Вы здесь

Адамантинома

К адамантиномам относятся опухоли, гистологическое строение которых имеет сходство с эмалевым органом зуба.

Адамантинома нижней челюсти

Адамантинома встречается сравнительно нечасто, преимущественно на нижней челюсти, одинаково как у мужчин, так и у женщин. В нашей клинике за 20 лет оперировано 72 больных с адамантиномой. Растет опухоль медленно, незаметно, поэтому точно установить начало ее роста можно лишь условно. Чаще всего больные обращаются к врачу в возрасте 30—40 лет, когда адамантинома внешне становится заметной. В запущенных случаях опухоль достигает больших размеров. Так, одна из больных обратилась к нам в клинику лишь через 25 лет с момента обнаружения ею опухоли (рис. 193). Удаленная опухоль, разрушившая всю левую половину нижней челюсти, весила 560 г. В литературе известна адамантинома, весившая 800 г.

Патологоанатомическая картина. В адамантиноме различают строму, состоящую из соединительной ткани с большим количеством веретенообразных клеток, и паренхиму. Последняя отличается большим разнообразием клеточных форм, но в основном состоит из эпителиальных клеток, которые в виде ветвящихся тяжей пронизывают строму, образуя ячейки.

По периферии ячеек расположены высокие цилиндрические клетки, а ближе к центру — звездчатые клетки, что соответствует картине развивающегося эмалевого органа зуба, откуда, как отмечалось выше, и произошло название адамантиномы.

Макроскопически различают кистозную адамантиному (adamantinoma cysticum) и плотную, или массивную (adamantinoma solidum).

В кистозной адамантиноме соединительнотканная строма представлена менее рельефно, чем в массивной.

Патогенез. Считают, что адамантинома возникает на почве нарушенного формообразования зубного зачатка и заключается в том, что вместо дальнейшего закономерного развития зуба в центре зачатка наступает разжижение эпителиальных ячеек и образование микроскопических кист, периферические же клетки продолжают вегетировать в прилежащую кость и создавать новые очаги опухолевого роста.

Из приведенного следует, что адамантиному можно причислить к так называемым тератоидным опухолям типа эмбриом (организмоидная тератома).

Существуют и другие теории происхождения адамантиномы. Некоторые авторы (А. В. Рывкинд, И. Г. Лукомский) полагают возможным развитие адамантиномы из эпителия десны, который, погружаясь в челюсть, дифференцируется в подобие эмалевого органа. Имеются и сторонники происхождения адамантином из эпителиальных островков Маляссе.

Преимущественно адамантиномы развиваются в области моляров и премоляров.

Клиника. Клинически опухоль становится заметной, когда она выходит за пределы границ челюсти.

Внешние признаки адамантиномы не всегда одинаковы. Вначале это плотная опухоль, выбухающая над поверхностью челюсти, с гладким, а иногда неровным, как бы холмистым рельефом.

Позднее адамантинома приобретает частичные признаки кистозной опухоли с очагами рассасывания кости, пергаментного хруста и флюктуации. Болевые ощущения при адамантиноме бывают лишь при инфицировании ее содержимого.

Кистозная адамантинома клинически и рентгенологически трудно отличима от фолликулярной кисты, тем более что в полости адамантиномы тоже обнаруживают иногда зуб. Характерным признаком кистозных адамантином служит их мнотополостноеть в виде обособленных кист или только разъединенных бухтообразными стенками. Поэтому их называют также поликистомами. Однако и одиночная кистозная опухоль, хотя и редко, может оказаться адамантиномой, что подтверждается гистологическим исследованием.



В отличие от кисты полость адамантиномы выстлана не плотной, а тонкой полупрозрачной эпителиальной оболочкой.

Массивная адамантинома представляется губчатой тканью грязно-серого или коричневого цвета. В ней располагаются различной величины кисты, не всегда определяемые макроскопически, без видимых оболочек, ограниченные тонкими костными перекладинами.

В центре длительно растущих массивных адамантином из слияния микроскопических кист образуется несколько более крупных или одна большая кистозная полость. В больших кистозных полостях содержится жидкость, в которой обнаруживается холестерин, однако не всегда. В отличие от кистозной адамантиномы здесь наряду с полостью всегда имеется и губчатая масса..

При значительной величине опухоли стенки челюсти истончаются до толщины писчей бумаги, в результате чего возможны спонтанные переломы нижней челюсти. Надкостница челюсти обычно долго остается не поврежденной опухолью.

Отмечены единичные случаи перерождения адамантиномы в рак.

Зубы, расположенные в пределах опухоли, в зависимости от ее размеров, как и при кисте челюсти, могут оказаться так или иначе смещенными. Утверждение некоторых авторов о несмещаемости зубов ошибочно. Иногда наблюдается частичное рассасывание корней.

Рентгенограмма опухоли показывает не всегда одинаковую картину в отличие от кисты челюсти. В ряде случаев на рентгенограмме обнаруживаются одна или несколько фигур кистозных полостей, но более часто снимок опухоли характеризуется как бы ячеистым или петлистым рисунком, отдельные фигуры которого неравномерны. Нередко на границе с адамантиномой отмечается склерозирование кости. Характерны мелкие бухты в виде мельчайших нор короеда, подрывающих окружающую опухоль костную ткань (рис. 194, а, б, в, г).

Разновидности рентгенологических картин адамантином

Дифференцировать адамантиному приходится главным образом с кистой и фиброзной остеодистрофией (остеокластобластомой). Киста на рентгеновском снимке имеет гладкие очерченные границы. При фиброзной остеодистрофии костные стенки местами представляются ажурными (с тонкими просвечивающимися краями). В общем же адамантиному и остеодистрофию как клинически, так и рентгенологически трудно различить. Сомнение разрешается биопсией опухоли, без чего, как правило, к лечению не приступают. Для биопсии вырезают участок опухоли со стороны полости рта, захватывая при этом вместе с опухолью и часть здоровых тканей, чтобы рельефней .видеть элементы .новообразования.

Рентген адамантином

Лечение. Лечение адамантином хирургическое. Попытки оперировать их, подобно кистам, методом цистотомии оказались неэффективными. Вылущивание с основательным выскабливанием кости в пределах здоровых тканей при небольших адамантиномах в единичных случаях дает положительные результаты. Поскольку рецидивы зависят от остатков опухолевого эпителия, проникающего в прилегающие к опухоли костные стенки, мы применяем обработку стенок борами, высверливая элементы опухоли из едва заметных бухт.

Попытки применения рентгенотерапии оставались безуспешными. Лечение радием в сочетании с предварительным хирургическим вмешательством находится в стадии изучения.

Радикальная операция заключается в иссечении опухоли в пределах здоровых тканей. Прибегают и к резекции челюсти, но более щадящей, чем при злокачественных опухолях. При резекции нижней челюсти дефект восполняется трансплантатом из кости или из пластмассы, или кадаверным хрящом. Последние два применяются главным образом в случаях, когда общее состояние больного затрудняет использование костного аутотрансплантата.

В настоящее время (под защитой антибиотиков) резекцию челюсти и костную пластику проводят одномоментно (Н. И. Бутикова и др.). Надкостницу, если она не проросла опухолью, следует сохранять, что способствует образованию костной ткани.