Вы здесь

Анкилоз височно-челюстного сустава

Под анкилозом височно-челюстного сустава следует понимать ограничение подвижности или полную неподвижность нижней челюсти, зависящую от стойких изменений сустава: соединения суставных концов фиброзными или костными спайками, распространяющимися иногда на прилежащие кости.

Греческий термин «анкилоз» (ankylosis), т. е. кривой, изогнутый, не объясняет сущности данного заболевания. Этот термин применялся первоначально по отношению к согнутым под углом, неподвижным в суставе конечностям. При анкилозе же височно-челюстного сустава деформация нижней челюсти, связанная с ее неподвижностью, наблюдается лишь при поражении сустава в раннем возрасте. Анкилозирование височно-челюстного сустава у взрослых, как правило, не сопровождается изменением формы нижней челюсти и лица.

С анкилозом височно-челюстного сустава не следует смешивать ограничение подвижности нижней челюсти той или другой степени и даже полную неподвижность ее, вызванные изменениями вне сустава, т. е. контрактуру нижней челюсти, независимо от того, связана ли она с наличием костных или рубцовых сращений венечного отростка со скуловой дугой и верхней челюстью, наличием рубцовых тяжей преддверия рта между альвеолярным отростком верхней и нижней челюсти, изменениями мышечного, воспалительного, неврогенного характера. Во избежание путаницы не следует также применять термины «истинный» и «ложный» анкилоз.



Характер и частота. Различают полные и неполные (частичные), костные и фиброзные, односторонние и двусторонние анкилозы. Надо, однако, отметить, что диагноз полного или частичного анкилоза, возможный в большинстве случаев только на операционном столе, не имеет существенного клинического значения. Важнее разграничение фиброзных и костных анкилозов, ибо с этим может быть связан характер оперативного вмешательства.

Анкилоз височно-челюстного сустава, встречающийся значительно реже, чем анкилоз других, особенно крупных суставов, одинаково часто наблюдается у женщин и мужчин.

В большинстве случаев анкилоз возникает в детском и юношеском возрасте, но преимущественно у детей до 10 лет, что может быть объяснено частотой общих инфекционных заболеваний, а также травматических повреждений в детском возрасте. Имеют значение и особенности строения суставного хряща в молодом возрасте.

Полное ограничение подвижности нижней челюсти возникает, как правило, лишь постепенно, в течение ряда месяцев, а иногда и лет, после воспалительного процесса или повреждения височно-челюстного сустава. Однако в некоторых случаях, особенно в детском возрасте, возможно быстрое развитие анкилоза.

В подавляющем большинстве случаев, по различным данным в 85—93%, наблюдается односторонний анкилоз височно-челюстного сустава, причем частота поражения правого и левого сустава приблизительно одинакова. Значительный процент (30—32,5) двусторонних поражений, описанных в литературе, резко расходится с наблюдениями стоматологических клиник. Это связано с тем, что у ряда старых авторов имели место диагностические ошибки в результате недостаточной изученности клиники анкилоза височно-челюстного сустава.

Причины развития. Ограничение подвижности височно-челюстного сочленения возникает вследствие разнообразных причин. Около двух третей анкилозов возникает после инфекционных артритов, около одной трети — в результате травмы и в единичных случаях наблюдаются так называемые врожденные анкилозы.

Травматические анкилозы височно-челюстного сустава обычно развиваются после закрытых переломов суставного отростка нижней челюсти. После открытых, особенно огнестрельных, повреждений анюилоэирование наступает нечасто. В некоторых случаях анкилоз возникает после невправленного вывиха нижней челюсти. К группе травматических анкилозов следует отнести также случаи анкилоза в грудном возрасте. В основном они бывают связаны с родовой травмой, наложением щипцов и др.

Изменения в суставе. Изменения в анкилозированном суставе довольно разнообразны. Они зависят от характера предшествовавшего патологического процесса, возраста больного, длительности заболевания и выражаются в развитии фиброзной или костной ткани в суставе — возникновении фиброзного или костного анкилоза.

