Вы здесь

Заболевания и повреждения нервов лица и челюстей

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

НЕВРИТ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Частота поражения лицевого нерва среди заболеваний периферической нервной системы составляет от 2 до 4,9%.



Этиология. Чаще всего причиной неврита лицевого нерва являются инфекционные заболевания (грипп, полиомиелит) и охлаждение организма. В ряде случаев неврит лицевого нерва развивается как осложнение отита, воспалительных и опухолевых процессов в области околоушной слюнной железы. В этиологии неврита лицевого нерва большое значение имеют травмы, (черепно-мозговые и лицевые), оперативные вмешательства на околоушной слюнной железе и сосцевидном отростке.

При закрытых травмах головного мозга, а также при наличии трещины основания черепа в области пирамиды височной кости нередко имеют место явления неврита лицевого нерва. Иногда поражение лицевого нерва возникает при нарушении артериального кровообращения в маточном канале при гипертонической болезни или в вертебрально-базилярном бассейне при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Патогенез. При невритах лицевого нерва инфекционного происхождения наступают воспалительные изменения в нерве, которые проявляются нарушениями его функций. Имеет место отек нерва. При длительном воспалительном отеке развиваются деструктивные, иногда необратимые изменения в лицевом нерве. Воспалительный процесс в лицевом нерве сопровождается явлениями альтерации, экссудации и пролиферации. Травматическим невритам лицевого нерва свойственны дегенеративные изменения его волокон. Неврит лицевого нерва, обусловленный спазмом сосудов, например при гипертонической болезни, характеризуется гипоксическими явлениями в нерве.

Клиника. Неврит лицевого нерва характеризуется парезом или параличом мимической мускулатуры на стороне поражения. Двусторонний неврит лицевого нерва наблюдается крайне редко. Бездействие мимических мышц приводит к обезображиванию лица. На пораженной стороне лобные складки сглажены,, поднимание брови нарушено, глаз не закрывается, глазная щель широко раскрыта, отмечается слезотечение. Носогубная борозда сглажена, верхняя губа, щека и угол рта пассивно отвисают. Через опущенный угол рта вытекает слюна. Лицо перекашивается в здоровую сторону. Больной не может свистеть и надудать щеки. Пища застревает между щекой и деснами на большой стороне. При разговоре и особенно при смехе выявляется резкий контраст между больной и здоровой половиной лица. В основе этого контраста лежит отсутствие движения мимических мышц на больной стороне и избыточная, не сдерживаемая напряжением антагонистов активность соответствующих мышц здоровой стороны. Невриты лицевого нерва за небольшим исключением сопровождаются умеренными болями в разных участках пораженной половины лица и затылка. У многих больных наблюдаются гипестезия и расстройства вкуса на передних 2/3 языка.

После перенесенного неврита в 10—12% случаев возникает контрактура мимических мышц; при этом лицо перекашивается в больную сторону. Возникновение контрактуры мимической мускулатуры, иннервируемой лицевым нервом, объясняется наличием очага раздражения в нерве (воспалительный процесс, рубцовые образования и т.п.). Чаще всего контрактуры мимической мускулатуры встречаются у женщин среднего возраста и возникают тогда, когда имеется поражение нерва в маточном канале. Контрактура не развивается при полном параличе мимических мышц. Обычно контрактура мимической мускулатуры возникает через 3—6 мес после развития неврита лицевого нерва, иногда на фоне некоторого снижения его клинической выраженности. При контрактуре страдают многие мышцы лица, особенно круговая мышца глаза, мышца смеха, скуловая и щечная. Реже или совсем не участвуют в контрактуре круговая мышца рта, подбородочная, лобная и некоторые другие мышцы. Клинически определяются сужение глазной щели, смещение угла рта кнаружи и кверху, уплотнение щеки, ослабление мигания и явления пареза мышц лица, выраженные в разной степени. Электровозбудимость этих мышц и лицевого нерва указывает на количественное ее снижение. У многих больных возникают миоклонические подергивания или гперкинезы в пораженной мускулатуре.

