Вы здесь

Томография лицевого черепа

ПОСЛОЙНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (ТОМОГРАФИЯ) ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

Лицевой череп является одним из сложных объектов для получения хорошего снимка и трактовки его благодаря анатомическим и анатомотопографическим условиям.

Наличие большого количества парных костей, полостей, отверстий, каналов, вариабельность строения некоторых костей, перекрест контуров и наслоение теней создают пеструю картину.



В целях устранения мешающих теней в первой части руководства рекомендуются различные укладки. Однако наиболее эффективно в настоящее время все шире применяющееся, так называемое послойное рентгенологическое исследование, которое дает возможность устранять любые мешающие тени на заданном участке.

Предполагая известными принципы послойного исследования и общую технику томографии, мы приведем только специальные указания, знакомство с которыми поможет осуществлять это исследование в области лицевого черепа, познакомит с методикой исследования отдельных участков лицевого черепа, а также укажем те участки, где этот вид исследования наиболее показан.

Техника и методика

Особой заслугой послойного исследования является то, что, устраняя мешающие тени, оно дает возможность пользоваться весьма несложными укладками, из которых мы рекомендуем в основном две: 1) передняя носо-лобная укладка и 2) боковая (правая и левая).

Больной лежит на столе на животе. При исследовании в передней проекции к деке стола прилегают лоб и нос, при такой укладке томографический эффект дает возможность устранить мешающие тени шейных позвонков, затылочной кости, крыловидных отростков и др. При исследовании в боковой проекции больной поворачивает голову так, чтобы сагиттальная плоскость черепа была параллельна деке стола, а плоскость физиологической горизонтали перпендикулярна к ней. Для фиксации головы под подбородок подкладывают прочно завернутую или зашитую в марлю люфу.

Кроме основных укладок, в некоторых случаях следует прибегать к добавочным. Так, для выявления структуры тела нижней челюсти, подбородочного возвышения или восходящей ветви нужно придать голове такое положение, чтобы исследуемый участок прилегал к деке стола. То же можно рекомендовать для исследования скуловой дуги.

Боковую укладку применяют также для снимка челюстно-височных суставов.

Послойные исследования проводятся на томофлюорографе. Пробег трубки 600 см, направление размазывания продольное.

Технические условия снимка следующие: для передней проекции напряжение 80—90 кв, сила тока 40 тА, выдержка 2—3 сек. для боковой, напряжение 70—75 кв, сила тока 30—40 тА, выдержка 1,5—2 сек.

Количество, глубина слоев, подлежащих исследованию, и промежутки между слоями. Вопрос о количестве слоев, подлежащих исследованию, и промежутках между ними разрешается для каждого случая по-разному.

В области подбородочного возвышения нижней челюсти, где толщина кости не превышает 2 см, целесообразно делать промежутки между слоями в 0,5 см.

При опухолях с утолщением того же отдела челюсти количество слоев и промежутки между ними могут быть увеличены. Гайморову полость надлежит исследовать в трех слоях с промежутками в 1—1,5 см: первый на уровне наружной стенки, определяемый при помощи пальпации, второй — на уровне срединной плоскости и третий — на уровне задней стенки.

Глубина слоя обозначается по ориентировочным анатомическим пунктам на уровне угла глаза, крыла носа, того или иного зуба, а также в сантиметрах от поверхности стола. Даже в тех случаях, когда уровень выделяемого слоя определяется по анатомическому опорному пункту, приходится измерять расстояние от него до поверхности стола и затем переносить эту величину на миллиметровую линейку, чтобы установить центр вращения трубки.

Рентгено-анатомо-топографическая картина отдельных слоев

Для облегчения трактовки рентгенологической картины отдельных, получаемых при томографии слоев представлены схемы.

Рентгено-анатомическая картина при томографии в боковой проекции (рис. 120).

рис. 120 Схемы аатомо-топографической картины при послойном исследовании в боковой проекции 

 Первый слой на уровне суставного бугорка скулового отростка — 1 см от деки стола: 1) суставной бугорок; 2) суставная ямка; 3) сосцевидный отросток.

Второй слой на уровне сустава нижней челюсти — наружного угла глаза исследуемой стороны — 2—2,5 см от деки стола: 1) суставной бугорок; 2) суставная ямка; 3) сосцевидный отросток; 4) наружный слуховой проход; 5) суставной отросток; 6) скуловая кость; скуловая кость пересекается вертикальной линией.