При фиброзных анкилозах соединительнотканные тяжи спаивают суставные поверхности и стягивают суставную сумку, а иногда приводят к развитию фиброзной ткани в окружности сустава. В некоторых случаях у детей при остающейся фиброзной спайке между суставной головкой и суставной впадиной появляются костные разрастания на боковых поверхностях суставного отростка; в результате последний деформируется настолько, что суставная головка и шейка становятся неразличимыми.

При костных анкилозах образуется частичное или полное костное сращение суставной головки с суставной впадиной. Происходит деформация и укорочение суставного отростка. Иногда развиваются одновременно костные сращения суставного отростка со скуловой дугой; при этом возникает значительной толщины плотный костный массив (рис. 258). Новообразование костной ткани при анкилозе, приводя к. резкому утолщению спаянных друг с другом участков, вызывает одновременно настолько значительное уменьшение размеров полулунной вырезки, что через нее между челюстью и скуловой дугой едва проходит тонкий зонд. В некоторых случаях весь верхний отдел ветви нижней челюсти вместе с венечным отростком оказывается деформированным и спаянным с прилежащими костями.

Костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

Нередко при анкилозе височно-челюстного сустава на стороне поражения наблюдается сужение костной части слухового прохода.

При анкилозах иногда отмечаются рубцовые превращения, а также, хотя крайне редко, и окостенение окружающих жевательных мышц, что необходимо учитывать при оперативных вмешательствах.

Непораженный сустав при одностороннем анкилозе, несмотря на длящуюся годами неподвижность нижней челюсти, не подвергается патологическим изменениям.

Анкилоз височно-челюстного сустава слева, развившийся после артрита

Деформация челюсти. При анкилозе возникает деформация нижней челюсти, выраженная тем сильнее, чем раньше развился патологический процесс в суставе, вызвавший его неподвижность. При этом, кроме описанных изменений суставного отростка, имеется деформация и укорочение ветви и тела челюсти на стороне анкилозированного сустава (односторонняя микрогения). В результате этого подбородок при одностороннем анкилозе оказывается сдвинутым в сторону пораженного сустава и несколько смещенным кзади, а при двустороннем анкилозе — смещенным назад, в связи с чем отмечается типичная картина двусторонней микрогении («птичье лицо») (рис. 259, 260).

Двухсторонний анкилоз височно-челюстных суставов. Смещение подбородка назад

Развитие деформации нижней челюсти связано главным образом с нарушением зон ее роста в результате патологического процесса, вызвавшего анкилоз, и отсутствием нормальной деятельности (движений) челюсти. Поэтому отставание в росте челюсти и наибольшие изменения ее наблюдаются при анкилозах, возникших в детском возрасте, т. е. до окончания формирования лицевого скелета, а также после остеомиелита ветви нижней челюсти. Небольшие деформации обнаруживаются при анкилозах, вызванных травмой, так как при этом зоны поста челюсти повреждаются меньше.

Изменение очертаний нижней челюсти при анкилозе связано также в известной степени с воздействием тяги прикрепляющихся к ней мышц.

Нижний отдел лица в результате деформации костного остова на пораженной стороне кажется более полным, на здоровой же — запавшим, что в ряде случаев при исследовании больных расценивалось как атрофия и служило причиной неправильного определения стороны поражения.

Одновременно с отставанием в росте нижней челюсти наблюдается довольно резкое выступание ее углов, кпереди же от них по нижнему краю челюсти, на уровне прикрепления жевательной мышцы образуется значительное углубление.

Вследствие изменения формы нижней челюсти при анкилозе деформируется и зубная дуга верхней челюсти, нарушается соотношение верхних и нижних зубов. Иногда между ними во фронтальном отделе имеется широкая щель, чаще же нижние передние зубы наклонены вперед, расходятся веерообразно и касаются своими режущими поверхностями небной поверхности верхних зубов (рис. 261). Реже наблюдается картина открытого прикуса.

Деформация нижней челюсти при левостороннем анкилозе

Боковые зубы нижней челюсти смещены, особенно на стороне анкилозированного сустава, причем большие коренные, а частично и малые коренные зубы наклонены вперед почти горизонтально или резко смещены в язычную сторону. Нередко на деформированной стороне челюсти второй большой коренной зуб располагается горизонтально в нижнем отделе ветви челюсти, а зачаток зуба мудрости развивается в ее верхнем отделе.

