Вы здесь

Восстановительные операции после удаления доброкачественных опухолей

В данном разделе мы коснемся только тех доброкачественных опухолей, которые лежат поверхностно и своим видом и локализацией нарушают форму лица.

Такие часто встречающиеся на лице опухоли, как атеромы, липомы, фибромы, остеомы и др., удаляются обычным путем, но следует учитывать, что разрезы для удаления этих опухолей не должны оставлять после себя резко заметных рубцов. Поэтому их следует делать по естественным кожным складкам (носогубным, нижнему краю нижнего века или по брови, по складке перед ухом, под краем нижней челюсти и др.).

Соображения косметического порядка требуют по мере возможности отказаться от разрезов на лице и прибегать к ним только тогда, когда доступ к таким опухолям, как фибромы, липомы и остеомы, через полость рта почему-либо невозможен. Разрез слизистой полости рта должен быть сделан по ходу ветвей лицевого нерва, а глубокая расслойка тканей должна производиться тупым инструментом, чтобы не поранить эти ветви. Если опухоль находится на верхней челюсти (остеома и др.), то разрезать необходимо по переходной складке со стороны полости рта.



Значительно сложнее удалять лимфангиомы, которые расположены в толще щеки, не имея определенных границ. Их предпочтительнее удалять разрезом по нижнему краю нижней челюсти, отступя от него на 2—3 см, или по носогубной борозде. При локализации такой опухоли на кончике носа, что наблюдается довольно часто, разрез следует делать «ласточкой» по Рауэру. Отпрепарованную кожу откидывают вверх и опухоль удаляют на глаз. Излишнюю кожу устраняют на откинутом лоскуте разрезом, идущим параллельно первому разрезу.

Опухоль нейрофиброма закрывает все лицо. Тот же больной после частичного иссечения опухоли перед ухом. Он же после иссечения опухоли по носогубной борозде

Из доброкачественных опухолей, часто обезображивающих лицо, следует указать на нейрофибромы (болезнь. Реклингаузена). При этом заболевании опухоль может достигать огромных размеров (рис. 427), закрывая почти все лицо, смещая мягкие ткани и деформируя лицевой скелет. Кожа над ней обычно пигментирована, с коричневым оттенком. Опухоль всегда дряблая, мягкая, подвижная, совершенно безболезненная, даже при огромных размерах (рис. 428). Нейрофибромы на лице могут быть множественные и почти всегда сопровождаются более мелкими образованиями на всем теле больного (рис. 429).

Виды опухолей - нейрофиброматоз

Гистологически эти опухоли характеризуются развитием в них большого количества сильно увеличенных нервных стволов, иногда достигающих толщины пальца. Огромное количество расширенных лимфатических путей и венозных сплетений обусловливает большое кровотечение при удалении таких опухолей.

Множественные узлы при нейрофиброматозе

Лечение их исключительно хирургическое; лучевая терапия почти не дает результатов. При удалении обширных опухолей всегда приходится предварительно обшивать их по периферии для предупреждения кровотечения. Нередко их удаляют частями в несколько этапов.

Больные очень тяготятся своим состоянием и бывают довольны даже при неполных иссечениях опухоли. Больному, изображенному на рис. 427, было проделано всего две операции, но он был настолько удовлетворен тем, что ему открыли рот и он стал свободно дышать, что от дальнейших операций отказался.

Иногда встречаются небольшие опухоли, имеющие вид отека (рис. 430 и 431).

Нейрофиброматоз щек, имеющий вид отека.

Несколько необычный случай нейрофиброматоза наблюдался нами в 1952 г. Опухоль в виде шапки занимала почти всю волосистую часть головы. Вся поверхность опухоли была покрыта мелкими складками, между которыми находилось значительное количество разложившегося выделяемого сальных желез с резким неприятным запахом. Общий вид опухоли напоминал цветную капусту. Под жгутом, наложенным вокруг головы ниже опухоли, последняя была удалена. Дефект кожи закрыт свободной пересадкой кожи (рис. 432).

