Вы здесь

Военно-врачебная экспертиза при челюстно-лицевых ранениях

ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ РАНЕНИЯХ

Все раненые, закончившие лечение в госпиталях, подвергаются освидетельствованию в военно-врачебных комиссиях соответствующих лечебных учреждений. Основной целью таких комиссий является правильное определение бое- и трудоспособности раненых, закончивших лечение, в соответствии с действующим законодательством. Разумеется, оценка годности к военной службе каждого военнослужащего должна носить строго индивидуальный характер с учетом фактической возможности выполнения обязанностей в том или ином роде войск.

Необходимо отметить, что понятие о годности к военной службе и различных ограничениях не является постоянным или раз и навсегда установленным. Оно изменяется в зависимости от ряда условий и прежде всего от успехов медицинской науки в каждый конкретный период, от технического оснащения войск, потребности в пополнении их личным составом и т. п. Поэтому нормативы или основные показатели экспертизы, определяющие степень годности к военной службе закончивших лечение военнослужащих, определяются приказами министра обороны.

Наиболее частыми причинами негодности или различных ограничений годности к военной службе по опыту Великой Отечественной войны были обезображивающие рубцы лица с дефектами мягких и костных тканей, расстройства функции жевания, глотания, речи и т. п.; нарушение прикуса или отсутствие сращения перелома челюстей (ложный сустав); рубцовые контрактуры и анкилозы височно-нижнечелюстного сустава и др. О том, в какой мере исходы лечения и возвращение в строй челюстно-лицевых раненых зависят от состояния медицинской науки и организации специализированной помощи, свидетельствуют данные о возвращении в армию челюстно-лицевых раненых в минувшие войны. Например, если в период русско-турецкой войны 1877—1878 гг. в строй было возвращено только 9,7% раненых, а во время первой мировой войны 21,7%, то в Великую Отечественную войну в строй возвратилось уже 85,1% раненных в лицо и челюсти.

Экспертное решение о степени годности к военной службе должно приниматься, как правило, по окончании хирургического лечения и по его ближайшим результатам. Исключение составляют лишь такие последствия ранений, которые вызывают незначительные косметические дефекты. Все хирургические вмешательства по поводу таких последствий, если нет резкого обезображивания лица, должны быть отложены на послевоенное время. К. ним относятся дефект ушной раковины, небольшие дефекты и деформации носа, небольшие вывороты губ, ограниченные рубцы лица и шеи, не вызывающие сколько-нибудь значительных функциональных нарушений, и некоторые другие. Чрезвычайно важно определить, в какой мере имеющиеся нарушения формы и функции органов полости рта и челюстно-лицевой области являются стойкими или неизлечимыми или же они поддаются восстановительному лечению.

Повреждения нижней челюсти. Переломы нижней челюсти типа линейных, без дефектов кости и окружающих тканей, относятся к числу наиболее благоприятных с точки зрения консолидации и восстановления функции челюсти. После снятия шин или других фиксирующих приспособлений раненые еще некоторое время нуждаются в облегченном питании и врачебном наблюдении и потому переводятся в ГЛР, батальоны выздоравливающих. После образования костной мозоли (2—2,5 мес после ранения) такие лица обычно годны к строевой службе. При переломах челюсти с небольшим дефектом кости вопрос о годности к службе решается только после протезирования и установления степени потери жевательной функции. Вместе с тем следует стремиться к тому, чтобы восстановить непрерывность челюсти уже на одном из этапов госпитального лечения. Это также касается замедленной консолидации перелома или даже отсутствия сращения (ложного сустава). Такие исходы чаще всего обусловлены или наличием истинного дефекта кости, или погрешностями в методах лечения. Всем пострадавшим показано дальнейшее лечение. При обширных дефектах челюсти после излечения в госпитале такие раненые обычно негодны к военной службе.

Профилактика альвеолитов, развивающихся после удаления зубов

Ранения верхней челюсти. Решение о пригодности к военной службе этой категории раненых после излечения в госпитале зависит от характера и размеров анатомических разрушений челюсти и пограничных или смежных областей. При значительном обезображивании среднего отдела лица, больших дефектах неба с разрушением стенок гайморовой пазухи, повреждении ветвей лицевого нерва и некоторых других такие раненые направляются на военно-врачебную комиссию для принятия экспертного решения. Одной из причин негодности к службе в период минувших войн были также огнестрельный остеомиелит и гайморит. В настоящее время решение о годности таких раненых должно приниматься лишь после дополнительных хирургических вмешательств с целью ликвидации остеомиелита и гайморита. Эта касается и других костей лицевого скелета.