Зубы, среди которых много кариозных, покрыты обильными отложениями зубного камня. Десны воспалены, кровоточат. Иногда рядом с постоянными зубами в альвеолярном отростке располагаются молочные зубы или их корни. Часто больной не может удалить изо рта выпавшие молочные зубы и вынужден их проглатывать.

Такие больные принимают пищу в кашицеобразном виде, засасывая ее, или мелко нарезав пищу, проталкивают ее в рот через небольшие щелевидные промежутки между зубами, или же втирают ее в эти промежутки пальцем. Однако, несмотря на значительные затруднения в приеме пищи, общее состояние больных обычно не страдает. Они достаточно упитаны, но отличаются все же некоторой слабостью развития мускулатуры.

У больных с анкилозом височно-челюстного сустава часто отмечается неясная речь: они в буквальном смысле цедят слова сквозь зубы. Вследствие недоразвития нижней челюсти и смещения языка кзади у некоторых из них наблюдается расстройство дыхания: они не могут спать на спине, сон их сопровождается сильнейшим храпом.

Диагноз. Ограничение подвижности и неподвижность нижней челюсти могут быть вызваны не только анкилозированием сустава, но и контрактурой нижней челюсти, а также новообразованиями, особенно костными, челюстей и скуловой дуги. Поэтому при обследовании больного с предполагаемым анкилозом необходимо прежде всего исключить все эти процессы, тщательно проверяя состояние тканей; особенно важно установить отсутствие рубцов в заднем отделе преддверия рта путем внеротового и внутриротового исследования.

Диагноз анкилоза височно-челюстного сустава ставится на основании ряда признаков: неподвижности или ограничения подвижности сустава, деформации суставного отростка, а иногда также изменения очертаний прилежащих отделов костей, изменения формы и уменьшения ветви и тела челюсти.

Исследование височно-челюстного сустава после осмотра кожи и его окружности, имеющее целью установление следов патологических процессов (рубцы), а также исследования уха (перенесенный отит, мастоидит) производят путем пальпации. При ощупывании пальцем обычно обнаруживаются лишь грубые анатомические изменения. Больше данных для диагноза можно получить при исследовании подвижности сустава. Удобнее всего производить это исследование, введя кончики мизинцев в слуховой проход обоих ушей, поместив большие пальцы на область скуловой кости и заставляя больного двигать нижней челюстью. При этом через переднюю стенку слухового прохода можно уловить даже незначительные движения суставов. Уже при попытках больного опускать и поднимать нижнюю челюсть ощущается разница в движении пораженного и здорового сустава, которая становится еще более отчетливой при боковых движениях нижней челюсти. В этих случаях при смещении челюсти в сторону пораженного сустава суставная головка на здоровой стороне перемещается в суставной ямке, а при попытках сместить нижнюю челюсть в сторону здорового сустава анкилозированный сустав остается неподвижным и смещения челюсти не происходит. Таким образом, при односторонних анкилозах сохранившееся боковое движение челюсти возможно лишь в сторону пораженного сустава. Здесь следует указать, что неподвижность и резкое ограничение подвижности сустава характерны для костных анкилозов, тогда как фиброзные анкилозы дают незначительное смещение суставной головки при опускании и поднимании челюсти, а при боковых движениях челюсти происходит небольшой поворот челюстной головки вокруг вертикальной оси. Кроме того, необходимо также учитывать, что даже в случае полной неподвижности обеих суставных головок при сильном напряжении мышц, опускающих челюсть, можно наблюдать появление небольшого промежутка между соприкасающимися фронтальными зубами верхней и нижней челюсти.

Отставание в росте челюсти, деформация ее, расположение ушной раковины на пораженной стороне ниже, чем на здоровой, также являются существенными диагностическими признаками анкилоза. Однако если анкилоз возникает у взрослых при закончившемся формировании нижней челюсти, этот признак, а также другие костные деформации в области ее угла и подбородка отсутствуют.

При осмотре вестибулярного отдела рта обнаруживается смещение средней линии нижней челюсти и уздечки нижней губы в сторону поражения. Ощупыванием определяется разница в степени изгиба тела челюсти справа и слева и наличие выемки по нижнему краю челюсти кпереди от угла, или имеющейся только на стороне поражения, или же более резко выраженной на стороне анкилоза.

