Вы здесь

Тяжелая травма лица и мозгового черепа

ТЯЖЕЛАЯ ТРАВМА ЛИЦЕВОГО  И МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА, НЕСОВМЕСТИМАЯ С ЖИЗНЬЮ

 Тяжелая травма лицевого скелета будет, по нашему мнению, полнее и глубже освещена, если результаты клинического изучения дополнить исследованием материалов судебно-медицинской экспертизы. Научная объективность и практическая ценность материалов экспертизы несомненны.

Погибшие на месте происшествия, попадают непосредственно в морг, минуя стационары. Таким образом, чрезвычайно многообразные и наиболее тяжелые и сложные сочетанные травмы лицевого и мозгового черепа практически остаются мало или вовсе неисследованными клиницистами.



Исследование характера и особенностей сочетанных повреждений лицевого и мозгового черепа при летальном исходе приоткрывают завесу в клинику и диагностику тяжелых травм челюстно-лицевой области и головного мозга, дают ключ к пониманию механизма и некоторых закономерностей их сочетания.

Данные литературы и наши собственные исследования не оставляют сомнений в сравнительно большой частоте повреждений основания черепа при травмах лицевого скелета. Трудность, сложность, а часто невозможность их выявления в клинике дают основание предполагать, что часть таких повреждений остается недиагностированной. Поскольку множественные переломы костей лицевого скелета и основания черепа неизбежно сочетаются с черепно-мозговой травмой, проблема выявления их в клинике приобретает важное значение. Поиски общих закономерностей сочетания переломов костей лица и основания черепа при тяжелых травмах с летальным исходом, как нам кажется, должны облегчить выяснение характера и особенностей подобных повреждений и при менее тяжелых травмах, когда жизнь пострадавшего еще можно спасти.

Мы провели анализ судебно-медицинских исследований 295 трупов с травмой лицевого и мозгового черепа. Среди погибших было 230 мужчин и 65 женщин. Больше половины пострадавших составляют люди в возрасте от 21 до 40 лет.

Наряду с этой группой населения довольно часто погибают лица старшего и преклонного возрастов. Среди погибших было 26 детей и подростков: 4 девочки и 22 мальчика. Малыши ясельного возраста (до 3 лет) погибли при наезде автомашины и поезда.

Происшествия, повлекшие гибель детей дошкольного возраста, различные: 4 детей сбиты автомашиной, 1 —стрелой крана, 1 погиб при обвале песка в яме. Дети школьного возраста в 3 случаях были сбиты проходящим электропоездом, в 11 случаях — автомашиной или автобусом. Помимо наездов машин, встречались случаи гибели школьников при попытке уцепиться за борт или при обгоне на велосипеде движущейся автомашины. В 2 случаях- гибель произошла вследствие взрыва карбида и газосварочного аппарата (дети бросали в них спички). Кроме того, травму головы и лица со смертельным исходом получили 2 школьника: 1 при падении с 3-го этажа, 1—с забора.

Дети привлекают к себе особое внимание, хотя удельный вес в различных происшествиях, заканчивающихся летально, не так велик по сравнению с другими возрастными группами.

Безнадзорность, игры на проезжей части улицы, несоблюдение правил уличного движения—эти и другие факторы, влекущие за собой столь роковые последствия, вполне возможно предотвратить при усилении внимания родителей, школы, общественности.

Частота происшествий, повлекших тяжелые сочетанные повреждения лицевого и мозгового черепа со смертельным исходом: автотранспортные—126 (42+2,8%), железнодорожные—104 (35,2+2,7%), удар тупым предметом —-37 (12,5+1,8%), падение с высоты—22 (7,4+ + 1,4%), случайные огнестрельные ранения—6 (2+ +0,7%).

Анализ этих материалов свидетельствует о том, что более 2/3 несчастных случаев с летальным исходом происходит на транспорте, менее '/з — при других происшествиях.

В связи с этим мы позволим себе дать отдельно анализ группы погибших при автотранспортных происшествиях.