Лечение. Восстановление функций при неврите лицевого нерва происходит у 80—85% больных. В ряде случаев нарушение вкуса на передних 2/з языка полностью не исчезает. У 15— 20% больных невритом лицевого нерва развиваются стойкие параличи мимических мышц. Прогноз заболевания во многом зависит от клинической выраженности и этиологических факторов. Наряду с общими лечебными мероприятиями следует проводить дифференцированное лечение в соответствии с этиологическими и клиническими данными. При невритах лицевого нерва инфекционного происхождения целесообразно использовать антибиотики, салицилаты, сосудорасширяющие и десенсибилизирующие средства. Для ускорения срока восстановления пострадавших функций при травматических невритах следует применять поливитамины, глутаминовую кислоту, препараты фосфора, ФИБС, лидазу.

В начальном периоде неврита лицевого нерва независимо от происхождения следует назначать кортикостероиды и АКТГ при отсутствии противопоказаний к их применению. Кортикостероиды применяют в сочетании с хлоридом калия (0,5—1 г 4—5 раз в сутки в растворе); при этом ограничивают употребление хлорида натрия. Кортикостероиды и АКТГ оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, снимают отек и набухание лицевого нерва. Следует помнить, что длительное-применение кортикостероидов вызывает остеопороз и даже некроз костной ткани. Продолжительное применение кортикостероидов может вызвать ряд отклонений в обмене веществ и угнетение коры надпочечников; они задерживают выделение натрия из организма. Преднизолон следует давать внутрь по 30—60 мг в сутки (по 0,01—0,015 3—4 раза в день) в течение 5 дней. Затем дозу уменьшают до 15—20 мг в сутки, а впоследствии — до 10 и 5 мг в сутки. Кортизон назначают по 100—300 мг в сутки (по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день) в течение 5 дней с последующим снижением дозы.

АКТГ применяют в дозе 30—80 ЕД в сутки (по 10—20 ЕД. 3—4 раза в день внутримышечно). Общая доза на курс лечения составляет: преднизолона 200—350 мг, кортизона — 850— 1800 мг, АКТГ — 300—800 ЕД. Целесообразно назначать витамины С и группы В (Вб, В12, Вн), глутаминовую кислоту, анти-холинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, нивалин), дибазол.

Дефекты и деформации челюстных костей и методы их устранения

Начиная с первых дней неврита, в течение 6—8 дней на область пораженной стороны следует применять физиотерапевтические процедуры: соллюкс, парафиновые и грязевые аппликации. Затем целесообразно назначить УВЧ-терапию, диатермию,, гальванизацию и т.д. Через 8—10 дней от начала заболевания следует проводить электрогимнастику и легкий массаж мимической мускулатуры совместно с лечебной физкультурой.

Положительное действие оказывают новокаиновые блокады звездчатого узла пограничного симпатического ствола. Их следует проводить 0,5—1% раствором в количестве 20—50 мл не позднее 6—7-го дня болезни.

При затяжном течении неврита лицевого нерва и отсутствии улучшения, когда в пораженном нерве развиваются спаечные и рубцовые образования, дегенеративные изменения и т.д., следует применять биогенные стимуляторы и рассасывающие препараты (алоэ, стекловидное тело, лидаза, йодиды и т.п.).

При контрактуре мышц лица назначают спазмолитические, сосудорасширяющие, при необходимости гипотензивные вещества и кокарбоксилазу внутримышечно по 60—100 мг (всего 20— 30 инъекций), а также бромиды, хлорид кальция, миорелаксанты, электрофорез йодида калия и магния, диатермию, грязевые и парафиновые аппликации, массаж, гимнастику, иглоукалывание. Эффективность лечения при контрактуре мимической мускулатуры невысокая. Только в крайне редких случаях наблюдается склонность к медленному выздоровлению.