При измерении нижней челюсти определяют размеры ветви (расстояние от нижнего края скуловой дуги впереди козелка уха до угла челюсти) и тела челюсти (расстояние от ее угла до средней линии). Сравнение полученных при этом цифр показывает степень отставания в росте той или другой половины челюсти.

Перечисленные признаки позволяют правильно определить сторону поражения, а при двустороннем анкилозе установить сторону первичного поражения на основании более значительных изменений на одной стороне. Это имеет большое значение для предотвращения ошибочного вмешательства на здоровой стороне, а при двусторонних анкилозах дает возможность установить последовательность вмешательств на суставах и определить, в области какого из них следует ожидать более значительных изменений.

Ряд данных, подтверждающих и уточняющих диагноз анкилоза височно-челюстного сустава, можно получить при рентгенографии. При этом для фиброзных анкилозов довольно характерным признаком является наличие на рентгенограмме контуров суставной щели, обычно не встречающейся при костных анкилозах. Кроме того, при фиброзных анкилозах имеется меньшая деформация суставного отростка; иногда можно даже определить контуры суставной головки.

Наличие значительной деформации, укорочения и утолщения суставного отростка, уменьшение в размерах полулунной вырезки, иногда образование синостоза между суставным отростком, основанием черепа и скуловой дугой — все это позволяет поставить диагноз костного анкилоза.

Лечение. Задачей оперативного вмешательства при неподвижности височно-челюстного сочленения является образование ложного сустава на стороне анкилоза. При этом необходимо достигнуть не только восстановления подвижности нижней челюсти, но и надлежащих функциональных результатов; это может быть обеспечено лишь при сохранении жевательной силы мышц и возможной симметричности суставов с обеих сторон, т. е. при создании ложного сустава возможно ближе к месту его нахождения в нормальных условиях. Не следует также прибегать к операциям, укорачивающим ветвь нижней челюсти.

Предложенное некоторыми хирургами рассечение тела нижней челюсти кпереди от жевательной мышцы для получения подвижности ее при внесуставных контрактурах, производившееся неоднократно и при анкилозах челюстно-височного сустава, в настоящее время не применяется. Образование в упомянутом отделе челюсти нового сустава приводит к полному выпадению функции всех мышц, поднимающих нижнюю челюсть на стороне операции, и изменению, особенно на этой стороне, условий жевания; помимо того, увеличивается деформация нижней челюсти вследствие еще большего смещения ее в сторону остеотомии.

Не может быть также рекомендовано и образование ложного сустава в области угла нижней челюсти. Обладая почти теми же недостатками, что и оперативные вмешательства, проводимые в области тела челюсти, ввиду почти полного выключения функции жевательных мышц, эти вмешательства, так же как и образование ложного сустава на протяжении тела челюсти, сопровождаются пересечением ее сосудисто-нервного пучка.

Значительным распространением пользуются операции, производимые в области ветви нижней челюсти, когда ложный сустав образуют несколько выше угла, а также в средних отделах ветви и, наконец, в верхних ее отделах, ближе к уровню расположения нормального сустава. Однако операции, производимые по поводу анкилоза височно-челюстного сустава в области ветви челюсти, будучи технически несложными, имеют ряд недостатков, поскольку ложный сустав, локализуясь в лучшем случае в области верхней трети ветви, находится много ниже, чем в норме. При этом оба сустава нижней челюсти располагаются несимметрично, что неблагоприятно сказывается на движениях челюсти. При этих вмешательствах происходит выпадение функции височной и наружной крыловидной мышцы, но сохраняется функция жевательной и внутренней крыловидной мышцы, что обеспечивает в известной мере восстановление жевания. Операции в области нижней половины ветви нижней челюсти сопровождаются, кроме того, повреждением сосудисто-нервного пучка, при иссечении же участка кости, особенно во время вмешательства с двух сторон, происходит укорочение ее. Поэтому следует отдавать предпочтение операциям, производимым на суставном отростке, хотя они технически и более трудны.

