Вы здесь

Роль стоматолога в профилактике и лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

Лечение больных с предопухолевыми заболеваниями челюстно-лицевой области и диспансерное наблюдение за ними производят в стоматологическом учреждении. В задачу диспансеризации больных с предопухолевыми заболеваниями, помимо проведения лечебно-профилактических мероприятий, входит ранняя диагностика рака, т. е. выявление опухоли в той стадии, когда она еще не вышла за пределы эпителия и доступна радикальному удалению. Регулярные осмотры больного с использованием таких дополнительных методов исследования, как хейлоскопия, трансиллюминационная ангиоскопия, цитодиагностика, открывают перед врачом широкие возможности в этом направлении.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Диспансеризация как метод активного, целенаправленного предупреждения, своевременного выявления и планомерного рационального лечения с максимально полной реабилитацией больных включает в себя комплекс широких социально-экономических санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.  Об эффективности такого метода обслуживания населения можно судить по следующим данным. В Центральном научно-исследовательском институте стоматологии при правильной организации диспансерного наблюдения за 320 больными с предраковыми поражениями слизистой оболочки полости рта на протяжении 10 лет не было зарегистрировано ни одного случая возникновения злокачественной опухоли.

Самоконтроль с помощью зеркала состояния слизистой оболочки полости рта на месте криодеструкции



Диспансеризации должна предшествовать большая подготовительная работа. Начинают ее с изучения медико-географических особенностей района,» социального, этнического и возрастного состава населения, санитарно-гигиенической характеристики промышленных и сельскохозяйственных предприятий, расположенных на территории района. Необходимо также познакомиться с вредными привычками и особенностями быта населения, так как некоторые из них могут способствовать возникновению опухолей органов полости рта.

Далее, с учетом этих данных, а также сведений о структуре стоматологической службы района и укомплектованности ее кадрами составляют план проведения профилактических осмотров организованных коллективов и отдельных групп населения. Больных выявляют во время комплексных профилактических осмотров, для проведения которых на предприятие выезжает бригада врачей — специалистов разного профиля, либо в процессе плановой санации того или иного организованного коллектива, декретированной группы населения. При этом в первую очередь планируют осмотр лиц, которые уже состоят на диспансерном учете, а затем тех коллективов и групп населения, в которых можно ожидать высокую пораженность органов полости рта предопухолевыми и хроническими заболеваниями, где больше вероятность возникновения злокачественных опухолей.

На первом, подготовительном, этапе диспансеризации параллельно с составлением календарного плана профилактических осмотров осуществляют мероприятия по подготовке врачей к проведению таких осмотров: читают лекции, проводят беседы, семинары, инструктаж по заполнению отчетной документации, анализируют ранее допущенные ошибки в диагностике предопухолевых процессов и опухолей.

Второй этап диспансеризации — проведение профилактических осмотров и формирование диспансерных групп. При массовых комплексных и целевых профилактических осмотрах, которые часто проводят в приспособленных для этого помещениях иного назначения, в основном используют визуальные и мануальные методы исследования. На основании жалоб, данных анамнеза, осмотра и пальпации врач делает заключение о состоянии органов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки полости рта. При наличии признаков их поражения ставят ориентировочный или окончательный диагноз.

С лицами, у которых нет признаков поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, но которых на основании многофакторного анализа по предлагаемой нами методике можно отнести в ГР1 (группа относительно малого риска), должна быть проведена разъяснительная работа. Им рекомендуют бросить вредную привычку (курение, употребление наса, острой и горячей пищи), соблюдать правила гигиены полости рта и меры индивидуальной защиты от воздействия неблагоприятных факторов на производстве (использование респираторов, регулярное ополаскивание полости рта водой и нейтрализующими растворами), своевременно санировать полость рта, протезироваться, регулярно, не реже 1 раза в год, посещать стоматолога, а в случае обнаружения каких-либо изменений со стороны полости рта немедленно обращаться к нему.