При параличе мимической мускулатуры консервативные методы лечения малоэффективны, поэтому целесообразно применять хирургические вмешательства. В зависимости от характера и давности поражения лицевого нерва, возраста больного, а также состояния мимических мышц на больной стороне возможны различные оперативные вмешательства, которые условно можно разделить на 4 группы:

1)    вмешательство на лицевом нерве: а) освобождение нерва от сдавления рубцами, осколками, грануляциями, б) шов нерва при его механическом повреждении;

2)    нейропластика — анастомозы лицевого нерва с другими .двигательными нервами;

3)    миопластика;

4)    паллиативные операции: а) динамическое подвешивание парализованных тканей лииа (мышечная пластика лоскутами височной или собственно жевательной мышцы), б) статическое подвешивание парализованной мимической мускулатуры (фасцией бедра, проволокой, летиланлавсановыми лентами и т.п.), в) корригирующие операции (миотомия на здоровой стороне, иссечение избытка тканей на больной стороне, пластика местными тканями, операции на веках).

До развития атрофических изменений в парализованных мышцах целесообразно применять нейропластику. При развитии в мышцах необратимых дегенеративных изменений следует производить миопластику и корригирующие операции.

Основная цель нейропластики сводится к тому, чтобы путем пересадки двигательных нервов к лицевому восстановить функцию парализованных мышц. С этой целью используют или подъязычный, или добавочный, или диафрагмальный нерв. Лучшим начальным сроком для нейропластики при травматических параличах мимических мышц являются первые 2—3 мес с момента травмы, а при невритах инфекционной этиологии—3—6 мес.

Вначале на протяжении 2—4 см выделяют ствол лицевого нерва из тканей околоушной слюнной железы. Обычно лицевой нерв обнаруживается на глубине 3 см в пространстве между железой и сосцевидным отростком. Нерв освобождают от окружающей его клетчатки до шилоеосцевидного отверстия, где и отсекают. Длина обнаженной части ствола лицевого нерва не превышает 1—1,5 см. Затем отыскивают и освобождают на необходимую длину подъязычный, добавочный или диафрагмальный нерв. Ствол выделенного нерва пересекают, центральный отрезок проводят под кожей к лицевому нерву и эпиневрально сшивают с ним конец в конец. Следует отметить, что при нейропластике выделение нервных стволов неизбежно сопровождается повреждением нервных волокон, что имеет значение для результатов оперативного вмешательства.



Миопластику производят в тех случаях, когда наступают реакция перерождения нервного ствола и атрофия парализованных мышц. Прежде чем делать эти операции, необходимо исследовать электровозбудимость мимических мышц на больной стороне, так как может оказаться, что мимическая мускулатура на этой стороне не полностью парализована, но при осмотре функция этих мышц не выявляется из-за растянутости их мышцами здоровой стороны. Для придания лицу симметрии и с целью появления некоторых движений на больной стороне лица производят мышечную пластику из височной или собственно жевательной мышцы. Миопластику из височной мышцы осуществляют в тех случаях, когда все ветви лицевого нерва не функционируют. Если верхняя или средняя ветвь лицевого нерва сохранила функцию, а нижняя поражена, то для миопластики целесообразно использовать собственно жевательную мышцу.

При миопластике лоскутом из височной мышцы производят вертикальный линейный разрез кожи от верхнего края височной мышцы вниз до нижнего края скуловой дуги длиной 0,5, отступя от козелка уха на 2 см. Мягкие ткани рассекают до фасции височной мышцы и купферовскими ножницами тупо отслаивают клетчатку до подлежащей фасции, обнажая на всем протяжении скуловую дугу и дистальный отдел скуловой кости. В нижнем углу раны вдоль верхнего края скуловой дуги скальпелем рассекают оба листка фасции височной мышцы на протяжении 3— 3,5 см. В верхнем отделе раны из вертикального разреза рассекают фасцию в горизонтальном направлении также на протяжении 3—3,5 см. Таким образом получают два прямоугольных лоскута фасции, которые следует отслоить от подлежащей височной мышцы. После этого в области носогубной борозды выкраивают и иссекают серповидный лоскут кожи вместе с подкожной клетчаткой и после гемостаза скальпелем образуют подкожные карманы, вдоль верхней и нижней губы длиной 2— 1,5 см, шириной 1—1,5 см.