Однако, суживая показания к вмешательствам на ветви челюсти, к ним следует прибегать при слишком массивных костных утолщениях верхней трети ветви и одновременном наличии рубцовых изменений жевательных мышц, при хроническом гнойном отите и, в виду возможности вспышки инфекции, также при недавно закончившемся воспалительном процессе в области сустава.

Прототипом ряда вмешательств, проводимых в области ветви нижней челюсти, является операция Роше, при которой после рассечения и отслойки мягких тканей резецируют из ветви нижней челюсти над ее углом клиновидный участок шириной 1 см с основанием, обращенным назад. В образованный дефект кости пересаживают участок жевательной мышцы (рис. 262).

Резекция участка ветви нижней челюсти при анкилозе по Роше

Наш соотечественник В. В. Шмидт, видоизменив этот способ, производил при анкилозе височно-челюстного сустава иссечение клиновидного участка кости несколько выше, в области середины ветви, а в некоторых случаях в верхней половине ветви, от заднего ее края к полулунной вырезке (рис. 263).

Резекция участка ветви нижней челюсти при анкилозе по Шмидту

Произведя иссечение участка кости, оттягивают книзу нижний конец ветви, разрезают в области удаленного участка кости надкостницу внутренней стороны ветви и в эту костную щель вводят лоскут на ножке из жевательной мышцы, прикрепляя его несколькими швами из кетгута к внутренней крыловидной мышце. Операционную рану зашивают послойно.



Среди ряда опубликованных способов образования ложного сустава в области верхнего отдела ветви нижней челюсти заслуживает внимания методика, предложенная П. П. Львовым (рис. 264).

Остеотомия в области верхней трети ветви нижней челюсти

Производят несколько изогнутый кожный разрез в области угла нижней челюсти и кзади от него. После этого отсекают от кости прикрепление жевательной мышцы. Операция ведется дальше апериостально, мягкие ткани отсепаровывают без надкостницы, последнюю же не отделяют от кости распатором, а лишь разрезают в области рассечения кости. Это делается для того, чтобы предотвратить в дальнейшем перекидывание мостика из надкостницы над линией образованного сустава и предупредить рецидив анкилоза.

Ветвь нижней челюсти пересекают возможно выше, насколько это позволяют имеющиеся разрастания кости, по линии, идущей наклонно сверху и спереди, вниз и назад; при этом в верхнем неподвижном отрезке образуют небольшую впадину. Иссечения кости, уменьшающего длину ветви, не производят. Верхний конец нижнего участка кости формируют в виде острого угла, упирающегося несколько закругленной верхушкой в образовавшуюся при рассечении кости впадину. Моделировку кости производят костными щипцами. Пересадки тканей между рассеченными участками челюсти не делают.

Операция может применяться как в простых, так и в сложных случаях при обширных рубцах в окружности суставного отростка, больших утолщениях ветви, костных сращениях ветви в нескольких местах, например в суставе, со скуловой дугой, бугром верхней челюсти.

В послеоперационном периоде следует рано приступать к небольшим активным движениям, а затем и к механотерапии с помощью специальных аппаратов.

Линия кожного разреза для оперативного подхода к суставному отростку

В некоторых случаях оперативные вмешательства по поводу анкилоза височно-челюстного сустава заключаются в удалении суставного отростка, рассечении его, иссечении из него участка кости. Для оперативного подхода к суставному отростку применяются различные разрезы. Большинство авторов после рассечения костной ткани производит интерпозицию (пересадку в костную щель) преимущественно мягких тканей (широкой фасции бедра с жировой клетчаткой, жировой клетчатки филатовского стебля), иногда реберного хряща и инородных тел (пластмасс), а также биопластмассы.