Повышению эффективности такой разъяснительной работы способствует вывешивание в помещении перед кабинетом плакатов и санитарных бюллетеней, а также выдача на руки памяток соответствующего содержания. После завершения профилактического осмотра на предприятии целесообразно выступить перед рабочими и служащими с лекцией или беседой, в которой следует использовать ссылки на результаты проведенного осмотра, зачитать (а кроме того, вывесить в доступном месте) списки лиц, которым особенно необходимо избавиться от вредных привычек. Такое выступление поможет тем, кому оно адресовано, осознать необходимость изменения образа жизни, будет способствовать мобилизации общественности на борьбу с вредными привычками, обратит внимание администрации и руководителей профсоюза на необходимость активизировать оздоровительную работу, более строго выполнять мероприятия по коллективной и индивидуальной защите от воздействия бластомогенных факторов. Ответственность за дальнейшее наблюдение за лицами, вошедшими в группу ГР возлагают на стоматолога или зубного врача, обслуживающего данный организованный коллектив (работники совхоза, промышленного предприятия, учащиеся).

При обнаружении во время профилактического осмотра злокачественной опухоли или подозрении на наличие таковой больного следует направить на консультацию в специализированное онкостоматологическое учреждение — республиканский, областной или городской онкологический диспансер, соответствующую клинику медицинского института или стоматологическое отделение областной, городской больницы, если там осуществляют лечение больных со злокачественными опухолями рассматриваемой локализации.

Больных с предопухолевыми процессами, хроническими заболеваниями и неясным диагнозом направляют в стоматологическое отделение больницы или поликлинику для дополнительного обследования с целью уточнения диагноза и составления плана последующих лечебно-профилактических мероприятий.

В стоматологическом отделении больницы или в стоматологической поликлинике больных с заболеваниями органов полости рта и губ принимает врач — специалист по этим заболеваниям. Обычно этот же врач является ответственным за организацию и проведение в районе всей работы по профилактике и своевременной диагностике опухолей слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

В первую очередь перед врачом стоит задача — исключить наличие у больного опухоли, а затем — уточнить характер поражения, т. е. поставить окончательный диагноз. В ряде случаев достаточно яркие проявления опухолевого роста позволяют опытному клиницисту высказать предположение о наличии у больного злокачественной опухоли на основании лишь данных анамнеза, осмотра и мануального обследования. Тогда встает вопрос, следует ли стоматологу подтверждать свое предположение данными морфологического исследования?

По нашему убеждению, этого делать не следует. С диагнозом новообразования слизистой оболочки полости рта той или иной локализации (под вопросом или без вопроса) необходимо, не теряя времени, направить больного в специализированное онкостоматологическое учреждение, где будет завершено обследование и в полном объеме оказана необходимая помощь.

У остальных больных с поражениями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ для исключения начальных стадий опухолевого роста и уточнения диагноза можно рекомендовать проведение расширенной стомато- и хейлоскопии с взятием материала на цитологическое исследование, а в отдельных случаях — биопсию.

Третий этап диспансеризации — проведение учета. После уточнения диагноза всех больных с предопухолевыми процессами и хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ ставят на диспансерный учет. Диспансеризацию больных, входящих в группу риска второй степени (ГР2), осуществляет участковый стоматолог, а больных, составляющих группу с повышенным риском (ГР3),— специалист по заболеваниям слизистой оболочки и хирург-стоматолог.

В процессе диспансерного наблюдения за больными бывают очень важно сравнить количество, величину, форму и локализацию очагов поражения на различных этапах лечения с исходной картиной. В связи с этим в истории болезни наряду с подробным описанием должен быть рисунок, позволяющий легко сориентироваться в локализации очагов поражения. Это тем более важно, что зачастую по тем или иным причинам происходит смена врача, ответственного за диспансеризацию. Естественно, что заменившему его врачу бывает трудно разобраться в записи предшественника и воспроизвести для себя исходную картину заболевания. Гораздо легче это сделать, если есть рисунок. Для облегчения выполнения такого рисунка можно воспользоваться развернутой картой-схемой слизистой оболочки полости рта, на которой изображены все анатомические отделы полости рта, кроме дорсальной (верхней) его поверхности, без особого искажения в соотношении их размеров (см. рис. 11).