Третий слой на уровне венечного отростка — 3—3,5 см от деки стола: 1) сустав нижней челюсти; 2) венечный отросток; 3) скуловая кость. Пересекающая скуловую кость плотная линия окаймляет треугольный лучепроницаемый участок, соответствующий месту соединения скуловой кости с верхней челюстью; 4) шов на границе лобно-основного отростка скуловой кости и скулового отростка лобной кости; 5) дно средней черепной ямы; 6) пирамида височной кости.

Четвертый слой на уровне коренных зубов и нижней челюсти — 4—5 см от деки стола: 1) верхняя челюсть; 2) гайморова полость; 3) крылонебный канал; 4) большие коренные зубы верхней челюсти; 5) нижний контур глазницы; 6) дно передней черепной ямы.

Пятый слой на уровне крыла носа: 1) лобная пазуха; 2) клетки решетчатого лабиринта; 3) основная пазуха; 4)    турецкое седло; 5) твердое небо; 6) крылонебный канал; 7)    контуры подбородка; 8) язычок (uvula).

Шестой слой по средней линии: 1) лобная пазуха; 2) planum spenoidale; 3) основная пазуха; 4) турецкое седло; 5)    твердое небо; 6) блюменбахов скат; 7) носовые раковины; 8)    язычок (uvula); 9) язык.

Рентгенологическая картина каждого из перечисленных слоев дает возможность судить о той или иной анатомической детали. Так, второй слой дает лучшее, чем любая рентгенограмма, изображение скуловой дуги и сустава нижней челюсти; третий слой — венечного отростка; пятый — решетчатого лабиринта исследуемой стороны, шестой — основной пазухи. Особый интерес представляет четвертый слой для случаев, когда необходимо выявить отношение патологического процесса в альвеолярном отростке (луночка удаленного зуба, одонтогенная киста, опухоль) к гайморовой полости. В пятом и шестом слое верхнюю челюсть пересекает интенсивная линия твердого неба. Отсутствие ее в этих слоях свидетельствует о деструкции твердого неба.

Рентгено-анатомическая картина (рис. 121) при томографии в передней лобно-носовой проекции следующая:

рис. 121 Схемы томограмм в передней носо-лобной проекции 



Первый слой на уровне центральных резцов — 1—2 см от деки стола: 1) глазничная поверхность лобной кости; 2) верхний край глазницы; 3) recessus supraorbitalis; 4) петушиный гребень; 5) носовая перегородка; 6) бумажная пластинка решетчатого лабиринта; 7) передние клетки решетчатого лабиринта; 8) скуловой отросток лобной кости; 9) фронтальные зубы.

Второй слой на уровне клыков — 2—3 см от деки стола: 1) дно передней черепной ямы — глазничная поверхность лобной кости с пальцевыми вдавлениями; 2) височная линия; 3) скуловой отросток лобной кости; 4) петушиный гребень; 5) носовая перегородка; 6) бумажная пластинка решетчатой кости; 7) клетки решетчатого лабиринта; 8) скуловая дуга; 9) фронтальные зубы.

Третий слой на уровне малых коренных зубов — 4— 4,5 см от деки стола: 1) малые крылья; 2) большие крылья; 3) средние клетки решетчатого лабиринта; 4) основно-небные отверстия; 5) средняя носовая раковина; 6) нижняя носовая раковина; 7) гайморова полость; 8) подбородочная возвышенность; 9) венечный отросток; 10) альвеолярный отросток в области малых коренных зубов.

Четвертый слой на уровне больших коренных зубов — 5—6 см от деки стола: 1) задние клетки решетчатого лабиринта; 2) основная пазуха; 3) кривизна больших крыльев — дно средней черепной ямы; 4) передние клиновидные отростки; 5) контур наружной пластинки крыловидного отростка; 6) верхние зубы мудрости; 7) задний контур твердого неба; 8) хоаны; 9) венечный отросток; 10) нижняя челюсть.

Пятый слой на уровне челюстного бугра — 6—7 см от деки стола: 1) задние клетки решетчатого лабиринта: 2) основная пазуха; 3) большие крылья; 4) спинка турецкого седла; 5) задне-суставной бугор; 6) суставной отросток нижней челюсти; 7) венечный отросток; 8) сошник; 9) восходящая ветвь нижней челюсти.

В каждом из слоев приведенных схем выявляются раздельно детали носовой и придаточных полостей носа. Хорошо видны челюстно-височный сустав, подбородочная часть нижней челюсти, носовые раковины, клетки решетчатого лабиринта; основная пазуха не наслаивается на клетки решетчатого лабиринта, гайморова полость освобождается от всех ранее описанных мешающих теней, что дает возможность уточнить патологический процесс и состояние костных стенок ее.