Косая остеотомия суставного отростка по Рауэру

Среди оперативных вмешательств в области суставного отростка значительный интерес представляет предложение А. Э. Рауэра производить косую остеотомию в области суставного отростка с последующей пересадкой широкой фасции бедра со слоем жировой клетчатки. При этой операции проводят горизонтальный разрез мягких тканей длиной 4 см по скуловой дуге до кости, не доходя 1,5 см до слухового прохода во избежание ранения проходящих здесь сосудов и нервов. От заднего конца горизонтального разреза проводят вниз, но только через кожу второй разрез длиной 4—5 см (рис. 265). Отоепаровывают очерченный этими разрезами треугольный лоскут кожи и временно прикрепляют его в таком положении к коже щеки швом. Далее рассекают надкостницу в области скуловой дуги и, отодвигая мягкие ткани распатором в направлении от скуловой дуги книзу, оттягивают их тупым крючком и обнажают область анкилозированного сустава. Натягивающуюся при этом надкостницу надрезают только со стороны кости. Тогда дальнейшая отслойка тканей в области анкилозированного суставного отростка и даже участка ветви нижней челюсти происходит легко, без риска повреждения веточек лицевого нерва. Под суставной отросток, чтобы предотвратить повреждение сосудов на задней его поверхности, подводят согнутый желобоватый зонд или небольшой изогнутый распатор до появления его конца в области полулунной вырезки и производят косую остеотомию отростка; при этом вмешательстве используется остеотом, дисковая пила или копьевидные и фиссурные боры. Рассечение кости делают в косом направлении от полулунной вырезки сверху и спереди, вниз и кзади под углом 35° (рис. 266). При этом остеотом ставят перпендикулярно к передней поверхности ветви челюсти; при массивных костных сращениях делают небольшой наклон книзу. Если же имеется сращение венечного отростка со скуловой дугой или бугром верхней челюсти, пересекают и этот отросток у основания (рис. 267).

Косая остеотомия косого и венечного отростка

После рассечения кости в образовавшуюся щель вставляют роторасширитель и раздвигают им костные концы на 1 —1,5 см. При этом разрывается надкостница на внутренней поверхности суставного отростка и имеющиеся здесь рубцы. С костных концов по линии остеотомии тщательно удаляют неровности и выстоящие шипы.

После этого в образованную костную щель вкладывают пластинку из широкой фасции бедра размером около 4 X 2,5 см, со слоем жировой клетчатки 0,3—0,5 см толщины с таким расчетом, чтобы пересаженный участок ткани с избытком заходил за внутренний край щели. Мягкие ткани зашивают послойно кетгутом и волосом.

В случае произведенного одновременно пересечения венечного отростка следует закрыть одним куском фасции всю поверхность рассеченной ветви нижней челюсти. Пересаживаемый между рассеченными поверхностями кости кусок широкой фасции бедра со слоем жировой клетчатки предотвращает разрастание надкостницы.

После косой остеотомии суставного отростка нижний участок пересеченной кости при опускании челюсти смещается задним углом по наклонной поверхности неподвижной верхней части. Это движение напоминает движение нормальной суставной головки по задней наклонной поверхности суставного бугорка и происходит одновременно с движением головки на здоровой стороне.

При двусторонней косой остеотомии нижняя челюсть, подвешенная за венечные отростки на височных мышцах, при опускании скользит по наклонной поверхности неподвижных верхних участков кости, в результате чего создаются наиболее благоприятные условия для образования ложного сустава.

Выше уже указывалось, что при анкилозе височно-челюстного сустава, возникшем в детском возрасте до окончания роста лицевого скелета, имеет место укорочение и деформация ветви и тела нижней челюсти на стороне поражения со смещением подбородка в эту же сторону и кзади (односторонняя микрогения).

Поэтому во время оперативного вмешательства по поводу анкилоза височно-челюстного сустава необходимо провести исправление формы нижней челюсти.

С этой целью после остеотомии суставного отростка или ветви нижней челюсти и широкого разведения концов кости смещают деформированную сторону челюсти вперед и закрепляют в новом положении с помощью внутриротовых проволочных шин с межчелюстным вытяжением или путем внеротовой тяги, наложив на челюсти в области ее угла накостный зажим В. Ф. Рудько. При этом подбородок и середина челюсти должны быть установлены в правильное положение, а лучше даже с некоторой гиперкоррекцией.

Кроме устранения деформации, этим создается больше возможностей для предупреждения рецидива анкилоза и достижения лучших функциональных результатов. Отсюда вытекают показания к раннему оперативному вмешательству, т. е. проведению его в том возрасте, когда можно рассчитывать на постепенное естественное исправление формы нижней челюсти и улучшение соотношения зубов.

