Вы здесь

Восстановительная хирургия челюстей и лица

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Восстановительная хирургия является разделом хирургии, имеющим целью восстановление утраченных органов или их частей и устранение дефектов и деформаций врожденного или приобретенного характера. Термин «восстановительная хирургия» заменяют иногда термином «пластическая хирургия». В таких случаях хотят подчеркнуть специфику хирургических действий (пластика — искусство лепки, ваяние, скульптура). Каждое из приведенных названий определяет задачи выполняемых оперативных вмешательств, в том числе и основную задачу восстановительной или пластической хирургии — приведение больного к эстетической норме и восстановлению функции поврежденного органа.

При возмещении дефектов и устранении деформаций челюстно-лицевой области оба момента имеют одинаково важное значение, ибо дефекты и деформации тканей лица и челюстей, возникающие в результате травмы, различных заболеваний и пороков развития, сопровождаются не только анатомическими и функциональными нарушениями, но также обезображиванием, причиняющим больным тяжелые страдания.



В историческом аспекте представляется важным то, что восстановительные операции не только были выполнены впервые на лице, но и продолжали совершенствоваться при возмещении дефектов и устранении деформаций челюстно-лицевой области. Этим и можно объяснить то, почему история развития восстановительной хирургии тесно связана с ринопластикой, которая, по словам Ю. К. Шимановского, «является начальной историей всей пластической хирургии».

Самое раннее описание ринопластики, впервые предложенной в Индии, имеется в известном сочинении Суструта («Наука о жизни»), жившего за 1000 лет до нашей эры. Сущность индийского метода ринопластики заключается в выкраивании подкожного жирового лоскута из лба и переноса его в область дефекта носа.

Важный этап в развитии восстановительной хирургии лица начался в середине XV столетия. Он связан с именем сицилийского военного врача Бранка и его сына Антониуса Бранка, которые впервые в 1442 г. осуществили пластику носа и губы подкожным жировым лоскутом, заимствованным из области плеча.

В 1597 г. в Болонье был издан классический труд Гаспара Тальякоцци «О хирургии дефектов вживлением». В нем изложены методика выкраивания подкожного жирового лоскута на передней поверхности плеча и способ предотвращения сращения раневых поверхностей подведением под кожную ленту куска полотна.

Спустя 200 лет немецкий хирург Грефе впервые применил итальянский метод ринопластики. Он несколько изменил методику выкраивания подкожного жирового лоскута в области плеча и перенос к дефекту носа производил в один этап.

К классическим исследованиям прошлого столетия относится и труд Ю. К. Шимановского «Операции на поверхности человеческого тела». В этом труде впервые дано широкое обобщение известных в то время восстановительных операций, сделана попытка систематизировать общие принципы пластики местными тканями и внесено много нового в методику выполнения оперативных вмешательств при устранении дефектов и деформаций на поверхности человеческого тела.

К важным достижениям XX столетия относится предложение В. П. Филатова о формировании стебельчатого лоскута, создавшее, по определению Н. Н. Петрова, новую эпоху в восстановительной хирургии. С появлением метода Филатова стало возможным заимствование большого количества полноценного пластического материала из различных областей тела. Этому в значительной степени способствовали сделанные на протяжении последних 50 лет отечественными хирургами усовершенствования как в методике формирования, так и в методике переноса стебельчатого лоскута.

Свободная пересадка тканей осуществлена во второй половине XIX столетия. Этот метод связан с именем французского хирурга Ревердена, который в 1869 г. впервые произвел свободную пересадку небольших кусочков кожи (диаметром 5—6 мм) на гранулирующую поверхность в области грудной клетки. В 1871 г. эту же методику применили в России С. М. Янович-Чаинский и А. С. Яценко. В 1874 г. К. Тирш предложил применять специальный нож для заимствования широких и длинных полос эпидермиса и пересаживания их на гранулирующие поверхности. Лоу-сон в 1870 г. и Краузе в 1893 г. использовали свободную пересадку лоскута из всей толщи кожи для закрытия ран. В 1929 г. Блер и Браун применили лоскуты промежуточной толщины (от 0,25 до 0,75 мм) и назвали их расщепленными.

После предложения в 1939 г. американским хирургом Педжетом специального дерматома свободная пересадка кожных лоскутов получила широкое применение в клинике восстановительной хирургии. Этому способствует постоянное совершенствование клеевых и электродерматомов. В настоящее время метод свободной пересадки кожных лоскутов, заимствованных дерматом, принято называть дерматомной пластикой.

В 1871 г. Черни впервые произвел свободную пересадку слизистой оболочки губ, а в 1896 г. свободную пересадку подкожной жировой клетчатки. Если к свободной пересадке слизистой оболочки ротовой полости клиницисты прибегают не часто, то свободную пересадку жировой клетчатки, особенно в виде подкожных жировых лоскутов, нередко применяют с целью контурной пластики, особенно при прогрессирующей атрофии лица.

Хрящ как материал для свободной пластики используют давно. Впервые Мангольд в 1890 г. произвел свободную пересадку реберного хряща для замещения дефекта трахеи. В 1900 г. П. И. Дьяконов и Мангольд осуществили пересадку хряща для поднятия спинки носа. В 1930 г. Н. Н. Петров воспользовался свободным трансплантатом реберного хряща при устранении седловидной деформации спинки носа. В настоящее время собственный и трупный реберный хрящ в обычном и размельченном виде широко применяют с целью контурной пластики при различных деформациях челюстно-лицевой области.