В зависимости от характера поражения слизистой оболочки и красной каймы губ всех больных, взятых на диспансерный учет, распределяют на две группы. В первую входят больные, нуждающиеся в проведении хирургического вмешательства (иссечение, криодеструкция или электрокоагуляция патологически измененных тканей) или в активной консервативной терапии с использованием витаминных и гормональных препаратов, кератопластических средств. Это больные с болезнью Боуэна, бородавчатой и ограниченной формами лейкоплакии, папилломатозом, хроническими травматическими язвами, язвенно-эрозивной формой красного плоского лишая и красной волчанки.



Вторую группу составляют больные, нуждающиеся преимущественно в проведении профилактических мероприятий. В нее входят больные с плоской формой лейкоплакии, типичной формой красного плоского лишая, а также больные с перечисленными ранее заболеваниями, у которых хирургическим путем был устранен патологический очаг либо с помощью активной консервативной терапии достигнута ремиссия заболевания. Кроме того, к этой группе относятся больные, страдающие хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, эндокринными расстройствами, и лица, подвергающиеся на производстве воздействию бластомогенных факторов, т. е. те, кто составляет группу риска второй степени — ГР2. Таким образом, состав этих двух групп весьма динамичен, так как он постоянно меняется за счет перехода больных из первой группы диспансерного наблюдения во вторую по мере устранения у них патологического очага и ликвидации обострения заболевания. Одновременно наблюдается переход больных из второй группы в первую в связи с обострением или рецидивом заболевания.

Четвертый этап диспансеризации — лечебно-профилактические мероприятия и динамическое наблюдение.

Эффективность диспансеризации во многом зависит от отношения больного, от степени осознания им необходимости претворения в жизнь всех лечебно-профилактических мероприятий. Без активного содействия с его стороны вряд ли можно рассчитывать на успех лечения хронических заболеваний, которые требуют отказа от ряда сложившихся привычек, длительного проведения консервативной терапии, а иногда и хирургических вмешательств, регулярных повторных посещений врача. В связи с этим первая задача, которая встает перед врачом после уточнения диагноза, сводится к тому, чтобы сделать больного своим активным помощником. Добиться этого, на наш взгляд, можно лишь путем конкретизации для каждого больного опасности, степени риска возникновения у него злокачественной опухоли. Такая личностная оценка опасности может быть осуществлена больным в процессе работы с предлагаемой нами анкетой (шкалой значимости отдельных факторов, играющих роль в возникновении злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта и губ,— см. табл. 1 и 3). Давая ответ на отдельные вопросы (пункты) анкеты, больной не только осознает степень риска .возникновения у него опухоли, но и осмыслит роль каждого из факторов риска, задумается над тем, воздействие каких факторов он может устранить, в какой последовательности и как скоро. Осознав грозящую ему опасность, он совершенно иначе прочитает и изучит плакат, санбюллетень, памятку, иначе прослушает беседу врача, более внимательно отнесется к данным ему рекомендациям.

После того как больной заполнит анкету и определит,— в какую группу риска он входит (предварительно врач выставляет в соответствующую графу оценку значимости того патологического процесса, который он диагностировал у больного), следует в индивидуальной или коллективной беседе прокомментировать результаты анкетирования и объяснить в доходчивой форме задачи диспансеризации. При этом необходимо обратить особое внимание на следующие положения. Во-первых, та или иная степень риска еще не означает, что у больного неизбежно возникнет рак. Во-вторых, устранение вредных воздействий и привычек, а также своевременное полноценное и регулярное лечение предопухолевых заболеваний резко снижает риск возникновения рака. В-третьих, при хронических, трудно поддающихся лечению заболеваниях слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ регулярные осмотры врача необходимы для того, чтобы в случае возникновения опухоли выявить ее своевременно, на той стадии, когда еще возможно полное излечение.