Опухоль нейрофиброматоз покрывает всю голову больной

Из доброкачественных новообразований лица часто встречаются врожденные пигментные (родимые) пятна, иногда густо покрытые волосами и глубокими складками кожи.

Небольшие (до величины горошины) пятна могут быть устранены электрокоагуляцией. Большие требуют иссечения и замены здоровой кожей. Технически операция проста, однако она имеет некоторые особенности, о которых следует упомянуть.

Иссечение пятна должно быть произведено во всю толщу кожи. Кожный трансплантат, который будет закрывать образовавшийся дефект, по возможности должен соответствовать качествам кожи, окружающей дефект. Например, пятно лба, носа, щек, подбородка лучше замещать кожей, взятой с верхней половины грудной клетки. При приживлении обширных лоскутов кожи в них иногда наблюдаются некоторые неровности, зависящие, по-видимому, от местного нарушения питания. Однако со времени эти неровности сглаживются, чему способствует применение парафиновых аппликаций. Иссекать пигментированную кожу следует, несколько отступя от границы пятна, чтобы предупредить появление впоследствии пигментированной полоски на границе приживления кожного трансплантата. Отмечено, что после пересадки кожи для замещения дефекта после иссечения пигментных пятен часто наблюдается развитие келоидного рубца на месте соприкосновения трансплантата с нормальной кожей лица. Во избежание этого осложнения мы с успехом применяем облучение лучами Букки (1500 г) на 7—8-й день после операции, т. е. сразу же после снятия швов. При очень больших размерах пигментных пятен приходится иссекать их в несколько этапов.

Следует также указать, что не очень большие пигментные и волосистые пятна иногда удается иссечь сразу, а дефект закрыть сшиванием краев его, не прибегая к последующей свободной пересадке кожи. Это возможно тогда, когда пятно расположено на хорошо подвижной коже. В некоторых случаях можно иссечь пигментное пятно (рис. 433) в несколько приемов за счет постепенного растягивания кожи, также без пересадки кожного лоскута.

Родимое пятно щеки удалено частично

Для получения незаметного рубца на месте соприкосновения кожного трансплантата с краями дефекта рекомендуем кожу, вокруг пятна срезать наискось по направлению к пятну. Тогда трансплантат будет постепенно переходить на окружающую кожу. Еще лучшие результаты можно получить при таком же разрезе кожи, если совсем не накладывать швов. Это достижимо только .на местах, где можно наложить хорошо держащуюся липкопластырную или другую клеевую повязку (лоб, висок, подбородок). Свободная пересадка кожи во всех случаях может быть заменена филатовским стеблем, однако в косметическом отношении более естественной кожа выглядит после свободной пересадки (рис. 434).

Обширное родимое пятно замещено свободно пересаженой кожей

К доброкачественным опухолям лица, требующим оперативного вмешательства, относится ринофима, представляющая собой обильное разрастание кровеносных сосудов, соединительной ткани и сальных желез. Существует два основных хирургических метода удаления такой опухоли. Первый состоит в том, что бритвой или ножом снимают почти всю толщу кожи, оставляя глубоко лежащие сальные железы, из протоков которых впоследствии разрастается эпителий. Однако при этом способе поверхность кожи получается неровная. Лучший результат дает иссечение всей толщи пораженной кожи до клетчатки с последующей свободной пересадкой кожи в сетчатом слое (рис. 435).

Ринофима

Парафиномы — опухолевидные образования, возникающие после введения псд кожу носа парафина при западении спинки носа (рис. 436). Парафинома состоит из округлой формы куска парафина, проросшего соединительной тканью. В настоящее время парафиномы встречаются сравнительно редко, так как при современных методах устранения западения спинки носа (пересадка хряща, пластмасса и др.) от применения парафина хирурги почти полностью отказались, тем более что в литературе описаны случаи слепоты вследствие попадания парафина в вены глаза.