Свободная пересадка кости при дефектах нижней челюсти, впервые сделанная В. М. Зыковым в 1900 г., в последующие годы продолжала совершенствоваться, особенно отечественными хирургами. В настоящее время свободные трансплантаты ребра и гребешка подвздошной кости широко применяются при возмещении дефектов нижней челюсти.

Ввиду того что отдельные органы и стенки ротовой полости (кожа, мышцы, слизистая оболочка, сосуды, нервы, костный и хрящевой скелет) обладают сложной анатомической структурой, следует стремиться к их полноценному возмещению. При таких условиях можно рассчитывать на создание близкой к естественной форме и функции утраченных частей лица. В ряде случаев этого можно достигнуть при целесообразном и умелом применении современных, хорошо отработанных методов пластики. Так, при осуществлении современных методов ринопластики создается возможность восстановления носового дыхания, согревания поступающего воздуха и т. д. Хорошие результаты удается получить при выполнении костно-пластических операций, контурной пластики собственным и трупным хрящом. Однако при возмещении дефектов тканей приротовой области, особенно щек и губ, создаются определенные трудности. Восстановление этих частей лица подкожными жировыми лоскутами не может заменить тканей естественной щеки или губы, содержащей, кроме кожи и подкожной жировой клетчатки, мимическую мускулатуру и нервы. К этой категории относятся и стойкие параличи мимической мускулатуры, возникающие после повреждения лицевого нерва. Однако и в этих случаях при рациональном планировании оперативных вмешательств с максимальным использованием окружающих дефект тканей и при осуществлении миопластики за счет жевательной мускулатуры удается достигнуть вполне удовлетворительных результатов,

Трудной задачей восстановительной хирургии продолжает оставаться возмещение обширных дефектов челюстно-лицевой области, когда в зону повреждения входят несколько рядом расположенных органов.



Методика и техника рентгенологического исследования височно-нижнечелюстного сустава

 В этих случаях значение методов восстановления отдельных органов и умение перспективно синтезировать ряд отработанных методов пластики облегчают хирургу решение поставленной задачи.

При обширных сквозных дефектах лица, сопровождающихся повреждением подлежащих костей, одновременно с восстановлением мягких тканей необходимо изготовление опорно-формирующих протезов, которые обеспечивают закрепление оставшихся отломков и служат опорой для мягких тканей до тех пор, пока с помощью костных трансплантатов не будет восстановлена целостность нижней челюсти.

Современная восстановительная хирургия челюстно-лицевой области базируется на достижениях не только медико-биологических, общеклинических и иммунобиологических наук, но и всех разделов хирургической и ортопедической стоматологии.

В настоящее время создались реальные возможности для учета биологических особенностей пересаживаемых тканей в плане предотвращения осложнений, связанных с циркуляторными расстройствами, а также инфекционного характера. Накопленный опыт позволяет не только правильно определять размеры и характер дефекта и деформации ткани в аспекте пространственных (стереометрических) изменений, но и выбрать соответствующий пластический материал с учетом фактуры, запаса заимствованных собственных тканей, возможности использования консервированных тканей или различных неорганических материалов.

По мнению А. Э. Рауэра и Н. М. Михельсона, «выполнение пластических операций требует от хирурга знания общей хирургии и хирургической техники, а также умения оценить размеры анатомических разрушений и функциональных расстройств пораженных органов. На основании подробного анализа повреждения хирург должен уметь составить развернутый план операции. От его внимания не должна ускользнуть ни одна деталь в построении плана, ни одна мелочь технического выполнения операции. Приступая к пластике хирург должен быть уверен, что доведет сложную операцию до конца; в противном случае лучше ее не начинать».

Все виды восстановительных операций объединяются в три группы.

1. Пластика местными тканями. Операции основаны на принципе использования прилежащих к дефекту тканей. Перемещение их достигается мобилизацией краев раны, применением послабляющих разрезов, встречным обменом тканей треугольными лоскутами и заимствованием тканей на питающей ножке.

2.    Пластика лоскутами. Используются лоскуты на одной или двух питающих ножках из отдаленных областей тела.

3.    Пластика свободными трансплантатами, заимствованными из разных областей тела оперируемого пациента или других людей и животных. В некоторых случаях по определенным показаниям для пластики используют металл, полимеры медицинского назначения и др.



Перемещаемые ткани — трансплантаты — в зависимости от источника заимствования могут быть аутотрансплантатами (собственными), изотрансплантатами (идентичными), аллотрансплантатами (отличающимися), ксенотрансплантатами (значительно отличающимися), имплантатами (чужеродными или неорганическими) .

Аутотрансплантаты — трансплантаты, пересаженные тому же индивидууму, у которого они взяты.

Изотрансплантаты, как правило, свободные трансплантаты, пересаживаемые от одного генетически идентичного индивидуума другому (идентичные двойни).

Аллотрансплантаты — трансплантаты, пересаживаемые от одного генетически отличного индивидуума другому внутри одного и того же вида, исключая идентичных близнецов.

Ксенотрансплантаты — трансплантаты, пересаживаемые от индивидуумов одного вида другому.

Имплантаты — изделия из металла, стекла, пластмасс, парафина, полимеров медицинского назначения, обладающих специальными свойствами.

Установлено, что полное приживление наступает только при использовании генетически идентичных ауто- и изотрансплантатов. Алло- и ксенотрансплантаты полностью рассасываются в результате реакции организма реципиента на генетически отличные ткани донора.