Вы здесь

Вывихи нижней челюсти

Вывихи бывают односторонние, двусторонние, передние, задние и боковые. В практике приходится иметь дело почти исключительно с передними вывихами, при которых суставная головка соскальзываете суставного бугорка и впереди него фиксируется рефлекторным сокращением жевательных мышц и натяжением связок.

Описанные в литературе вывихи в сторону и кзади всегда сопровождаются переломами челюсти. В таких случаях проводится лечение одновременно вывиха и перелома.

Вывихи различают:

  • 1) острые,
  • 2) застарелые,
  • 3) привычные.

Двусторонний и односторонний вывихи нижней челюсти

Острые вывихи (рис. 389) почти никогда не требуют хирургического вмешательства, так как при хорошо проведенном местном обезболивании вправление проходит без затруднений. Фактически большинство острых вывихов довольно легко может быть вправлено без анестезии. Инфильтрационную анестезию мы осуществляем так: 1% раствор новокаина в количестве 2—3 мл вводят в определенные точки. Сначала делают вкол над скуловой дугой в височную мышцу, затем вкол снаружи в области угла нижней челюсти в жевательную мышцу и, наконец, вкол с внутренней стороны угла челюсти для расслабления внутренней крыловидной мышцы. Можно добавить и анестезию по Берше, т. е. ввести под скуловую дугу иглу на 2—3 см вглубь и выпустить несколько миллилитров новокаина (рис. 390). При наличии периодонтитных зубов желательно провести мандибулярную анестезию, что вполне обеспечивает спокойное проведение необходимых манипуляций. Следует только помнить, что даже при одностороннем вывихе инъекцию следует делать с двух сторон, чтобы устранить сокращение мышц здоровой стороны.

Место инъекции новокаина при вправлении челюсти

Низкое сидячее положение больного и очень медленное надавливание большими пальцами на большие коренные зубы делают вправление легко выполнимым (рис. 391).

Положение врача и больного во время вправления вывиха

Вправление следует делать не раньше чем через 10 минут после инъекции новокаина.

Основное условие, которое облегчает вправление челюсти,— это утомление жевательных мышц. Последнего можно достичь только постепенным давлением, без резких попыток вправить вывихнутую челюсть. После надавливания (2—4 минуты) под пальцами обычно ощущается податливость челюсти книзу. В этот момент следует быстро подать ее кзади, и головка легко вправляется сама. Вправление не всегда удается у людей с очень сильно развитой мускулатурой или при отсутствии коренных зубов, что не дает опоры для больших пальцев руки врача. У больных с развитой мускулатурой следует испробовать наркоз. Некоторые авторы предлагают так или иначе отвлечь внимание больного и в это время вправить челюсть. Описано вправление после внезапного обрызгивания лица больного водой. Предложено также расслабить жевательную мускулатуру, вложив между коренными зубами небольшие распорки, и сильно, но постепенно надавливать на подбородок. В этих случаях челюсть часто вправляется сама.

Если все консервативные приемы не ведут к цели, прибегают к операции, которая состоит в том, что после разреза по нижнему краю скуловой дуги обнажают полулунную вырезку и вводят в нее однозубый крепкий крючок. Оттягивая крючком челюсть вниз и кзади, вправляют головку. Когда не удается вправить и этим способом, прибегают к резекции головки. Подход к головке описан в разделе «Анкилозы».



Застарелым вывихом считается тот, давность которого с момента вывиха несколько недель и больше. Раньше предлагали делать временную резекцию скуловой дуги и вправление головки элеватором или крючком. В настоящее время при хорошей технике местной анестезии к операции прибегают редко. Нам удавалось вправлять вывихи 6- и 8-месячной давности, использовав описанную выше методику анестезии. Следует отметить, что вправление не нужно производить сразу; необходимо положить пальцы на коренные зубы и в течение нескольких минут сильно раскачивать челюсть. Обычно удается ощутить, как при таком раскачивании разрывают рубцовые спайки, образовавшиеся вокруг смещенной головки. Когда раскачивание челюсти не будет встречать препятствий, приступают к обычному вправлению. При неудаче прибегают к операции, как это делали Гильденбрандт и др.

Привычные вывихи встречаются значительно чаще, чем застарелые. Обычно больных заставляет обращаться к врачу невозможность сделать какое-либо движение Челюстью без того, чтобы она не вывихнулась. Привычные вывихи объясняются расслаблением связочного аппарата, сглаживанием суставного бугорка, нарушением прикуса и др.