Парафинома носа

Ввиду того что парафинома обильно пронизывается соединительной тканью и прочно срастается с кожей, при удалении ее нередко нарушается и целость кожи. Для удаления парафиномы делают разрезы кожи на кончике носа «ласточкой», отслаивают ее осторожно в области расположения парафина и острой ложкой выскабливают каждую дольку парафина отдельно, избегая при этом перфорации кожи.

Гемангиомы — доброкачественные сосудистые новообразования, излюбленным местом которых является лицо.

Среди ангиом различают плоские, при которых ненормально сильно развитая сеть сосудов расположена поверхностно в толще кожи, которая обычно имеет окраску от слабо красноватой до резко цианотичной. Плоские ангиомы лица могут быть в виде ограниченных небольших сосудистых опухолей величиной до булавочной головки и меньше; иногда же они занимают половину лица.

К кавернозным ангиомам мы относим сосудистые опухоли, пронизывающие иногда всю толщу тканей и слизистую оболочку щек, век, а также губы, язык и др. Характерным для таких ангиом является сильно развитая венозная сеть, которая имеет вид отдельных, сильно выбухающих варикозных узлов, нередко дающих обильное кровотечение даже при легкой травме (прием пищи) или самопроизвольное. Виды ангиом чрезвычайно разнообразны, и вмешательство зависит от формы, величины и глубины их расположения. Все ангиомы следует относить к врожденным заболеваниям. То, что иногда они проявляются поздно, обусловливается их глубоким расположением.



Что касается показаний к хирургическому вмешательству при таких опухолях, то необходимо отметить, что до последнего времени среди врачей не было единого мнения, так как отсутствовали эффективные методы оперативного удаления ангиом, какими мы располагаем в настоящее время. Необоснованным и далеко не всегда оправданным надо признать господствовавшее раньше среди хирургов убеждение, что хирургическое вмешательство у маленьких детей представляет опасность из-за возможности кровотечения. Наоборот, мы считаем, что при обнаружении у новорожденных точечных или несколько больших по размерам плоских или выступающих над уровнем кожи сосудистых образований необходимо прибегнуть к тому или иному вмешательству возможно скорее. Отсрочка может привести к тому, что ангиома, которая по быстроте своего роста часто опережает рост ребенка может достигнуть такого развития, когда хирургическое вмешательство будет опасным для ребенка. Это особенно относится к опухолям, расположенным в глубине тканей, поэтому мы считаем, что чем раньше будет удалена опухоль, тем эффект будет полнее.

Мы различаем следующие основные методы хирургического вмешательства при ангиомах: инъекцию спирта, диатермокоагуляцию и оперативное удаление опухоли. Не будем касаться таких способов, как прижигание угольной кислотой, рентгенотерапия, лечение изотопами кобальта и др. Все эти методы, применяемые на лице, если и дают результаты, то ценой такого изменения кожных покровов, что встает вопрос об их целесообразности, ибо на лице фактор косметического успеха составляет иногда главную цель для больного. Небольшие ангиомы в виде точечных образований или несколько большего размера часто наблюдаются на кончике носа, его боковой стенке, над бровью, на веке. Эти ангиомы следует удалять возможно раньше и преимущественно при помощи диатермокоагуляции самой тонкой иглой. Если это производится у детей грудного возраста, то лучше выжечь их в один сеанс, так как с возрастом рубец после прижигания станет малозаметным. У взрослых во избежание глубоких заметных рубцов прижигание можно сделать в два — три приема или иссечь ангиому хирургическим путем.

Значительно большую трудность представляет борьба с обширными плоскими ангиомами, иногда занимающими всю половину лица и шеи (рис. 437). Применение диатермокоагуляции не показано потому, что образующиеся многочисленные мелкие рубцы по виду мало уступают красному сосудистому пятну. Мы рекомендуем плоские ангиомы иссекать, а образовавшийся после этого дефект закрыть свободно пересаженной кожей. При этом всегда следует иссекать пятно несколько шире его видимой окраски, чтобы избежать образования вокруг пересаженной кожи красноватой каймы — следа отростка кожных сосудов, невидимых до операции.