Следует, однако, указать, что необходимое для такого перемещения высвобождение нижней челюсти от удерживающих ее тканей с отслойкой мышц на наружной и внутренней поверхности ее ветви возможно лишь при оперативном подходе со стороны нижнего края челюсти. При этом А. А. Лимберг считает нужным освободить челюсть также от тяги височной мышцы. Для этого производят остеотомию и венечного отростка. Этот автор указывает т,акже, что при необходимости в случаях одновременного устранения анкилоза и исправления микрогении большого разведения концов кости вниз и вперед теряют свое значение моделирующие остеотомии.

Операция по поводу анкилоза височно-челюстного сустава должна проводиться под местным обезболиванием — инфильтрационным и проводниковым.

Применение наркоза при неподвижности нижней челюсти и невозможности в случае появления рвоты очистить полость рта, а при возникновении асфиксии вытянуть язык представляет большую опасность.

Ряд авторов для спасения жизни больных в таких случаях прибегал к трахеотомии.

В послеоперационном периоде после оперативных вмешательств по поводу двусторонних анкилозов также существует опасность асфиксии в связи с западением языка. Это можно предупредить наложением на верхнюю и нижнюю челюсти сейчас же после операции проволочных шин с резиновыми кольцами.

Серьезным осложнением при операции по поводу анкилоза височно-челюстного сустава является встречающееся в единичных случаях повреждение внутренней челюстной артерии. При появлении сильного артериального кровотечения необходимо туго тампонировать рану и произвести перевязку наружной сонной артерии. После этого перевязывают или обшивают сосуд в ране, что дает возможность выполнить все последующие этапы операции. Еще реже наблюдается повреждение венозного крыловидного сплетения и возникновение в результате этого значительного кровотечения.

Во избежание этих осложнений следует осторожно производить рассечение кости. Не следует также манипулировать острыми инструментами в глубине раны после разведения концов кости.

Встречающееся при операции анкилоза височно-челюстного сустава в результате проведения слишком больших разрезов повреждение лицевого нерва наблюдается главным образом в области височных и скуловых ветвей. С целью предупреждения этих осложнений и было предложено большое количество различных разрезов.

В некоторых случаях веточки лицевого нерва, а также третьей ветви тройничного нерва травмируются при грубом раздвигании и растягивании тканей.

Иногда наблюдается повреждение околоушной железы, не дающее, однако, стойкого свища и не отражающееся существенно на результатах операции.

Одним из осложнений является нарушение целости слизистой оболочки полости рта во время манипуляций в области переднего края ветви нижней челюсти, приводящее иногда к инфицированию операционной раны и отторжению пересаженных тканей.

Иногда наблюдается также нагноение операционной раны, не связанное с какими-либо упущениями со стороны хирурга во время операции. В известной части случаев нагноение может обусловливаться вспышкой местной инфекции (предшествовавший артрит) или же наличием хронического отита, образованием послеоперационной гематомы и др. Применение во время операции пенициллина, а после операции антибиотиков и сульфаниламидов позволяет предупредить воспалительные осложнения.

Нарушение смыкания зубов в виде образования открытого прикуса имеет место в случаях резекции значительных участков ветви челюсти, приводящей к ее укорочению, а также при закреплении нижней челюсти после операции в положении значительного отведения.

Послеоперационный период. Поскольку целью операции при анкилозе височно-челюстного сочленения является создание ложного сустава, в послеоперационном периоде, если оперативное вмешательство проводилось без интерпозиции тканей, следует в ближайшие же дни приступить к активным движениям нижней челюсти, а затем перейти к механотерапии, продолжая ее в течение многих недель после операции. В тех же случаях, когда производилась пересадка мягких тканей в образованную костную щель, после операции показана непродолжительная иммобилизация, которая обеспечивает приживление ткани, помещенной между рассеченными концами кости, а в дальнейшем — механотерапия.

Совершенно неправильной является предлагаемое некоторыми авторами после операций анкилоза закрепление нижней челюсти в состоянии значительного отведения (опускания), так как это ведет к типичному осложнению — возникновению открытого прикуса.

