Вы здесь

Заболевания височно-челюстного сустава

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Вывихи нижней челюсти, по различным данным, составляют от 1,5 до 5,7% всех вывихов. Встречаются они чаще у лиц в возрасте 20—40 лет, преимущественно у женщин. Как правило, наблюдаются передние двусторонние, реже односторонние вывихи. Описаны единичные случаи вывихов нижней челюсти кзади. Боковые вывихи — наружу и внутрь — сопровождают переломы нижней челюсти.

Механика нижнечелюстного сустава

Вывих кпереди. Вывих кпереди возникает вследствие смещения суставной головки при значительном опускании нижней челюсти.



При опускании нижней челюсти вначале происходит движение в нижнем отделе височно-челюстного сустава. В случае дальнейшего отведения нижней челюсти суставная головка вместе с мениском перемещается по суставной ямке вперед, на суставной бугорок — tuberculum articulare (рис. 253). При чрезмерном раскрывании рта суставная головка, перемещаясь далее, соскальзывает через суставной бугорок и остается кпереди от него, удерживаясь в этом положении вследствие натяжения боковых связок сустава и рефлекторного сокращения жевательных мышц. Таким образом возникает передний вывих (рис. 254). При этом в отличие от вывихов других суставов суставная сумка, как правило, не разрывается.

Передний вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти может произойти при зевоте, рвоте, откусывании большого куска (например, от крупного яблока), при введении желудочного зонда, раздвигании челюстей роторасширителем, удалении зуба и др.

При травме — ударе в подбородок — при опущенной нижней челюсти также может возникнуть двусторонний вывих кпереди. Удар, нанесенный по нижнему отделу лица сбоку, приводит нередко к одностороннему вывиху кпереди на стороне травмы.

Более частое возникновение вывихов у женщин в среднем возрасте объясняется некоторыми анатомическими особенностями — менее мощным связочным аппаратом и меньшей глубиной суставной ямки у женщин, что облегчает смещение вперед суставной головки. В среднем возрасте суставной бугорок хорошо развит и поэтому препятствует обратному движению сместившейся суставной головки.

У детей суставной бугорок слабо выражен и, следовательно, не удерживает сместившуюся головку от передвижения назад. Кроме того, у детей и стариков ветвь нижней челюсти образует с ее телом тупой угол, в то время как у лиц среднего возраста этот угол почти приближается к прямому. Чем больше, т. е. чем тупее угол, тем значительнее должно быть опускание нижней челюсти, чтобы произошло сильное смещение вперед суставной головки и, следовательно, передний вывих.

При двустороннем вывихе рот больного открыт. Передние нижние зубы выдаются вперед, зубные дуги соприкасаются лишь в области моляров. Подбородок значительно смещен вперед, щеки уплощены и напряжены, а натянутая жевательная мышца выступает в виде валика.

Движение челюсти почти невозможно. Разговор, разжевывание пищи, глотание затруднены. Часто изо рта вытекает слюна.

Кпереди от козелка уха, в том месте, где в нормальных условиях прощупывается суставной отросток, имеется западение, а под скуловой дугой, в переднем отделе, наоборот, видно выбухание, зависящее от наличия здесь смещенной суставной головки. Движения суставной головки при исследовании со стороны наружного слухового прохода не определяются.

При одностороннем вывихе рот также открыт, однако меньше, чем при вывихе двустороннем. Рот перекошен, закрыть его больной не может. Подбородок смещен в здоровую сторону, что отличает односторонний вывих от одностороннего перелома суставного отростка, при котором челюсть смещена в сторону повреждения. Суставной отросток на стороне вывиха впереди от козелка уха не прощупывается (рис.255).

Передний вывих нижнечелюстного сустава справа

Обычно больной обращается за врачебной помощью без промедления. Наблюдающиеся изменения настолько характерны, что позволяют без особого труда распознать вывих нижней челюсти. При недавних вывихах в большинстве случаев удается произвести успешное вправление, после чего подвижность нижней челюсти восстанавливается.

При вправлении вывиха суставную головку, располагающуюся впереди суставного бугорка, необходимо сместить кзади. Больного надо посадить так, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голова больного должна иметь хорошую опору сзади; лучше, если ее удерживает руками помощник.

Врач становится впереди больного, вводит ему в рот оба больших пальца и накладывает их на жевательные поверхности моляров, а при отсутствии последних — на альвеолярные отростки непосредственно кпереди от ветвей нижней челюсти. После этого, постепенно усиливая давление больших пальцев, врач оттягивает книзу ветви нижней челюсти, смещая таким образом суставные головки до уровня верхушек суставных бугорков, а затем, надавливая большими пальцами на переднюю поверхность ветвей челюсти кзади и немного приподнимая передний отдел тела челюсти с помощью остальных пальцев, перемещает суставные головки на место (рис. 256). При этом обычно раздается характерное щелканье в результате соскакивания суставных головок с суставных бугорков, и вследствие рефлекторного сокращения мышц, поднимающих челюсти, происходит плотное смыкание зубов. В этот момент больной может прикусить пальцы врача. Во избежание этого рекомендуется плотно обертывать большие пальцы марлей или полотенцем и после вправления вывиха быстро передвигать их в преддверие рта.

Вправление вывиха нижней челюсти

Обычно вправление вывиха затруднений не вызывает. В некоторых случаях при двустороннем вывихе удается вправить вначале один, а затем второй сустав.