Повреждения альвеолярных отростков челюстей. Во время минувших войн очень часто наблюдались изолированные или сочетанные повреждения альвеолярных отростков челюстей с потерей значительного количества зубов. Так, по данным Н. М. Михельсона, каждый раненный в челюстно-лицевую область теряет в среднем 6 зубов. Лечение таких раненых должно завершаться восстановлением утраченных зубов протезами. В зависимости от количества и функциональной ценности утраченных зубов, а также характера протеза и его функциональной ценности вопрос о годности к военной службе решается индивидуально с учетом военной специальности, возраста больного, его воинского звания и т. п. Здесь необходимо иметь в виду, что хорошо изготовленный протез в ряде случаев может полностью восстановить жевательную функцию и больной будет годен к военной службе.



Стойкие контрактуры и анкилозы нижней челюсти. Почти любое ранение нижней челюсти, локализующееся в задних отделах тела, угла и ветви челюсти, сопровождается затрудненным открыванием рта или сведением челюстей. Сведение челюстей может быть временным и нестойким или длительным и стойким. Стойкое сведение челюстей обусловлено Рубцовыми изменениями в жевательных мышцах или мягких тканях, окружающих височно-нижнечелюстной сустав (контрактура), или же изменениями в самом суставе (анкилоз). Рубцовые контрактуры и анкилозы устраняются оперативным путем. Экспертное решение о негодности к военной службе и различных ограничениях можно принять только после того, как хирургическое лечение не дало желаемого эффекта, т. е. расстояние между центральными резцами верхней и нижней челюстей при открывании рта остается менее 2,5 см.

При экспертизе больных с контрактурой в свое время имели место редкие случаи искусственного или преднамеренного ограничения открывания рта. Для их установления необходимы весьма объективные методы диагностики. А. В. Клементов описывает следующую пробу, которая позволяет отличить стойкую контрактуру от контрактуры, вызванной искусственно. Для этого больному предлагают максимально раскрыть рот и измеряют расстояние между центральными резцами верхней и нижней челюстей. Такие измерения делают несколько раз подряд. При сомнении в правильности показаний больному предлагают вновь максимально раскрыть рот и держать его открытым 5—10 мин. Затем предлагают закрыть и вновь быстро раскрыть рот. Если контрактура обусловлена изменениями в мышцах, первоначальные данные измерения останутся прежними. Если же контрактура вызвана искусственно (аггравация или симуляция), колебания в степени раскрытия рта будут выражаться в пределах 3—5 мм, причем многократные измерения расстояния между верхними и нижними резцами после утомления мышц будут давать различные результаты.

Луночные кровотечения после удаления зубов

Ранения языка. Если в результате ранения языка возникают затруднения при приеме пищи, имеются невнятность речи и некоторые другие нарушения, вопрос о годности к службе решается индивидуально в зависимости от характера дефекта или деформации языка. Ограничения подвижности языка могут быть устранены пластикой местными тканями или после рассечения рубцов и свободной пересадки кожи. Раненые с большими дефектами языка обычно негодны к военной службе.

Повреждения лицевого нерва. По своим последствиям повреждения основных ветвей лицевого нерва следует рассматривать как тяжелые, так как, кроме обезображивания лица, при этом наблюдается ряд функциональ-

ных расстройств: 1) вытекание слюны и жидкой пищи из ротовой полости вследствие опущения угла рта; 2) затруднения при разжевывании пищи, в частности ее скопление в защечном пространстве и невозможность проталкивания оттуда на язык; 3) несмыкание век и расширение глазной щели, что вызывает конъюнктивит и упорное слезотечение. Существующие методы устранения этих нарушений не всегда достаточно эффективны. Поэтому стойкий полный паралич мимических мышц лица вследствие повреждения ствола или основных ветвей лицевого нерва является основанием для принятия экспертного решения о негодности к военной службе лиц рядового и сержантского состава. Вопрос о годности к службе офицеров решается в индивидуальном порядке. В частности, некоторые из них могут быть переведены на нестроевые должности или на штабную работу.

Слюнные свищи. При ранениях околоушной слюнной железы или ее выводного протока могут возникать стойкие слюнные свищи. Во время минувших войн это иногда служило причиной для принятия экспертного решения о негодности пострадавшего к военной службе. В настоящее время разработаны такие методы хирургического лечения слюнных свищей, которые позволяют надежно ликвидировать это последствие ранения. Поэтому, если нет других сопутствующих тяжелых повреждений лица или других областей тела, слюнные свищи не могут быть основанием для вынесения решения о негодности к военной службе. Такие раненые должны подвергаться хирургическому лечению для ликвидации слюнного свища.

Множественные и сочетанные ранения. При множественных и сочетанных ранениях лица и других областей тела экспертное решение принимается в зависимости от преобладания тяжести ранения в челюстно-лицевой области или другой области тела с привлечением в качестве консультантов хирурга, оториноларинголога, офтальмолога. Если имеется необходимость, то по окончании лечения травмы челюстно-лицевой области раненых переводят для долечивания в госпитали соответствующего профиля. Всегда нужно учитывать, в какой мере эти раненые будут нуждаться в специальном питании и уходе, которые должны быть им обеспечены.