Учитывая топографоанатомические особенности лицевого скелета мы распределили повреждения его костей на переломы средней и нижней частей. Выделены группа с комбинированной травмой, при которой одновременно поражены средний и нижний отделы лица, а также группа погибших вследствие глобального разрушения мозгового и лицевого черепа. Локализация сочетанных повреждений лицевого и мозгового черепа была следующей: в среднем отделе лицевого черепа—122 (41,3+2,8%), в нижнем  отделе—19 (6,4±1,3%), при комбинированном повреждении — 54 (18,3+2,2%), при полном разрушении лицевого и мозгового черепа — 100 (33,8+2,7%) человек.

Результаты анализа этих данных раскрывают интересные данные. Наибольшее количество погибших при сочетанной травме имеется при повреждении среднего отдела лица. Объяснение этому следует искать в интимной связи и более обширной площади соприкасания костей среднего отдела лица с мозговым черепом. Мощные травмирующие факторы, разрушающие кости средней части лицевого скелета, одновременно вызывают повреждение костей основания и свода черепа, кровоизлияния в вещество мозга.

Повреждение среднего и нижнего отделов лицевого черепа выявлено у 18,3+2,2% пострадавших. Глобальное разрушение мозгового и лицевого черепа, являющееся абсолютно смертельным, произошло у 33,8+2,7% пострадавших. Такие сведения имеют важное практическое значение для развивающейся службы трансплантации органов, так как при полном размозжении мозгового и лицевого черепа никакими средствами спасти нельзя и обреченный пострадавший может быть донором почек, сердца и др.

Совершенно иную картину мы наблюдали при изучении клинического материала. В стоматологических стационарах травма нижнего отдела лица, переломы нижней челюсти, занимают наибольший удельный вес среди повреждений челюстно-лицевой области. Между тем, травма костей среднего отдела лица в клинике встречается значительно реже.

Стремясь выяснить, какие повреждения головного мозга и костей черепа сочетаются с переломами лицевого скелета при летальном исходе, мы распределили сочетанную травму в зависимости от локализации повреждений костей лица (табл. 3).

табл. 3 Частота сочетанных повреждений костей лицевого  и мозгового черепа у погибших 

В связи с тем, что у 100 из 295 погибших произошло полное размозжение лицевого и мозгового черепа, мы исключили их из анализа сочетанной травмы и исследовали только тех 195 больных, где была возможность различать разрушение отдельных костей.

Исследование характера, особенностей и частоты различных сочетаний переломов костей лица, основания черепа, кровоизлияния в вещество головного мозга у больных со смертельным исходом выявило определенные закономерности.

Опухолеподобные образования и опухоли, редко встречающиеся в полости рта

В клинике повреждение костей только лицевого черепа, в том числе и среднего отдела, несмотря на значительные разрушения и связанные с ними последствия, не влечет  смерть пострадавшего, если не сопровождается кровоизлиянием в вещество головного мозга или другой тяжелой, несовместимой с жизнью травмой.

В тех случаях, когда повреждение среднего отдела лица не сочеталось с переломом костей свода, перелом основания черепа встречался у 34±6% пострадавших. Когда же такая травма отягощалась переломом костей свода, частота повреждения костей основания черепа достигает 98 ± 2%. Примерно такая же зависимость характерна для нижнего отдела и комбинированных повреждений нижнего и среднего отделов лица.

Таким образом, следует считать закономерностью, что при повреждении костей лицевого скелета и свода черепа перелом основания его практически неизбежен (97+2%).

Следовательно, неизбежность летального исхода в большинстве сочетанных травм лицевого и мозгового черепа, при которых разрушались кости средней части лица, основания и свода черепа, также можно считать закономерностью.

Повреждения костей лицевого и мозгового черепа довольно часто (39,9+3,4% ) сопровождались разрывом сосудов и кровоизлиянием в вещество головного мозга, последнее позволяет судить о том, сколь разрушительной была травма головного мозга.