Обширное плоское сосудистое пятно. Через 6 месяцев после операции

Надо указать еще на одно нередко наблюдаемое осложнение после иссечения сосудистых пятен и замещения их кожей: образование келоидного рубца по краю пересаженного лоскута. Для предупреждения последнего рекомендуется после операции сделать облучение лампой Букки.

Когда ангиоматозное пятно захватывает и веки, то операцию рекомендуется проводить в два приема: сначала после иссечения пятна пересадить кожу на щеки, шею и другие места, а потом отдельно на веки. При этом лучше сделать между этими операциями перерыв в несколько месяцев, чтобы дать возможность пересаженной коже стать более подвижной, благодаря чему в дальнейшем веко не будет оттягиваться. При пересадке кожи на веки лучше пользоваться лоскутами сетчатого слоя. Укреплять лоскуты швами надо после сшивания век между собой на 10—12 дней. Очень хороший эффект в отношении приживления можно получить, заменив фиксацию швами пересаженного лоскута накладыванием на него тонкой пластинки разогретого воска или быстро твердеющей пластмассы (стиракрил, дюракрил и др.). Борьба с кавернозными гемангиомами представляется значительно более сложной, особенно в тех случаях, когда опухоль проникает через все слои щек, век, губ, шеи, языка. Здесь на первый план выступает необходимость удалить опухоль или по крайней мере уменьшить ее. Вопросы обезображивания лица и устранения его отходят на второй план.

Кавернозные гемангиомы могут достигать огромных размеров (рис. 438), поражая одновременно несколько органов лица (губы, язык, шея). Отдельные узлы кавернозной ангиомы бывают иногда так велики и покрыты настолько истонченной кожей или слизистой, что нередко самопроизвольно ломаются и дают обильное кровотечение. Хирургическое вмешательство при кавернозных ангиомах может осуществляться несколькими путями.

Обширная кавернозная гемангиома лица и языка

При небольших ангиомах, расположенных на щеках, на спинке носа, на веках, когда иссечение ангиом связано с нанесением довольно больших и заметных рубцов, особенно у лиц молодого возраста, предпочтительно попытаться вызвать запустение и рубцевание расширенных узлов при помощи введения в них спирта. Способ этот хорош тем, что он не оставляет следов на коже, но он требует для излечения очень продолжительное время (до года). Кроме того, введение спирта достаточно болезненно.

Методика инъекции спирта. Область, куда будет произведена инъекция, обезболивают 1% раствором новокаина. Затем набирают в шприц от 1 до 5 мл (в зависимости от величины опухоли) 70° спирта и вводят иглу под кожу, стараясь попасть в сосудистый узел. Необходимо строго следить, чтобы игла прошла всю толщу кожи. Спирт, введенный в толщу кожи, вызывает некроз последней. Боль после инъекции иногда бывает сильной, но отмечается сравнительно недолго (около 30 минут). В течение первых 2—3 дней имеется довольно значительный отек, который еще через 4—5 дней исчезает. Остается уплотнение в области инъекции.

Через 10 дней после первой инъекции можно сделать повторную, но в другое место (рядом). Обычно требуется 6—7 инъекций. Развивающиеся после инъекции уплотнения говорят о том, что в данном участке произошла облитерация сосудистого узла.

Инъекцию спирта в таких местах, как ресничный край век, крыло носа, ушные раковины, делать не рекомендуется. Здесь лучше прибегать к диатермокоагуляции, котрую следует применять также при кавернозных ангиомах, лежащих в глубине тканей, но которые проявляют себя снаружи (на щеках, подбородке и др.) только в виде отдельных небольших цианотических узелков на коже.

