Вы здесь

Злокачественные опухоли рта и челюстей

По данным ряда авторов, раковые новообразования губ, языка и слизистой оболочки рта составляют в сумме около 10% всех случаев рака. Отсюда понятна большая роль стоматолога, имеющего возможность установить наличие предракового изменения слизистой оболочки, а также выявить злокачественное новообразование в раннем периоде его развития и тем предотвратить тяжелые последствия запоздалой диагностики рака.

РАК ГУБЫ

Раковые новообразования губы встречаются довольно часто — приблизительно в 7% всех случаев рака. Рак нижней губы наблюдается значительно чаще, чем верхней (соотношение рака верхней и нижней губы составляет, по данным ряда авторов, 1 : 11—1 :20). У женщин рак губы встречается значительно реже, чем у мужчин. Наиболее часто развитие этой опухоли отмечается в возрасте от 40 до 60 лет, хотя нередко рак губы обнаруживают как в более молодом, так и в более преклонном возрасте.

Возникновение рака губы ставится в связь с рядом внешних воздействий, при этом не исключаются атмосферные влияния (Н. Н. Петров).



Наличие дополнительных агентов (ожоги горячей пищей, раздражение и ожоги при курении, повреждения различными предметами, удерживаемыми губами) увеличивает возможность развития злокачественной опухоли из эпителия красной каймы. Большое значение имеет также травмирование зубными протезами и острыми краями зубов. Известную роль играют и некоторые изменения слизистой оболочки, рассматриваемые как предраковые заболевания: частое возникновение трещин и хронических изъязвлений на губе, наличие родимых пятен типа бородавок, появление белых пятен утолщенного ороговевшего эпителия — лейкоплакии.

По своему строению рак нижней губы в большинстве случаев бывает плоскоклеточный с ороговением. При раке верхней губы ороговения не наблюдается.

Клиника. Раковая опухоль располагается преимущественно в боковом отделе нижней губы, средние же отделы ее поражаются сравнительно редко.

Рак нижней губы

Начальные проявления, а также дальнейшее течение ракового поражения отличаются рядом характерных особенностей. Так, у ряда больных на красной кайме губы или на месте перехода последней в кожу появляется участок гиперкератоза, выделяющийся среди окружающих тканей наличием трудно снимаемого утолщенного серовато-белого эпителия. Иногда этот участок бывает покрыт на небольшом протяжении желтоватой или кровянистой корочкой, по удалении которой обнаруживается слегка кровоточащая ссадина или изъязвление. В некоторых случаях удается установить, что это место красной каймы подвергается раздражению краем зуба или корня. Однако устранение травмирующего момента, так же как и применение различных индифферентных и раздражающих мазей, не приводит к заживлению изъязвления; повторные же неуместные .смазывания ляписом лишь способствуют росту новообразования. Эрозированный или изъязвленный участок постепенно увеличивается, отчетливо Начинает прощупываться плотный инфильтрат, на котором располагается язва (рис. 229, 230). Вначале регионарные лимфатические узлы могут быть не изменены. В дальнейшем, при появлении в области эрозии или язвы плотного инфильтрата, лимфатические узлы также увеличиваются и уплотняются, что заставляет заподозрить наличие в них раковых метастазов.

Раковая язва в средних отделах нижней губы

Иногда в начальном периоде развития рака губы под неизмененным эпителиальным покровом ее появляется небольшой, в виде узелка, инфильтрированный участок. Увеличиваясь, этот инфильтрат вскоре изъязвляется, причем образуется характерная кратерообразная раковая язва с вывороченными краями, имеющими обычно беловатую серебристую каемку вследствие наличия здесь разросшегося, ороговевшего плоского эпителия. Нередко на поверхности язвы можно обнаружить сероватые некротические массы.

Очень часто при наличии такого поражения нижней губы в подчелюстном треугольнике, в подподбородочной области, а иногда и на боковой поверхности шеи отмечаются плотные, нередко малоподвижные, спаянные с окружающими тканями лимфатические узлы. При гистологическом исследовании в них в ряде случаев обнаруживаются раковые метастазы.

В дальнейшем раковая язва распространяется по поверхности и в глубину тканей, причем края ее значительно приподнимаются над уровнем губы. В результате этого губа увеличивается. Растущая опухоль постепенно переходит на окружающие участки губы, прорастает ткани щеки, разрушает нижнюю челюсть. При распаде такой раковой язвы образуется большой дефект тканей, на дне которого обнаруживаются омертвевшие участки челюсти.

Для полноты картины следует указать, что прощупывавшиеся раньше уплотненные лимфатические узлы в подчелюстной и подподбородочной области резко увеличиваются и спаиваются с нижней челюстью. В таких случаях опухоль является уже неоперабильной.

Иногда раковая опухоль развивается из существовавшей много лет на губе папилломы, а также плотного бородавчатого разрастания, часто являющегося родимым пятном. В этих случаях в основании такого разрастания появляется увеличивающийся плотный инфильтрат, изъязвляющийся в дальнейшем.

Успешность лечения рака губы, так же как и злокачественных новообразований вообще, зависит от ранней диагностики.

Диагноз. При поражении губы, подозрительном на рак, надо помнить о возможности смешения рака с проявлениями сифилиса и туберкулезным поражением.



Следует учитывать возможность локализации на губе твердого шанкра, проявляющегося, как правило, в виде одиночного, поверхностного дефекта эпителия — эрозии, реже поверхностного изъязвления с сальным дном, краями и основанием, имеющими хрящевую плотность. Поражение это увеличивается сравнительно быстро.