Сравнительный анализ 2 групп пострадавших с сочетанными повреждениями лицевого скелета, переломами костей свода и без него показал, что кровоизлияние в вещество мозга чаще сопутствует тяжелой травме лицевого черепа (45+5%), чем при сочетании ее с повреждением костей свода (35+5%).

Мы не всегда наблюдали прямую корреляцию между тяжестью повреждения костей (как мозгового, так и лицевого черепа) и интрацеребральным кровоизлиянием.



Больной П., 24 лет, доставлен в нейротравматологическое отделение больницы 1/Х1 1967 г. в крайне тяжелом состоянии, без сознания.

Анамнез: По словам сопровождавшего врача установлено, что пострадавший с каской на голове на большой скорости упал с мотоцикла.

Локально: Следов повреждения волосистой части головы нет. Лицо цианотично. Имеется рваная рана нижней губы, верхние резцы подвижны, травматическая экстракция 1 зуба. В полости рта много кровяных сгустков, сгустками заполнены и носовые ходы. В области спинки носа имеется кожная рана длиною 1 см.

Неврологический статус 2/XI. Состояние крайне тяжелое, без сознания, слабо реагирует на сильный укол. Пульс 110 уд. в 1 мин. Кожная температура 39°. Дыхание затрудненное, учащено. Плавающий взор, глазные яблоки повернуты вправо. Движения конечностей сохранены, тонус мышц изменчив. Симптом Бабинского с двух сторон, больше слева, симптом Кернига.

Осмотр окулистом: зрачки узкие, фотореакции не вызываются. На глазном дне — границы дисков местами смазаны, отечны, начальные явления застоя.

Диагноз: контузионно-коммоционный синдром тяжелой степени, перелом основания черепа, субарахноидальное и интрацеребральное кровоизлияние справа, отек мозга, перелом левой лучевой кости, ушибленно-рваная рана нижней губы, переносицы, повреждение верхних резцов.

2/XI. Электроэнцефалографически: во всех отведениях с обеих сторон выражены медленные колебания типа дельта-волн, немного резче они выражены справа, особенно в височном отведении. Обрывки альфа-ритма заметны слева, справа они почти отсутствуют.

Заключение: на электроэнцефалограмме выявляются диффузные изменения с нерезким акцентом справа. За период пребывания в стационаре пострадавшему произведена трахеостомия, декомпрессивная трепанация в правой височно-теменной области, наложение поискового отверстия в левой лобно-височно-теменной области со вскрытием гигромы, проведен курс соответствующей медикаментозной терапии. Улучшения в состоянии больного не наступило.

4/XI больной умер.

Судебно-медицинский диагноз: закрытая черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в кору теменных долей, в правый зрительный бугор, в IV желудочек, под твердую и мягкую мозговые оболочки. Ссадины и кровоподтеки на лице, перелом левой лучевой кости, кровоподтеки на бедрах. Состояние после трепанации черепа и трахеостомии.

Выводы: диагнозы в основном совпадают, не подтвержден перелом основания черепа.

Анализируя приведенную историю болезни и особенности травмы, можно предположить, что падение его произошло лицом вниз, вызвав повреждение мягких тканей лица и несовместимые с жизнью разрушения в головном мозгу. Крайне тяжелое состояние не позволило провести тщательное рентгенологическое обследование. Скупые данные судмедэкспертизы в отношении повреждения лицевого черепа свидетельствует о трудности даже посмертной диагностики переломов костей лицевого черепа. Тяжелая травма электроэнцефалографически характеризовалась в первые часы после происшествия диффузной патологией с преобладанием высоковольтных медленных колебаний типа дельта-волн 1—2 в 1 сек с заметным акцентом справа, что соответствовало данным вскрытия.

Данные исследований свидетельствуют также о том, что у 56 погибших тяжелая травма лица не сочеталась с переломом ни костей основания, ни свода черепа (табл. 4).