У неспокойных больных, а также при невозможности вправить вывих, несмотря на повторные попытки, можно рекомендовать предварительно выключить мышцы, поднимающие челюсть, путем введения в их толщу раствора новокаина, а также инфильтрации суставной капсулы раствором обезболивающего вещества или с помощью проводникового обезболивания третьей ветви тройничного нерва. Последний способ более сложный. В результате введения раствора обезболивающего вещества устраняются не только болевые ощущения, но и рефлекторная контрактура мышц, что облегчает вправление вывиха. В применении наркоза нет необходимости.

После вправления вывиха следует на 1,5—2 недели ограничить движения нижней челюсти путем применения пращевидной повязки или, лучше, подбородочной пращи, прикрепленной с помощью эластического вытяжения к головной шапочке. В этот период больному можно давать только жидкую или полужидкую пищу.

Лишь у некоторых больных вправление вывиха височно-челюстного сустава не удается, несмотря на повторные попытки. Обычно это бывает связано с изменениями мениска. В таких случаях показано оперативное вмешательство. Вскрывают сустав и, действуя распатором или зубным элеватором как рычагом, ставят суставную головку на место. Если мениск деформирован, его удаляют, после чего суставная головка легко может быть перемещена в суставную впадину.

При вывихах, не вправленных в течение значительного срока, суставная капсула и ткани в окружности сустава подвергаются Рубцовым изменениям. Если, несмотря на повторные попытки, вправление вывиха не удается, показано оперативное вмешательство, имеющее целью освобождение суставных головок от рубцов и перемещение их в суставную впадину. В некоторых случаях, при невозможности вправления вывиха кровавым путем, остается единственная возможность — резекция суставных головок; в дальнейшем назначается ортопедическое лечение и механотерапия.

Привычный вывих. В отдельных случаях у больных, чаще после предшествовавшего вывиха височно-челюстного сустава ввиду значительного растяжения суставной капсулы и связок возникает картина привычного вывиха, при котором обычно не происходит значительного смещения суставной головки за суставной бугорок. Эти вывихи нередко легко устраняются самими больными путем небольших перемещений челюсти.

Различают два вида привычных вывихов — мениско-темпоральные и мениско-кон-дилоидальные. Мениско-темпоральный вывих происходит в верхнем отделе сустава, когда суставная головка, как при обычном переднем вывихе, смещается вместе с межсуставным хрящом. При мениско-кондилоидальном вывихе, происходящем в нижнем отделе сустава, суставная головка, смещаясь кпереди, соскакивает с чрезмерно подвижного мениска. При этом имеет место перегиб мениска, расправляющегося при обратном движении суставной головки. Смещения суставной головки сопровождаются небольшим щелканьем и происходят толчкообразно. Оба эти момента, ощущаемые больными, устанавливаются также объективно при ощупывании движущейся головки пальцем через наружный слуховой проход. Кроме того, наблюдение за опусканием нижней челюсти позволяет обнаружить некоторое смещение ее в противоположную сторону, происходящее толчкообразно.

Лечение может быть консервативным и оперативным. При консервативном лечении привычных вывихов стремятся получить рубцовое сморщивание околосуставных тканей путем впрыскивания раствора спирта в окружности нижнечелюстного сустава.

Для предупреждения повторных вывихов нижней челюсти предложены также специальные шины, обычно съемные, укрепляемые на зубах верхней челюсти.

В области наружно-дистальной поверхности такой шины моделируют из пластмассы плоскости, ограничивающие опускание нижней челюсти: при значительном открывании рта в эти плоскости упираются передний и внутренний отделы венечных отростков (рис. 257).

Шина для лечения привычного вывиха нижней челюсти

После длительного, в течение нескольких месяцев, пользования такой шиной наступает сокращение суставной капсулы и улучшается состояние мениска. В результате прекращается возникновение привычного вывиха (К. С. Ядрова).



Однако положительные результаты от применения этих аппаратов отмечаются не всегда.

Оперативные вмешательства при привычных вывихах предпринимались для уменьшения размеров суставной капсулы и ее укрепления или же для удаления мениска. Кроме того, предложены были операции, создающие механическое препятствие для соскальзывания вперед суставной головки. Среди этих вмешательств заслуживает внимания разработанная А. Э. Рауэром операция свободной поднадкостничной пересадки кусочка реберного хряща для увеличения суставного бугорка.

Вывих кзади. Вывих кзади встречается крайне редко. Возникновение его связано с судорожным зеванием, сильным стискиванием зубов, падением на подбородок или ударом по нему при почти сомкнутых челюстях. При этом вывихе суставная головка нижней челюсти смещается назад ниже костного участка слухового прохода и располагается позади небольшого бугорка (tuberculum tympanicum) на нижней стенке слухового прохода, впереди от сосцевидного и кнаружи от шиловидного отростка.. Это пространство у женщин значительно более плоское и широкое, чем у мужчин. Поэтому такие вывихи чаще наблюдаются у женщин.

В некоторых случаях вывих кзади сопровождается переломом передней стенки слухового прохода.

При вывихе кзади рот закрыт, нижняя челюсть сдвинута назад и плотно прижата к верхней. Суставной отросток нижней челюсти прощупывается впереди сосцевидного отростка.

Для вправления этого -вида вывиха производят как бы раскрывание замкнутого рта: вводят оба больших пальца возможно глубже в преддверие полости рта больного, помещают их на наружной поверхности альвеолярного .отростка нижней челюсти и, обхватив остальными пальцами тело ее, оттягивают нижнюю челюсть кпереди с одновременным отведением вниз.

Вывихи суставной головки кнаружи и внутрь. Подобные вывихи возможны лишь в том случае, если нарушена целость нижней челюсти. Обычно они наблюдаются при переломах шейки суставного отростка и требуют соответствующего лечения.