кратная рентгенография гайморовых пазух ни разу не выявляла, как и следовало ожидать, тени резинового дренажа. Во-вторых, наличие упорно не поддающегося лечению хронического гайморита навело врачей на мысль о наличии злокачественной опухоли, а впоследствии развивавшаяся флегмона подвисочной и височной ямок не имела бы места в случае применения рентгеновыявляемых (рентгенконтрастных) дренажей.

По этим соображениям нами предложено метить резиновые дренажи импрегнацией рентгеноконтрастного вещества либо металлическими скобками-швами (рис. 33, а, б), которые на рентгенограммах достаточно хорошо видны даже при условии наслоения дренажной резины на костную ткань (рис. 34).

рис. 33 Резиновый дренаж, помеченный металлическими скобками  рис. 34 На фоне рентгенограммы тела нижней  челюсти достаточно четко виден резиновый дренаж

Учитывая довольно нередкие случаи «исчезновения» резиновых дренажей-полосок в глубине гнойных ран и отсутствие в продаже рентгеновыявляемых дренажей, необходимо нарезать более длинные полоски перчаточной резины, а концы их либо фиксировать к краю раны одним швом, либо продевать английской булавкой.

Таковы, в основном, данные о лечении и уходе за послеоперационной раной. Из них видно, что операционная рана требует не только лечения, но и ухода за ней. Чем лучше ухаживают за раной, тем лучше условия создаются для ее заживления. Ясно, что при этом максимум внимания нужно уделять и общему состоянию организма, повышению его защитных сил. Одновременно необходимо создать больному условия, исключающие все виды раздражений как физического, так и психического характера. Ему нужен душевный покой, поддерживаемый теплым, внимательным отношением всего медицинского персонала. Хорошо известно, какое огромное значение имеет для больного внимание к нему, сердечность, доброе слово, а иногда даже и добрая шутка. Безусловно, участие врача — это мощное лекарство. Оно глубоко проникает в сердце больного. Безраздельно отдавая себя больному, врач приобретает в борьбе с болезнью могучего союзника — самого больного. Соблюдение врачом всех правил деонтологии благотворно влияет на настроение больного и способствует быстрейшему заживлению его раны, выздоровлению. Это ведь тоже громадная сила в борьбе с болезнью. Гете писал: «Перед великим умом я склоняю голову, перед великим сердцем — колени». Медицинская практика немыслима без проявления настоящего гуманизма и сердечности.