После такой беседы лицам второй группы дают конкретные рекомендации: прекратить курение, отказаться от приема острой и горячей пищи, употребления наса, уменьшить количество принимаемого алкоголя, соблюдать правила гигиены полости рта и меры по ослаблению воздействия бластомогенных факторов на производстве (использование респиратора, ополаскивание полости рта водой и нейтрализующими растворами), провести рациональное протезирование, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, неврологических и эндокринных расстройств. Больным с плоской формой лейкоплакии и типичной формой красного плоского лишая могут быть назначены аппликации персикового или облепихового масла, прием внутрь концентрата витамина А.

Схема динамического наблюдения и проведения лечебно-профилактических мероприятий при диспанзеризации больных с предопухолевыми процессами и некоторыми хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта

Прежде чем отпустить больного, ему выдают талон с указанием дня, когда он должен явиться на контрольный осмотр. Кроме того, больного предупреждают, что при появлении каких-либо жалоб, при обнаружении изменений в состоянии слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ он должен обратиться к врачу, не дожидаясь установленного срока.

С больными первой диспансерной группы, нуждающимися в лечебно-профилактических мероприятиях,проводят беседу аналогичного содержания, а затем знакомят их с планом предстоящего лечения, разъясняют смысл и необходимость проведения тех или иных вмешательств, назначение лекарственных препаратов. Выбор конкретной схемы лечения зависит от формы поражения (табл. 8, 9), технической оснащенности медицинского учреждения (наличие аппарата для криодеструкции, диатермокоагуляции), наличия в аптечной сети на текущий момент тех или иных фармакологических препаратов.

Схема динамического наблюдения и проведения лечебно-профилактических мероприятий при диспанзеризации больных с предопухолевыми процессами и некоторыми хроническими заболеваниями красной каймы губ

Диспансеризацию больных с болезнью Боуэна, которую многие авторы расценивают как carcinoma in situ, лучше осуществлять в специализированных онкологических учреждениях. Лечение больных с остальными формами предопухолевых поражений и хронических заболеваний и динамическое наблюдение за ними проводят в стоматологических учреждениях.

В течение первого года после хирургического удаления изолированных очагов поражения слизистой оболочки полости рта контрольные осмотры больных проводят через 3 мес, а в последующем — 1—2 раза в год. При этом целесообразно обучить больного приемам самоконтроля и предложить ему 1 раз в 2 нед осматривать и ощупывать область оперативного вмешательства и регионарные лимфатические узлы (рис. 52, 53). Больного следует проинструктировать, что при появлении каких-либо жалоб или обнаружении изъязвления, покраснения, уплотнения он должен сразу же обратиться к врачу, не дожидаясь назначенного срока.



Самоконтроль состояния региональных лимфатических узлов перед зеркалом

Больные с веррукозной формой лейкоплакии, хронической очаговой красной волчанкой и красным плоским лишаем вначале получают консервативное лечение (см. табл. 8 и 9). Если в течение 3 нед это лечение не дает заметного эффекта, показано хирургическое удаление очагов поражения.

Динамическое наблюдение. Регулярность посещения контрольных осмотров во многом зависит от того, насколько больной осознал их важность и насколько они хорошо организованы. Первое и непременное условие организации таких осмотров — больной не должен терять время на ожидание в очереди. В связи с этим для контрольных осмотров следует выделить фиксированные дни, часы (дни диспансеризации) и заранее тщательно готовиться к ним: подобрать истории болезни, подготовить средства наглядной агитации и пропаганды медицинских знаний, наладить аппаратуру для стоматоскопии.

