Вы здесь

Роль снимка в хирургической стоматологии

РОЛЬ СНИМКА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Возможность с помощью рентгеновского снимка получать представление о внутреннем строении челюсти особенно ценна и часто используется в зубоврачебной хирургии. До открытия рентгеновых лучей хирург принужден был производить свои операции, только предполагая наличие тех или других изменений в кости на основании клинических наблюдений. В наше же время, когда получение рентгеновских снимков сделалось простым и доступным, врач обязан стремиться по возможности в каждом случае пользоваться ими, так как сведения, даваемые рентгенограммами, могут сокращать время обследования и упрощать задачу, но самое главное—часто избавляют врача от печальных ошибок и промахов. Если взять для примера хотя бы такую обычную операцию, как экстракция, то можно перечислить большое количество осложнений как во время, так и после этого вмешательства, которые могут быть избегнуты, если врач предварительно познакомится с помощью снимка у данного больного с топографическими особенностями расположения зуба. Даже у опытного врача далеко не редко зуб не экстрагируется целиком, и его приходится удалять частями. Иногда тот или другой оставшийся не извлеченным корень зуба не удается обнаружить; врач должен тогда прибегать к снимку. Часто корни зуба остаются в челюсти подолгу, покрываются десной и много времени спустя после незаконченной экстракции вызывают вспышку воспалительного процесса и образование незакрывающихся свищевых ходов. В таких случаях по рентгенограмме можно установить место расположения корня и удалить его. Конечно, своевременно сделанный снимок способствовал бы устранению возможности оставления корня.

Нахождение остатков корней с помощью снимка обычно не представляет больших трудностей, если они достаточно крупные и не декальцинированы. На снимках 50, 51 и 52 ясно видны остатки корней. Несколько труднее определение остатков корней нижних зубов мудрости: здесь кость плотнее, чем в других участках челюсти, поэтому тень мелких корней плохо заметна. На снимке 53 при внимательном осмотре можно заметить два маленьких корешка, сросшихся верхушками. На снимке 54 на дне луночки удаленного второго премоляра виден маленький отломок зуба. Для уточнения в луночку был введен зонд. Определение наличия остатков корней в челюсти во избежание возможных ошибок следует делать только по хорошим снимкам.

Но иногда даже на хорошем снимке не удается обнаружить ясные очертания оставленного участка корня. Если рентгенолог обратил на это внимание и исключил возможные ошибки, например, дефект самой пластинки, неплотное прилегание в этом месте пленки к слизистой рта и т. д., то чаще всего такая нечеткость изображения объясняется изогнутостью корня. Если представить себе сильно изогнутый корень и лучи, направленные так, что на своем пути они встретят сначала одну часть корня, а затем другую, то будет ясно, что на пластинку падают лучи, прошедшие через корень два раза, поэтому его изображение и не получается достаточно четким.

Неясность очертаний может наблюдаться и в других случаях, в которых экстракция также представляет большие трудности, например, при ненормально тонких корнях и слишком толстой челюсти, которая своей тенью прикроет и затушует изображение корня. Может, наконец, встретиться случай срастания корня и челюсти. Однако необходимо помнить, что делать такое заключение на основании неясности очертаний корневой верхушки нужно с большой осторожностью и лишь при наличии вполне ясной структуры остальных участков, так как только в таком, случае неясность изображения корня может иметь диагностическое значение.

При экстракциях хирургу иногда приходится обратить внимание на слишком большое сопротивление зуба, который даже не удается вывихнуть. Снимок в таких случаях говорит о различных ненормальностях корней или прилегающих к ним тканей. Корень может быть утолщен и иметь волнообразную форму или быть изогнутым.

Снимок 24 иллюстрирует сказанное об утолщенных корнях. Две верхние трети корня явно расширены по сравнению с нижней третью. Наслоения на этих двух третях несколько более проницаемы для лучей, чем ткань самого корня, что характерно для гиперцементоза.

Изогнутые корни у некоторых зубов встречаются довольно часто. Изгибы корней могут быть в одном, двух и больше местах. На снимке 22 корень зуба изогнут в одном месте, на границе средней и верхней трети. На снимке 23 зуб изогнут в виде штопора в трех местах, в двух местах.

У многокорневых зубов корни иногда очень сильно расходятся в стороны. Один из них, например, лежит в восходящей ветви, а другой в горизонтальной части нижней челюсти. Во время экстракции в таких случаях происходит перелом зуба, а иногда и альвеолярного отростка. После удаления зуба остаются отломки ячейки, в дальнейшем омертвевающие и вызывающие впоследствии воспалительные явления с образованием гнойников и свищевых ходов.

Следует упомянуть об образовании секвестров не только после операции, но и после применения различных токсических веществ. Сюда относятся фосфор, ртуть и широко применяемый в зубоврачевании мышьяк. Секвестровавшиеся части челюсти иногда, как показывают снимки, достигают больших размеров и занимают самое разнообразное положение.