табл. 4 Частота кровоизлияний в вещество мозга у погибших при траме лица, не сочетавшейся с переломом мозгового черепа 

 У 27 из них обнаружено кровоизлияние в вещество головного мозга. В ряде случаев только кровоизлияние в вещество мозга и служило причиной смерти.

У остальных 29 пострадавших (52±7%) с сочетанной травмой лицевого скелета причиной смерти явилась совокупность несовместимых с жизнью повреждений не только головного мозга, но и внутренних органов (сердца, легкого, печени, почек, аорты и позвоночника).

Особенно большое увеличение травматизма, связанного с транспортом, наблюдается в странах Запада.

Проблеме безопасности движения на улицах городов и транспортных магистралях уделяется много внимания.

Данные судмезэкспертизы и наших исследований показали, что повреждение лицевого черепа получили 42+2,8% пострадавших с травмой головы. Из них почти 2/3 всех летальных исходов связаны непосредственно с автомобильными авариями. Значительный удельный вес в этих происшествиях (22+2,7%) занимают мотоциклы, мопеды и велосипеды.

Удельный вес повреждений лица и головы, связанных с разными видами транспорта: автомашины —78 (61,8+ +4,3%) пострадавших, мотоцикл —16 (12,6+2,9%), велосипед —12 (9,5+2,5%), трамвай —11 (8,7+2,5%), трактор —6 (4,7+1,9%), троллейбус —3 (2,3+1,2%).

Автотранспортные происшествия случались в различные времена года, постепенно нарастая летом и осенью: зимой —23 случая, весной —27, летом —37 и осенью —39 случаев.



У 35 пострадавших произошло полное размозжение как лицевого, так и мозгового черепа. Этих пострадавших при анализе сочетания повреждения отдельных костей при черепно-лицевой травме мы не учитывали.

Переломы средней части лица выявлены у 50 человек, у 24 из них (48+7%) — обнаружено сочетание их с переломом костей свода и у 33 (66+7%) — основания черепа. Переломы нижней части лица произошли у 15 человек. У 5 человек они сочетались с переломом костей свода и у

9— костей основания черепа. У 26 погибших повреждение лицевого черепа носило комбинированный характер (травма средней и нижней частей лица). Из них у 20 (77± ±8%) чел. отмечался перелом костей основания, кроме того у 12 (46+10%) чел. выявлено нарушение костей свода черепа. Всего у 62 (68+5%) пострадавших переломы лицевого скелета сочетались с переломом костей основания черепа.

Результаты исследования свидетельствуют о большой частоте (45+5%) сочетания переломов лицевого скелета с повреждением костей основания и свода черепа при смертельных случаях в результате автотранспортных происшествий. У 23+4% пострадавших повреждения костей лицевого черепа сочетались с переломами только костей передней и средней черепных ям. У 53+5%—травма лицевого и мозгового черепа сопровождалась кровоизлиянием в вещество головного мозга.

Можно считать закономерностью то, что при тяжелых травмах головы почти у каждого второго пострадавшего, наряду с переломами лицевого скелета, имеются повреждения костей основания и свода черепа; у каждого четвертого, наряду с переломом костей лицевого скелета, имеются повреждения передней и средней черепных ям, а у каждого третьего — кровоизлияние в вещество мозга.

Разумеется, результаты наших исследований тяжелой сочетанной травмы лицевого и мозгового черепа с летальным исходом по материалам судебно-медицинской экспертизы нельзя механически переносить в клинику.

Для судебно-медицинской экспертизы диагностика переломов костей лица не представляет специального интереса, так как не они, как правило, являются причиной летального исхода. Поэтому там определяются только грубые повреждения лицевого скелета. Таким образом, не исключено, что какая-то часть повреждений костей лицевого скелета остается невыявленной, а другая — автоматически включается в раздел «травма головы». Поэтому можно предположить, что повреждения костей лицевого скелета при травмах с летальным исходом в действительности бывают чаще, так как установить их без мацерации черепа порой невозможно. Однако, это нисколько не снижает ценности и научного интереса судебно-медицинской экспертизы для клиники челюстно-лицевых травм.