Во время приема врач должен встретить больного, как старого знакомого, и всем своим видом и действиями подчеркнуть важность проводимого осмотра. Если при опросе и осмотре выяснилось, что больной отказался от какой-либо из своих вредных привычек, стал лучше соблюдать правила гигиены полости рта, выполнил рекомендации по рациональному протезированию, то врач должен отметить это как положительный момент, похвалить больного и поставить перед ним следующую выполнимую задачу. Если при очередном осмотре больного не выявлено улучшение или на основании сопоставления имеющейся картины поражения с данными картограммы предыдущего осмотра отмечена неблагоприятная динамика заболевания, то желательно проведение стомато- и хейлоскопии либо цитологического исследования подозрительных участков слизистой оболочки. Помимо высокой информативности, инструментальное исследование и безболезненное взятие материала для цитологического исследования повышают в сознании больного значимость таких контрольных осмотров. Однако вследствие тех или иных обстоятельств стоматолог не всегда имеет возможность провести стомато- и хейлоскопию и цитологическое исследование. В таких случаях следующие клинические признаки позволяют ему думать об озлокачествлении:

  • 1) ускорение темпов роста (увеличение размеров) очага поражения;
  • 2) усиление процессов ороговения;
  • 3) исчезновение четкости границ патологического очага;
  • 4) уплотнение тканей под основанием и вокруг очага поражения;
  • 5) изъязвление очагов поражения;
  • 6) появление на поверхности эрозии, язвы легко кровоточащих сосочковых разрастаний;
  • 7) возникновение самопроизвольных ноющих (ночных!) болей.

Заподозрив озлокачествление, врач должен не теряя времени направить больного на консультацию в онкостоматологическое учреждение. Важно также проследить, явился ли больной своевременно на прием к онкостоматологу. В своей практике мы неоднократно встречали больных, которые, не осознав необходимость посещения онколога, а также испытывая страх перед посещением этого специалиста, впадали в депрессию и на 2—4 мес и более откладывали этот визит. За это время опухоль у них увеличивалась, в результате чего снижалась возможность полного излечения. Чтобы избежать такой потери времени, следует назначить больному обязательную повторную явку к стоматологу. Это посещение может быть использовано не только для получения информации о заключении онкостоматолога, но и для санации полости рта с целью подготовки больного к проведению специального лечения, если предположение о наличии опухоли подтвердилось. В том случае, если больной на контрольный осмотр не явился, необходимо выяснить причину этого и принять все необходимые меры к тому, чтобы больной был своевременно осмотрен онкостоматологом.

Вопрос о снятии больного с диспансерного учета или переводе из первой диспансерной группы во вторую решают, учитывая нозологическую форму заболевания, эффективность проведенной терапии, а также время, прошедшее после клинического излечения. . Например, больные с ограниченными формами поражения слизистой оболочки и красной каймы губ (локализованные формы лейкоплакии, папиллома, хроническая травматическая язва) через 3 года после устранения патологического процесса и при отсутствии рецидивов заболевания могут быть сняты с диспансерного учета. Им рекомендуют посещать участкового стоматолога не реже 1 раза в год с целью проведения осмотра и санации полости рта, а в промежутках 1 раз в месяц осуществлять самоконтроль — осматривать полость рта с помощью зеркала, прощупывать ткани в месте локализации бывшего патологического процесса, пальпировать регионарные лимфатические узлы. При появлении каких-либо изменений больные должны незамедлительно обратиться к врачу, проводившему диспансеризацию.

Пятый этап диспансеризации — анализ и оценка работы по диспансеризации больных с предопухолевыми процессами и хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Эту работу оценивают с нескольких точек зрения. Во-первых, с точки зрения полноты охвата профилактическими осмотрами всего населения и отдельных декретированных групп: работников сельского хозяйства, промышленных предприятий, производств с вредными условиями труда, больных с хроническими желудочно-кишечными заболеваниями и т. п. Во-вторых, с точки зрения эффективности профилактических осмотров и полноты охвата диспансеризацией выявленных больных. При этом используют следующие показатели.