Корневая киста. В области зубов с хроническим воспалительным процессом в околоверхушечных тканях часто развиваются так называемые корневые кисты. Они представляют результат воспалительных заболеваний перицемента и развиваются после распада центрально расположенных в гранулемах тканей. По Рывкинду, даже небольшая гранулома содержит одну или несколько полостей, выстланных эпителиальной тканью. Сформировавшаяся корневая киста помещается в дефекте кости челюсти и состоит из фиброзной оболочки, внутри которой содержится жидкость, содержащая холестерин.

На рентгенограмме корневая киста узнается легко, благодаря определенному отношению к зубу. Одна из таких кист представлена на снимке 93 у корней. На снимке 56 видна киста у корня . Она захватила сравнительно большой участок челюсти между . Бывают случаи, когда зуб удален, а киста осталась, или когда зуб во время экстракции проталкивается в полость кисты. На снимке 57 в полости корневой кисты находится корень клыка. На снимках 58 и 94 видны корневые кисты с лежащими в них отломками нижних моляров.

Опухоли височно-нижнечелюстного сустава

Корневые кисты представляют обычно небольшие образования, ясно, а местами резко ограниченные. Иногда же они достигают громадных размеров. Степень резкости границ корневой кисты зависит, как у грануломы, от толщины сохранившейся кости, от плотности этой кости, направления лучей и т. д. Точнее, резкость границ кисты на снимке всегда зависит от соотношения между толщиной костных стенок челюсти и величиной заключенной в них полости. В некоторых случаях стенки кисты истончаются до толщины бумаги. Такая киста дает очень ясные и четкие границы. При небольших кистах получаются менее ясные границы. Назвать их четкими или резкими нельзя: местами они довольно резки, местами постепенно переходят в нормальный рисунок кости.



Существует еще и до сих пор неправильное мнение, будто по рентгенограмме можно отличить кисту от грануломы и будто бы резкие границы являются признаком кисты, нерезкие — простой грануломы. Это совершенно не соответствует действительности. В обоих случаях границы могут быть и резкими, и нерезкими или быть частично резкими, а в остальном нерезкими. Возьмем для примера снимок 61. На нем видна киста (диагноз подтвержден во время операции) у корпя , в которую протолкнут пломбировочный материал. Рассмотрев внимательно ее границы, нетрудно убедиться в том, что они появляются не внезапно, а имеется постепенный переход от дефекта в кости, к нормальному костному рисунку.

Наиболее важное отличие кисты от грануломы состоит в особенностях их роста. Гранулома прорастает костную ткань и напоминает своим ростом злокачественную опухоль; если на дороге грануломы встречается препятствие, например, корень зуба, то она окружает его со всех сторон, не сдвигая с места. Иначе ведет себя растущая киста: встретившееся препятствие она оттесняет в сторону, смещая таким образом близлежащие зубы.  Смещенные кистами зубы встречаются на. снимках часто. На снимке величина смещенного растущей кистой зуба меняется в зависимости от того, в какую сторону отклоняется его корень. Если он отклоняется кистой в медиальную или дистальную сторону, то это ясно видно на обычном снимке, и величина зуба не меняется. В случае отклонения его в щечную или язычную сторону изображение зуба окажется укороченным, и он будет тем меньше своих соседей, чем больше наклонен. Киста отодвигает при своем росте даже такие образования, как нижнечелюстной канал Кисты нередко прорастают в гайморову полость, причем стенки полости вдавливаются. Иногда же в них образуются узуры.

Известны редкие случаи роста корневой кисты, расположенной в области верхней челюсти, до дна носа с прорывом содержимого ее в носовой проход. Выделяемый через нос секрет и затемнение на снимках симулируют в таких случаях гайморит. Наблюдаются также случаи распространения кисты частично в мягких тканях и под надкостницей челюсти. При решении вопросов о том, входят ли корни зубов в кисту, нельзя забывать, что они могут быть вне кисты и проицироваться только вместе с кистой. В таких случаях на снимках видно, что корни либо отклонены в сторону растущей кистой, либо кажутся укороченными. Клинические наблюдения показывают, что такие зубы имеют живую пульпу, так как верхушка корня с подходящими к ней сосудами и нервом располагается вне кисты. Обычно корень, находящийся в кисте, не резорбируется. Если же он резорбирован, то находится не в кисте, а в гнойном очаге. Однако если в кисту проникает инфекция, то в результате нагноения корень зуба, расположенный верхушкой в кисте, может рассасываться.

Если киста образовала значительный дефект кости челюсти, то на снимке она представляется в виде участка посветления, лишенного структуры. Границы такого участка неодинаковы: чем кость тоньше, тем поглощение лучей ею меньше и тем они резче.