Было предложено много средств консервативного лечения привычных вывихов, при помощи которых достигалось рубцовое сморщивание суставной капсулы и связок (йод, алкоголь). Однако опасность повреждения лицевого нерва инъекциями алкоголя, болезненность и продолжительный срок лечения — все это привело к тому, что консервативные способы были оставлены.

Риттер предложил ушивать капсулу, однако этот метод не давал стойких результатов.

Из современных операций следует указать на операцию Конечного (Konjetzny, цит. по А. Э. Рауэру), который после разреза кожи по скуловой дуге сдвигает вниз мягкие ткани, покрывающие ветвь, и обнажает суставную капсулу и связки. Затем выкраивает на наружной боковой связке прямоугольный лоскут и откидывает его вниз. Таким образом обнажает сустав. Затем отделяет мениск от задних прикреплений, перемещает его вперед и укрепляет швами впереди головки к пучкам наружной крыловидной мышцы. После этого лоскут, выкроенный из связки, укладывает на свое место. Операция технически довольно трудная, сопровождается вскрытием сустава и не гарантирует от нового растяжения связочного аппарата (рис.392).

Операция Конечного и Линдемана при вывихе челюсти

Линдеман (1920, цит. по А. Э. Рауэру) предложил операцию, которая имеет то преимущество, что при ней не вскрывают сустав, но повышают барьер для соскальзывания суставной головки, для чего суставной бугорок скалывают и откидывают кпереди, так что он остается висеть на надкостнице. В послеоперационном периоде образуется костное утолщение (мозоль) и смещенный бугорок должен удерживать головку.

Операция Рауэра при вывихе челюсти

А. Э. Рауэр считает основным недостатком операции Линдемана то, что при новом положении бугорка барьер для головки передвигается вперед. Кроме того, не всегда мозоль у основания бугорка бывает настолько мощной, что может удержать головку от соскальзывания. Учитывая отмеченные недостатки операций Конечного и Линдемана, А. Э. Рауэр в 1924 г. предложил свой метод операции при привычных вывихах нижней челюсти, целью которой является повышение суставного бугорка без вскрытия сустава и сохранение нормальных условий движения суставной головки (рис. 393). Операция делается следующим образом: по нижнему краю скуловой дуги производят разрез длиной 3—4 см и обнажают бугорок скуловой дуги, покрытый надкостницей. Затем по нижнему краю бугорка разрезают надкостницу и отслаивают ее на протяжении 1—1,5 см. Таким образом получается поднадкостничный карман. В этот карман помещают кусок реберного хряща длиной около 1,5—2 см, шириной 1,2 см и высотой 0,6—1 см. Хрящу придают форму вогнуто-выпуклой линзы, для чего на гладкой его поверхности делают желобок, который ложится на бугорок, а другую поверхность несколько закругляют. Хрящ вдвигают в образованный поднадкостничный карман настолько, чтобы наружный край его остался на одном уровне с бугорком. На надкостницу накладывают 1—2 кетгутовых шва и швы на мягкие ткани. После операции дают полный покой нижней челюсти, для чего обе челюсти связывают металлическими лигатурами с резиновыми колечками на них. Лигатуры должны быть наложены больному до операции, чтобы введенный хрящ во время наложения их не сдвинулся. Через 10 дней резиновую тягу ослабляют, сняв несколько колец (1—2), чтобы больной мог открыть рот не более чем на 2—3 мм. Через 7—10 дней можно снять лигатуры совсем, предупредив больного, чтобы он первое время не пытался широко открывать рот. Операция настолько проста, что производилась нами в поликлинических условиях. Аутохрящ мы применяли только в первый год. С 1935 г. до настоящего времени пользуемся исключительно гомохрящом, консервированным по нашей методике, а с 1957 г. — также лиофилизированным хрящом.

Назубной аппарат, ограничивающий движения нижней челюсти

Если по какой-либо причине операция противопоказана или больной отказывается от нее, можно применить ортопедическое лечение. На верхние моляры и премоляры надевают пластмассовую шину. От нее на стержне отходит пластмассовый пелот, в который при открывании рта упирается передний край ветви нижней челюсти. Тем самым ограничивается объем движений нижней челюсти и предупреждается вывих (рис. 394).