Для предупреждения сдавления интерпонированных тканей А. А. Лимберг предлагает после операции по поводу анкилоза нижней челюсти вставлять между большими коренными зубами в виде распорки кусочек пробки или резиновой трубки толщиной от 5 до 10 мм и подтягивать вверх переднюю часть нижней челюсти посредством под бородочной пращи с эластическим вытяжением. При этом получается двуплечий рычаг: передний отдел нижней челюсти, благодаря наличию распорки немного перемещается вверх, иногда до соприкосновения верхних и нижних резцов, угол же челюсти и ее ветвь несколько отходят вниз. Ткани в окружности рассеченного участка кости слегка растягиваются, и концы кости расходятся. В результате этого пересаженный лоскут не подвергается сдавлению и хорошо приживает (рис.268).

Иммобилизация и вытяжение нижней челюсти с помощью межзубной распорки и подбородочной пращи с эластической тягой

Через 8—14 дней разрешаются активные движения челюсти, а затем и механотерапия. В тех случаях, когда механотерапия не дает значительного эффекта, следует осуществлять ее особенно настойчиво при помощи специальных аппаратов.

Упражнения в постепенном раздвигании челюстей можно проводить при помощи резиновых пробок, размер которых постепенно увеличивают, резиновых или деревянных клиньев, а также посредством ряда роторасширителей, применяющихся в хирургической практике.

Мы применяем механотерапию в сочетании с вытяжением по описанному выше способу, помещая между задними зубами распорки, размер которых постепенно увеличиваем, подтягивая передний отдел нижней челюсти вверх; для этой цели мы используем межчелюстную тягу резиновых колечек, укрепленных на проволочных шинах верхней и нижней челюсти, а также подбородочную пращу, прикрепленную эластическими тяжами к головной шапочке.

Некоторые авторы предлагают использовать для механотерапии челюстей деревянные бельевые зажимы. Эти зажимы, вводимые тонким концом между зубами верхней и нижней челюсти, действуют благодаря имеющейся в них пружине.



Очень хорошие результаты дает применение способа Н. Н. Ежкина — медленное разведение челюстей при помощи сложенных вдвое резиновых пластинок (рис. 269). Для этой цели заготовляют резиновые пластинки длиной 5 см и шириной 2 см, толщина которых должна равняться половине расстояния между верхними и нижними большими коренными зубами при максимально возможном опускании нижней челюсти. Выкроенную пластинку складывают вдвое, во избежание соскальзывания обертывают марлей и вводят между коренными зубами изогнутостью кзади. Такие пластинки больные носят круглые сутки, извлекая их на время приема пищи и туалета полости рта. В некоторых случаях, чтобы увеличить силу разведения челюстей, такие пластинки вводят с двух сторон. По мере увеличения раскрывания рта пластинки заменяют более толстыми. Такой способ механотерапии имеет преимущества перед применением резиновых пробок, так как пробка в большинстве случаев является только распоркой. При применении же резиновых, сложенных вдвое, пластинок осуществляется непрерывное разведение челюстей. Этот способ позволяет дозировать применяемую силу в пределах от 0,1—0,2 кг до нескольких килограммов (С. Ф. Косых).

Механотерапия нижней челюсти при помощи сложенных резиновых полосок

Заслуживает внимания также предложенный А. В. Смирновым аппарат, состоящий из двух шин или надетых на зубы оттискных (ортопедических) ложек, выполненных слепочной массой. Шины или ложки соединены с двумя спирально изогнутыми пружинами, расположенными вне рта. Этот простой аппарат оказывает равномерное давление на весь зубной ряд. Использование пружин различной упругости дает возможность дозировать применяемую силу (рис. 270).

Механотерапия нижней челюсти аппаратом Смирнова

Результаты. О функциональных исходах операций надо судить не по непосредственным, а по отдаленным результатам. При определении степени раскрывания рта следует учитывать индивидуальную норму раскрывания его, соответствующую ширине трех средних пальцев руки.

Процент рецидивов анкилоза, по различным данным, колеблется от 16 до 33. А. Э. Рауэр после 89 операций, произведенных в его клинике, наблюдал 12 рецидивов (13,5%). Эти рецидивы возникают в результате развития костной или фиброзной спайки между концами рассеченной кости.

Около половины рецидивов возникает в течение первого года после операции, меньшее количество — на протяжении второго и третьего года.