Затем приступают к образованию туннеля для мышечного лоскута в области щеки. Для этого остроконечный скальпель вкалывают в слой мягких тканей в направлении от раны височной области к ране в области носогубной борозды. В узкий канал, оставшийся после проведения скальпеля, вводят сомкнутыми браншами кровоостанавливающий зажим и, раздвигая бранши, тупо расширяют туннель до размеров, позволяющих свободно провести в него мышечный лоскут. С целью гемостаза в туннель вводят тампон, смоченный горячим изотоническим раствором хлорида натрия.

После этого двумя параллельными разрезами скальпелем на расстоянии 4 см один от другого выкраивают из средней части височной мышцы лоскут до кости во всю длину мышечного брюшка. На верхнем конце мышечный лоскут берут вместе с частью апоневроза свода черепа на протяжении 1,5—2 см, в результате чего образуется мышечный лоскут с фасциально-апоневротической пластинкой на конце.

Начиная с апоневротической пластинки, осторожно распатором производят отделение мышечного лоскута до уровня подвисочного гребня. Подвисочный гребень является границей, за пределами которой неминуемо происходит повреждение двигательных ветвей тройничного нерва. После отслойки лоскута конец его расщепляют на две—три части и каждую часть прошивают шелком П-образным швом. Со стороны серповидной раны с помощью кровоостанавливающего зажима захватывают нити, которыми прошиты апоневротические концы мышечных лоскутов, и, повернув лоскут на 180°, осторожно проводят его в туннель перекрута без натяжения. Вершины лоскутов фиксируют к мышечному слою верхней губы полиамидной нитью или швами из шелка. Если мышечный лоскут расщеплен на три ножки, то среднюю ножку укрепляют на уровне угла рта. Мягкие ткани поверх фиксации мышечных лоскутов сближают кетгутовыми швами, а кожную рану зашивают полиамидной нитью. Затем иссекают избыток кожи в височной области, образовавшийся после подтягивания угла рта, накладывают послойно швы на апоневроз и кожу. Операцию заканчивают наложением лейкопластырно-бинтовой повязки.

Для сужения глазной щели лоскут выкраивают из переднего отдела височной мышцы и через подкожный туннель в височной области проводят его к наружному углу глазной щели, где делают небольшой разрез кожи. В него выводят конец лоскута и рассекают его вдоль на две порции. Затем на верхнем и нижнем веках делают подкожные туннели до медиального угла глазной щели. Здесь, сделав небольшой разрез, через туннели проводят порции лоскута и у внутреннего угла сшивают их.

При миопластике лоскутом из собственно жевательной мышцы разрез кожи длиной 6—7 см делают в области угла нижней челюсти, ниже края ее на 2—2,5 см. Обнажают место прикрепления жевательной мышцы и из переднего отдела во всю толщу мышцы выкраивают лоскут. Затем распатором отделяют мышечный лоскут снизу вверх, конец лоскута на протяжении 2,5—3 см расщепляют на две части. Каждую часть П-образно прошивают шелковой лигатурой. Затем делают туннель в мягких тканях к углу рта и в области носогубной борозды иссекают серповидный лоскут. Через туннель проводят мышечный лоскут и с умеренным натяжением одну часть его пришивают на верхней губе, а вторую — на нижней. Лоскут из жевательной мышцы оттягивает угол рта главным образом кнаружи, поэтому для поднятия его следует осуществить подвешивание угла рта при помощи фасциальной полоски из широкой фасции бедра или летилан-лавсановых тканей к скуловой дуге. Для этого берут ленту размером 1 х 14 см и один конец ее пришивают к дерме в области угла рта. Второй конец с помощью иглы Дешана и шелковой лигатуры перекидывают через скуловую дугу, затем, натягивая ленту, поднимают угол рта с небольшой гиперкоррекцией, после чего второй конец ленты пришивают к дерме в области нижней губы. Раны послойно зашивают.