На снимке, сделанном по обычным правилам, дистальная и медиальная границы дефекта полости хорошо видны. Размеры кисты по ходу лучей снаружи кнутри по такому снимку не определяются. Для выяснения точного размера надо сделать боковой снимок. Содержимое кисты тени не дает, и потому иногда на снимке четкого изображения границ кисты не получится благодаря теням различных костей. Чтобы сделать кисту видимой, прибегают к заполнению ее контрастной массой. Сначала шприцем отсасывается из кисты жидкость, а затем вводится контрастная масса. После введения значительного количества контрастной массы снимки дают весьма ценные сведения. Если в кисте вместо жидкости образовалась уже кашицеобразная масса, то удается отсосать лишь небольшое количество содержимого. После введения контрастной массы на снимке получается бесформенное изображение контрастной массы в остатках кашицеобразного содержимого.

Фолликулярные кисты. Фолликулярные кисты, как и корневые, состоят из мягкой оболочки, наполненной жидкостью. Кроме того, в кисте обычно находится зуб. Зубы в фолликулярных кистах бывают в самых разнообразных стадиях развития. Здесь может встретиться полностью развитой зуб или только сформировавшаяся небольшая часть коронки. Степень развития зуба в кисте зависит от периода, когда зубной зачаток подвергся патологическим изменениям, так как при этом обычно развитие зуба приостанавливается. Но встречаются фолликулярные кисты, и не содержащие зубов.

На рентгеновском снимке фолликулярная киста напоминает корневую. Это округлый, лишенный структуры участок, достигающий иногда больших размеров. Особенно крупными кисты бывают на нижней челюсти. При своем росте фолликулярная киста, как и корневая, отодвигает в стороны зубы, расположенные вблизи нее. На снимке 60 с медиальной стороны коронки  видна маленькая киста с зачатком сверхкомплектного зуба.

Диференциальная диагностика между корневой и фолликулярной кистой в типичных случаях легка. Корневая киста находится у верхушки зуба, поэтому если он или хотя бы остаток его корня сохранился в зубном ряду, то киста, расположенная у верхушки корня, — корневая. При наличии фолликулярной кисты зуб в ряду обычно отсутствует. Лишь при развитии кисты из зачатка сверхкомплектного зуба могут быть налицо все зубы.

Иногда корни зубов оказываются протолкнутыми в полость корневой кисты. Это может несколько затруднить диференциальную диагностику между фолликулярной и корневой кистой. Следует учитывать, что если в фолликулярной кисте находится полностью сформированный зуб, то он, как правило, интактен и без труда отличается от корня зуба, протолкнутого в корневую кисту. Если в кисте расположен только зачаток зуба, то это легко установить по неизмененной коронке и типичной картине несформированных корней, отличающихся ровными, неизъеденными краями и характерными раструбами. В фолликулярную кисту погружена иногда только коронка зуба. На снимках 102—103 видны кисты с погруженными в них премолярами.

Лечение челюстных кист, как корневых, так и фолликулярных, — только оперативное. После операции имеющийся в кости дефект замещается постепенно вновь образованной костной тканью. Процесс восстановления кости продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев.

Дефекты в альвеолярном отростке, остающиеся после удаления зубов, не следует смешивать с дефектами после операции вылущения кисты. На снимке 49 представлены зарастающие после удаления зубов ячейки; видно, что они зарастают, начиная от дна. По краям их до полного зарастания сохраняется линия компактного слоя.

Задержка прорезывания зубов (ретенция). Причины задержки прорезывания зубов могут быть общего характера (рахит, наследственный сифилис и пр.) или местного, когда что-либо мешает прорезыванию, например, недостаток места в челюсти и пр. На снимке 69 виден ретинированный моляр, лежащий целиком в челюсти. Расположен зуб правильно.

Внедрение зубов при прорезывании (инклюзия). Внедрением называется такое положение зуба, когда он не может прорезаться, например, в результате смещения вглубь челюсти или отклонения от правильного направления. Внедренными могут быть и несколько зубов сразу. На снимке 70 представлен случай внедрения клыков верхней челюсти. Они смещены внутрь и направлены коронками друг к Другу. На снимке 71 нижний сверхкомплектный зуб внедрен между центральными резцами. На снимке 72 внедренными оказались одновременно клык и два резца. Они наклонены коронками в медиальную сторону и смещены кнутри.

Зубы, оставшиеся в толще челюсти, иногда являются причиной сильных болей, напоминающих невралгию. В таких случаях показано удаление их хирургическим путем. На снимке 48 представлен случай незаконченного выдалбливания инклюдированного резца. Попытка не удалась, и в челюсти видна коронка без корня и большой дефект костной ткани на месте выдалбливания. Инклюдированные зубы иногда прорезываются вдалеке от нормального места прорезывания. На снимке 73 виден инклюдированный клык верхней челюсти, лишенной зубов, прорезывающийся в области резцов. Коронка его изъедена кариесом.