К полному или частичному иссечению опухоли приходится прибегать в случаях, когда кавернозная ангиома занимает большую площадь по поверхности и в глубину. Наилучшим методом, гарантирующим от рецидива, будет полное иссечение опухоли. Однако это далеко не всегда удается. В тех сравнительно редких случаях, когда кавернозная опухоль в виде конгломерата из расширенных ветвистых вен резко отграничена от остальных тканей, удается удалить ее целиком. В большинстве же своем кавернозные гемангиоМы представляются в виде множественных ветвистых расширений вен, расположенных в самых различных направлениях и теряющихся в глубине тканей.

В нашей клинике Г. Фан разработан метод, который дает возможность до операции определить размеры распространения гемангиомы и степень ее отграниченности. С этой целью в наружную сонную артерию или непосредственно в опухоль (в отдельный узел) вводится 50—70% раствор кардиотраста в физиологическом растворе в количестве 20 мл и сейчас же делается рентгеновский снимок, на котором ясно виден характер распространения опухоли (рис. 439, а, б). Если на рентгенограмме определяется осумкованность опухоли, то она иссекается по окружности с последующим зашиванием кожи наглухо.

Рентгенограммы кавернозной ангиомы после введения кардиотраста

Значительно сложнее удаление кавернозной гемангиомы, не имеющей определенных границ, обычно переходящей со щек на слизистую, язык, небо и распространяющейся на шею (рис. 440). Трудность операции усугубляется возможностью значительного кровотечения и даже опасностью воздушной эмболии. В нашей клинике наблюдался больной с гемангиомой, у которого в начале операции после глубокого кожного разреза последовало колоссальное кровотечение и наступило затрудненное дыхание; больной погиб от воздушной эмболии.

Обширная ангиома лица и щеки

С целью предупредить указанные осложнения все такие опухоли до их удаления необходимо обкалывать, т. е. по их периферии надо наложить через кожу возможно более глубокие швы, которые заходят друг на друга. Этим значительно уменьшается кровотечение и исключается возможноть эмболии. После образования кожного лоскута над опухолью последнюю удаляют, перерезая ткани между кровоостанавливающими зажимами. После операции не следует снимать обкалывающие швы раньше чем через 4—5 дней.

Техника наложения обкалывающих швов

Иногда приходится видеть больных с кавернозной ангиомой лица, которая расположена как бы в толще щеки. Снаружи имеется только припухлость, со стороны слизистой — небольшой цианоз. Опухоль легко спадается при давлении и не имеет четких границ.

Ангиома щеки прошита обкалывающими швами в несколько рядов

В таких случаях мы предлагаем прошивать опухоль специальными швами, не прошивая кожу.

Кавернозная ангиома подбородка



Техника шва: большую крутую иглу с кетгутом или капроновой нитью вкалывают через кожу вглубь и выкалывают на расстоянии 3—4 см от вкола.

Ангиома языка

Затем снимают иглу и надевают ее на конец нити, торчащей из первого вкола, далее иглу с нитью обратно проводят возможно ближе к коже и выкалывают в точке, где был сделан первый выкол. При затягивании узла часть опухоли окажется как бы отшнурованной. Следующий шов кладут рядом с предыдущим, обходя постепенно всю опухоль. Такие швы можно класть в несколько рядов. Через 7—10 дней вся опухоль спадается (рис. 441, а и б; рис. 442, а и б).

Лимфангиома языка

Кавернозные ангиомы довольно часто располагаются в толще языка,, на кончике носа и других местах. Гемангиомы языка лучше удалять клиновидным иссечением его, чем сохраняется длина языка и значительно уменьшается его объем. В тех случаях, когда опухоль распространяется к корню языка, радикальное удаление ее не удается.

Виды кавернозных ангиом лица

На языке встречаются слоновость, лимфангиомы, которые также подлежат по большей части только частичному иссечению (рис. 443, 444, 445, 446).