Вы здесь

Устранение дефектов и деформаций лица заимствованием тканей

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Операции, основанные на принципе устранения дефектов и деформаций лица заимствованием тканей, расположенных вблизи дефекта или деформации, относятся к самым древним и наиболее распространенным восстановительным операциям. Между тем первая попытка систематизировать отдельные разрозненные операции в виде обобщенных схем, сделанная Ю. К. Шимановским в 1965 г., по праву относится к началу научного планирования местной пластики. Еще тогда Ю. К. Шимановский указывал, что «если отдельные испытанные уже оперативные способы и будут представлены чисто схематически, как бы в виде простых общеприложимых формул, то они тем резче будут запечатлеваться в памяти и тем более мы будем в состоянии взвешивать рядом выгоды и невыгоды их». На этом основании Ю. К. Шимановский предлагает отработанные им схемы операций для закрытия треугольных, четырехугольных полулунных, круглых и неправильной формы дефектов.

Основные приемы пластики местными тканями следующие:

1)    рассечение тканей и сближение краев раны. При этом используются такие действия, как мобилизация краев раны или нанесение послабляющих разрезов и насечек;

2)    рассечение тканей и разведение краев раны. Прием самостоятельного значения не имеет и применяется при подготовке раневого ложа для свободной пересадки трансплантатов, ножки стебельчатого лоскута или лоскута на ножке;

3)    рассечение тканей с последующим перераспределением их встречным обменом треугольными лоскутами;

4)    рассечение тканей с последующим перемещением краев раны по отношению друг к другу. Подвижность возникает после мобилизации тканей, прилежащих к одному из краев раны;

5)    рассечение тканей с последующим перемещением лоскута на ножке.

Таким образом, пластические операции основаны на выполнении относительно небольшого количества типичных приемов, действия которых подчинены геометрическим правилам и математическим показателям). После рассечения и перемещения тканей при сближении краев раны, сопровождающемся закрытием углов, образуются «стоящие» конусовидные складки, а при разведении краев раны, сопровождающемся раскрытием углов, образуются «лежащие» конусовидные складки. Конусовидные складки могут быть выпуклыми и вогнутыми, выраженность их на поверхности кожи зависит от величины угла: чем больше угол закрывается или раскрывается, тем выраженнее конусовидная складка. Стереометрические и другие изменения в тканях при пластике местными тканями хорошо прослеживаются при использовании приема пластики встречными треугольными лоскутами.

Встречный обмен тканей треугольными лоскутами. Сущность этого способа заключается в выкраивании лоскутов из кожи и подкожной клетчатки (а иногда и других мягких тканей) и взаимном их встречном перемещении по плоскости. Для образования лоскутов необходимо сделать три разреза: средний (основной) и два боковых. Если боковые разрезы проводят под одинаковыми углами по отношению к основному разрезу, то фигура встречных треугольных лоскутов называется симметричной, если под разными углами, то асимметричной.



После реализации приема пластики в прилежащих тканях, происходят изменения—образуются конусовидные складки. Они появляются на неизмененной коже при закрывании угла больше 60°, а при раскрывании — больше 120°. Конусовидные складки в симметричных фигурах одинаковы у основания обоих треугольных лоскутов, а в фигурах несимметричного ряда больше выражены у основания малого треугольного лоскута (закрываются и раскрываются большие углы).

Первично-костные повреждения и заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей

Происходят прирост тканей в направлении основного разреза и укорочение тканей в направлении длинной диагонали (линия, соединяющая концы боковых разрезов). Прирост и укорочение тканей в симметричных фигурах проявляются равномерно по концам основного разреза и длинной диагонали, а в несимметричных — главным образом в направлении движения малого треугольного лоскута. Общая величина прироста и укорочения тканей равна разнице величин длинной диагонали и основного разреза. Коэффициент удлинения (укорочения) для различных фигур встречных треугольных лоскутов представлен на схеме. Одновременно с образованием конусовидных складок и перераспределением тканей происходит смена краев раны.

Рассечение тканей и смещение краев раны также сопровождаются раскрыванием и закрыванием углов, а следовательно, образованием конусовидных складок. Перемещение краев раны достигается за счет иссечения дополнительного треугольника (способ Бурова; рис. 86) или применения разреза в виде кочерги (рис. 87).

рис. 86 Схема перемещения краев раны способом Бурова рис. 87 Схема перемещения краев раны разрезом в виде кочерги

К разновидностям местной пластики относится метод заимствования языкообразных или треугольных лоскутов на ножке из различных отделов лица, шеи и волосистой части головы. При этом заимствуют ткани, находящиеся не рядом, а в некотором отдалении от дефекта. Примерами этого метода местной пластики могут служить индийская ринопластика, мелопластика (пластика щеки) по Израэлю и Алмазовой, хейлопластика (пластика губ) по Лексеру и др.

К разновидностям местной пластики относится и метод применения лоскутов на двух н о ж к ах, заимствованных из близлежащих отделов, типа «забрального» лоскута по Лексеру, по методике Блохина и Лапчинского.

При местной пластике лоскутами на ножке учет возможности рационального использования запаса тканей для заимствования лоскута приобретает еще большее значение. Если лоскут выкраивают в области шеи, где запас тканей обычно достаточен, образующуюся раневую поверхность после перемещения лоскута удается закрыть сближением краев раны с наложением швов. В ряде случаев, когда приходится заимствовать лоскуты большого размера, особенно в области лба и волосистой части головы, образовавшуюся раневую поверхность места заимствования закрывают свободной пересадкой кожного аутотрансплантата.

В ряде случаев для создания внутренней эпителиальной выстилки при закрытии сквозных дефектов неба, тканей прирото-вой области и других отделов челюстно-лицевой области и шеи используют так называемый опрокидывающийся лоскут. При этом, отступая от края дефекта на определенное расстояние, проводят овальный разрез и после мобилизации краев раны ткани смещают эпителиальной поверхностью внутрь. Края раны опрокинутого лоскута соединяют кетгутовыми или шелковыми швами, узлы которых завязывают со стороны эпителиальной поверхности. Раневую поверхность опрокинутых лоскутов закрывают лоскутами на ножке, выкроенными из окружающих тканей или тканями стебельчатого лоскута.

При пластике местными тканями необходимо обеспечить условия, благоприятные для жизнедеятельности лоскутов. Это удается, если в выкраиваемый лоскут включается достаточное количество подкожной жировой клетчатки, а при малом ее количестве — и поверхностная фасция. Отслойка тканей после разреза кожи и подкожной клетчатки должна производиться преимущественно тупым путем. При этом удается максимально сохранить сосудистую сеть на всей поверхности и крупные сосуды, особенно у питающих ножек выкраиваемого лоскута. Необходимо, чтобы соотношение размеров ширины и длины лоскутов было не меньше чем 1 :2.