При расположении на губе твердый шанкр часто бывает покрыт желтоватыми или коричневатыми, трудно снимающимися корочками, по удалении которых наблюдается легкая кровоточивость. Часто губа в окружности развивающегося твердого шанкра значительно опухает.

Крайне характерным для твердого шанкра является быстрое, обычно безболезненное, опухание и уплотнение областных лимфатических узлов, в первую очередь подподбородочных, затем подчелюстных и шейных, приобретающих плотно-эластическую консистенцию. Обнаружение бледных спирохет в отделяемом, подтверждая диагноз твердого шанкра, помогает отличить первичные проявления сифилиса от рака.

Сравнительно нетрудно отличить рак губы от вторичных проявлений сифилиса. Следует учитывать, что развивающиеся в этом периоде сифилиса папулы не бывают одиночными. Обычно проявления вторичного сифилиса обнаруживаются одновременно на других слизистых оболочках, а также на коже. Это является опорным пунктом для проведения дифференциального диагноза.

Диагноз может быть связан с известными затруднениями лишь в некоторых редких случаях, когда сифилитическая папула в результате повторных механических повреждений подвергается изъязвлению, расположенные под ней ткани инфильтрируются и увеличиваются областные лимфатические узлы. Однако и в этих случаях наличие вторичных проявлений сифилиса на слизистых оболочках и коже, болезненность увеличенных лимфатических узлов и отсутствие плотности их не подтверждают диагноза рака.

При вторичных проявлениях сифилиса помогают поставить диагноз положительные серологические реакции.

Гумма, развивающаяся в области губы в третичном периоде сифилиса, характеризуется наличием плотного инфильтрата, быстро размягчающегося и превращающегося в округлую кратерообразную язву «с несколько приподнятыми краями и распадом в области дна. Как правило, при гуммозном поражении не наблюдается увеличения областных лимфатических узлов. Серологическое исследование обычно дает положительные результаты.

При постановке диагноза необходимо учитывать также возможность туберкулезных поражений губы. Туберкулезные язвы чаще всего имеют неправильную форму с мелкими стекловидными грануляциями на дне. Большей частью края и основание этих язв лишь незначительно уплотнены. Довольно характерна значительная болезненность туберкулезных поражений. Развиваются они чаще на слизистой оболочке губы или на месте перехода слизистой оболочки в красную кайму. Лимфатические узлы, подподбородочные и подчелюстные, при туберкулезной язве несколько увеличены и уплотнены, что очень напоминает изменения, наблюдаемые при раке.

Одиночные туберкулезные поражения полости рта встречаются редко. Обычно туберкулезные поражения можно обнаружить одновременно на других участках слизистой оболочки рта или же в области гортани, глотки, мягкого неба.



В окружности туберкулезных изъязвлений нередко видны просвечивающие через эпителиальный покров милиарные туберкулезные бугорки, имеющие вид беловато-желтых точек; при распаде этих бугорков можно наблюдать мелкие поверхностные, часто сливающиеся изъязвления. При микроскопическом исследовании отделяемого туберкулезной язвы в некоторых случаях обнаруживаются туберкулезные палочки.

Следует также иметь в виду, что при наличии туберкулезного изъязвления на губе или слизистой оболочке рта у больного, как правило, имеет место активно протекающий туберкулез легких. Это важное обстоятельство необходимо всегда учитывать при постановке диагноза.

Лечение. Наиболее эффективным является лечение, слагающееся из двух этапов: ликвидации очага новообразования на нижней губе, борьбы с метастазами в областных лимфатических узлах. Во всех случаях лечению очага новообразования на губе должна предшествовать санация полости рта и для предотвращения возникновения вторичного излучения при рентгено- и радиотерапии удаление металлических коронок, мостовидных протезов.

В настоящее время рентгено- и радиотерапия представляют собой наиболее успешный метод лечения опухолевого очага на губе. Однако при небольших новообразованиях такие же хорошие результаты дает и оперативное вмешательство. При этом под местным обезболиванием производят иссечение квадратного или прямоугольного участка губы (но не клиновидного), отступя от краев новообразования на 1—1,5 см, и пластическое закрытие дефекта. .

При хирургическом методе лечения первичного опухолевого очага в первой стадии заболевания, т. е. при наличии ограниченной опухоли или язвы диаметром 1—1,5 см, захватывающей слизистую оболочку и подслизистый слой красной каймы губы, без метастазов, второй этап (удаление оперативным путем лимфатического аппарата верхнего отдела шеи, подподбородочной, обеих подчелюстных областей вместе с подчелюстными слюнными железами и жировой клетчаткой) может производиться одновременно с иссечением очага на губе и обязательно с двух сторон. При лучевом лечении первичного очага второй этап проводят через 2—3 недели, т. е. после прекращения реактивных явлений на губе.

В дальнейших стадиях заболевания (поражении более значительных участков тканей) хирургическое удаление первичного очага дает значительно худшие результаты, чем рентгено- и радиотерапия, и допустимо лишь при невозможности проведения лучевого лечения. Двустороннее же радикальное оперативное вмешательство на шее производят, как и в первой стадии ракового поражения нижней губы, однако с ревизией глубоких шейных узлов.

При обнаружении метастазов в областные лимфатические узлы оперативному вмешательству на шее желательно предпослать лучевую терапию. При наличии поражения шейных лимфатических узлов, спаянных с яремной веной, производят резекцию ее вместе с грудино-ключично-сосковой мышцей; в этих случаях оперативное вмешательство на другой стороне откладывают на 1 1/2—2 недели.