Вы здесь

Техника пластических операций

ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Успех восстановительных операций зависит не только от соблюдения плана, асептического проведения их, но и от совершенства техники и точного выполнения всех деталей операции. Требуются правильное проведение разрезов, точное выкраивание лоскутов. Важное значение имеют правильная анатомическая отслойка тканей, тщательная остановка кровотечения и безукоризненное наложение швов.

Разрез проводят строго перпендикулярно коже. Нож, не отрывая от поверхности раны, равномерно, без толчков погружают до клетчатки или до фасции или же на определенную глубину подкожного жирового слоя. В отдельных случаях, когда этот слой слабо выражен, в лоскут включают и фасцию. С целью исключения травмы инструментами край лоскута фиксируют шелковой нитью «держалкой» и, натягивая ее, производят всей плоскостью режущего края скальпеля равномерное, в пределах нужного слоя, отделение тканей. При мобилизации тканей над или с фасцией отслойка тканей может быть осуществлена тупым путем с помощью ножниц или распатора. При этом в меньшей степени повреждаются сосуды, особенно у основания, которое представляет собой питающую ножку. В случаях, когда подкожный жировой слой сильно выражен (у тучных людей), количество нужной клетчатки определяют следующим образом. Вначале проводят разрез кожи до жирового слоя, а разрез клетчатки на нужную глубину осуществляют по краю сокращенных тканей лоскута. Если же подкожный жировой слой слабо выражен (у недостаточно упитанных людей), кожный разрез проводят по изложенному принципу, однако клетчатку (иногда и с фасцией) рассекают у противоположного края раны, т. е. у края раны почвы заимствования лоскута. При этом обеспечивается нужное напряжение в заимствованных тканях (особенно при формировании стебельчатого лоскута), исключается опасность развития гематомы и создаются благоприятные условия для кровоснабжения, что приобретает важное значение для жизнедеятельности заимствованных тканей.

Следует сводить к минимуму натяжение как в краях ран перемещенных лоскутов, так и у краев дефекта и в области краев ран заимствования тканей. Достигается это правильным и рациональным планированием и четким техническим выполнением оперативных вмешательств. Полезна мобилизация тканей путем подсечения краев раны дефекта и особенно почвы заимствования. В местах, закрываемых одеждой, натяжение в краях ран удается уменьшить нанесением насечек или послабляющих разрезов.

Большое значение имеет тщательная остановка кровотечения, которая достигается перевязкой сосудов. При выполнении восстановительных операций на лице большое значение придается методике соединения краев ран и технике наложения швов.

Для того чтобы операционный рубец был мало заметен, необходимо накладывать швы так, чтобы края раны точно соприкасались и чтобы при завязывании швов один край раны не выступал над другим. Это достигается при условии, что вкол и выкол иглы производят на одном уровне от края раны и на одной глубине. При наличии глубоких ран целесообразно до соединения краев кожных ран наложить узловые швы из кетгута на мышцы или на жировую клетчатку, что обеспечивает лучшую адаптацию краев раны и уменьшает натяжение в области линии швов кожи. С этой же целью используют вертикальный матрацный шов, который применяют еще с целью разгрузки основной линии швов.

В ряде случаев рекомендуется непрерывный шов над эпидермисом, который оставляет тонкий, линейный, почти незаметный рубец. Однако применение этого шва ограничено, ибо он оказывается эффективным при наличии ровных, линейных ран при отсутствии натяжения в тканях, что редко бывает при выполнении восстановительных операций на лице.



Рентгеносемиотика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

В практике восстановительной хирургии применяют и аподактильный (инструментальный) шов. Этот шов выгоден с точки зрения соблюдения условий асептики и целесообразен при наложении на большой глубине раны, где при использовании инструментов облегчается завязывание узлов. Однако чаще используют узловатый шов, простой или хирургический, при котором нить при образовании узла дважды обертывают по спирали. Правильное наложение такого шва, когда вкол и выкол производят на одинаковом расстоянии от края раны (1,5—2,5 мм), перпендикулярно поверхности кожи и когда расстояние между швами не превышает 4—5 мм, обеспечивает плотное смыкание краев кожной раны и устраняет зияющие промежутки между швами.

При накладывании швов следует обеспечить хорошее прилегание краев раны, а концы завязанных узлов смещать на одну из сторон зашитой раны.

Общий план профилактики осложнений заключается в соответствующей подготовке больного, тщательном и правильном ведении операции и послеоперационного периода. Однако в настоящее время клиника располагает специальными методами профилактики и лечения при осложнениях, основанные на дифференцированном применении температурных факторов с учетом фазы течения раневого процесса и периода приживления тканей. Местную гипотермию в послеоперационном периоде применяют в виде прикладывания пузыря со льдом или резиновой перчатки, наполненной льдом.

При свободной пластике тканей трансплантат (кожа, участок ушной раковины и др.) тотчас же помещают в чашку Петри, наполненную охлажденным до 8—12°С стерильным изотоническим раствором хлорида натрия с пенициллином (1 000 000—2 000 000 ЕД). В этом растворе трансплантат держат 20 мин. Охлаждения раствора до указанной температуры достигают установкой чашки Петри за 1 ч до пересадки в почкообразный тазик или другой сосуд, наполненный льдом, приготовленным в замораживателе обычного холодильника.   

Тепловые или световые процедуры как при пластике на ножке, так и при свободной пересадке тканей начинают с 8—10-х суток после операции, когда в перемещенных или свободно пересаженных тканях уже развилась сосудистая сеть. После этого срока такие процедуры можно применять продолжительное время. В качестве тепловых и световых процедур широко используют облучение лампой соллюкс, ультрафиолетовое облучение и аппликации парафина, реже — УВЧ, ультразвук и другие физиотерапевтические процедуры. Рациональны и гидропроцедуры в виде общих ванн и в виде местных гидропроцедур.

К комплексу средств профилактики осложнений при выполнении восстановительных операций относится и рациональное использование антибактериальных препаратов, особенно антибиотиков. Необходимость применения антибиотиков в послеоперационном периоде продиктована тем, что при всех видах восстановительных операций развитие инфекционных осложнений угрожает исходу пластики. К тому же при инфекционных осложнениях малоэффективны и другие профилактические мероприятия, в том числе местная гипотермия. Вот почему наряду с другими методами необходимо в первые 5—8 сут после операции назначать антибиотики. При наличии аллергической реакции антибиотики заменяют сульфаниламидными препаратами. К факторам, обеспечивающим благоприятный исход пластики стебельчатым лоскутом, относится тренировка тканей применением отжима пересаживаемого конца стебля кишечным жомом, как показано на рис. 83. Отжимание начинают с 8—10-х суток после операции и производят ежедневно. Начинают с 5—10 мин и, постепенно увеличивая время, доводят его до 2 ч. Если двухчасовое отжимание конца стебля в течение недели не сопровождается расстройствами циркуляции, то такой лоскут созрел для дальнейшего переноса и осуществления очередного этапа пластики.