Приведенные схемы не только дают трактовку слоев, но и указания, в каких слоях следует производить снимок того или иного участка.

Как показывают схемы, послойное исследование может быть применено как при исследовании костей лицевого черепа, так и при исследовании придаточных полостей носа.

При исследовании костей наибольшие услуги оказывает томография подбородочной области нижней челюсти, челюстно-височного сустава, участка верхней челюсти на уровне гайморовой полости для выявления соотношения луночек зубов и гайморовой полости, патологического очага над ними и соотношения очага и гайморовой полости, определения состояния твердого неба.

Особые услуги оказывает томография при исследовании придаточных полостей носа, так как ни одна из применяемых укладок не устраняет наслаивающихся на придаточные полости носа теней. Наиболее приемлемая в этом отношении и наиболее часто применяемая носо-подбородочная укладка приводит к чрезвычайным искажениям проекции полостей, так как каждая из них находится на значительном и различном расстоянии от пленки: лобные пазухи — 10— 12 см, гайморовы полости — 5—6 см, решетчатые лабиринты — 8—9 см. При этом лобные пазухи изображаются в косой проекции, гайморовы — в полуаксиальной, решетчатые лабиринты — в косой и частично аксиальной проекции.

При передней носо-лобной укладке, наименее искажающей проекцию полостей, возникают новые трудности для трактовки рентгенограммы из-за суперпозиции теней шейных позвонков, крыловидных отростков и др. При этой укладке с сохранением наиболее выгодной проекции томографический эффект устраняет все мешающие тени.

Послойное исследование нижней челюсти

Больного укладывают лицом на ту часть челюсти, которая представляет наибольший интерес (подбородок, тело, восходящая ветвь). При этом нет никакой надобности производить какие-нибудь скашивания головы или трубки, так как возможное при обычной рентгенографии наслаивание теней противоположной стороны исключается томографическим эффектом.

Приводим несколько примеров.

1. Снимок подбородка (рис. 122).

рис. 122 Томограмма подбородочной области 

При обычном снимке в передней носо-лобной проекции на область подбородка наслаивается тень шейных позвонков и трактовка снимка такого участка затруднена. При послойном исследовании в той же проекции следует измерить линейкой отстояние подбородка от поверхности стола и установить центр вращения трубки на этом уровне. Один снимок может быть сделан на уровне поверхности подбородка, следующий на 0,5 см выше (глубже) и, если необходимо, один еще выше.

Еще проще, если ничто кроме подбородка не интересует, уложить больного лицом к поверхности стола так, чтобы подбородок прилегал к деке стола. В таком случае первый снимок производят на уровне деки стола, а последующие — несколько выше — на 0,5, 1 см.

Таким образом могут быть выявлены участки деструкции, переломы и трещины, задержанные зубы, инородные тела.

2. Снимок тела (горизонтальной части) нижней челюсти.

Этот участок может быть исследован при обычной для послойного исследования боковой укладке черепа. Однако вся в целом в одном слое она лучше выявляется, если больной прилегает исследуемой стороной челюсти к поверхности стола. Как и в предыдущем случае, нет надобности прибегать при этом к каким-либо скосам головы или трубки. Снимок следует производить, устанавливая центр вращения на уровне поверхности стола или, пропуская этот слой, сразу углубляться в челюсть на 0,5 — 1 см от поверхности стола и, если нужно, еще глубже.

Таким образом удается выявить скрытый участок деструкции (рис. 123).



рис. 123 Томограмма горизонтальной части нижней челюсти

Те же указания относятся и к восходящей ветви нижней челюсти.

3. Наибольшие услуги оказывает послойное исследование челюстно-височного сустава.

В первой части мы указывали преимущества контактного снимка. Однако в некоторых случаях суставная щель и часть головки перекрываются тенью основания черепа,  в таких случаях применение послойного исследования незаменимо.

Голова больного лежит в строго боковом положении. Больной прилегает к кассете ухом исследуемой стороны. Линейкой измеряется расстояние от поверхности стола до наружного угла глаза больного. На этом уровне (примерно 2—2,5 см от поверхности стола) следует установить центр вращения трубки. Если сустав не смещен патологическим процессом, он выявляется в этом слое. В противном случае производят 1—2 дополнительных снимка через 0,5—1 см и несколько выше.

Особые услуги оказывает это исследование для выявления анкилозов и определения их характера — костный, фиброзный, а также для выявления травматических повреждений челюстно-височных суставов (рис. 124).

рис. 124 Анкилоз сустава