Вы здесь

Диагностика злокачественных заболеваний

ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИИ

С целью диагностики злокачественных опухолей лица, полости рта и челюстных костей используются способы, которые можно разделить на общие, частные и специальные.

Общие способы. При общем обследовании больного особое внимание обращают на жалобы, анамнез vitae и morbi, выявляют профессиональные вредности и вредные привычки.



Частные способы. При пальпаторном исследовании органов, лица и полости рта сравнивают цвет и тургор тканей симметричных органов и тканей на больной и непораженной стороне. Обращают внимание на выявление возможной деформации органов и связанной с этим асимметрии лица. При осмотре полости рта целесообразно пользоваться специальными приспособлениями для достаточного освещения — лобным рефлектором, бинокулярной лупой и т. д. Это необходимо при тщательном исследовании слизистой оболочки полости рта, в том числе-языка, дна полости рта, оральной поверхности щек, устьев выводных протоков больших слюнных желез, слизистой оболочки-твердого и мягкого неба, преддверия полости рта, альвеолярных отростков челюстей.

Следует обращать внимание на инфильтраты, изъязвления,, свищи, участки лейко- и дискератоза, кератоакантоза и т.д. Во время осмотра определяют локализацию патологического процесса, его протяженность. Пальпацию следует выполнять безболезненно, не вызывая напряжения соответствующих мышц, так как оно может маскировать истинные границы опухоли. Очень важно определить размеры инфильтрата вокруг изъязвления, плотность и болезненность или безболезненность новообразования, его смещаемость по отношению к окружающим тканям, выраженность кровоточивости тканей в зоне расположения опухолевого очага. Кроме того, необходимо обратить внимание на конфигурацию язвы, состояние тканей ее дна и краев, наличие пограничного вала инфильтрации, характер отделяемого и т. п.

Очень ценными диагностическими признаками являются подвижность зубов на той или другой челюсти, не связанная с пародонтозом и другими заболеваниями зубочелюстных тканей, которые характеризуются преобладанием атрофии и воспаления, наличием свищей на беззубых участках альвеолярных отростков. При осмотре больного с подозрением на опухоль нижней челюсти следует исключить, кроме деформации ее тела или ветви, наличие патологического перелома. При подозрении на новообразование верхнечелюстной кости обращают внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица за счет ее деформации, наличие или отсутствие деформации альвеолярного отростка и твердого неба либо тканей в области нижнеглазничного края, изменение формы и размеров глазной щели на стороне поражения. На больной и здоровой стороне проверяют выраженность носового дыхания.

Обследование регионарных лимфатических узлов. Оценивают состояние органов и тканей шеи, особенно регионарных лимфатических узлов. При поражении метастазами эти узлы в той или иной степени увеличены, в большей или меньшей мере подвижны, что учитывают при определении стадии заболевания. Появление регионарных метастазов рака соответственно в верхней и средней третях боковой поверхности шеи, а также в подчелюстной области на стороне расположения первичной опухоли наиболее часто отмечается при раке языка, дна полости рта, боковых отделов нижней челюсти, при раке верхней челюсти. К числу особенно часто поражаемых регионарных лимфатических узлов относится располагающийся на границе верхней и средней третей боковой поверхности шеи п. jugulodigasticus. Этот узел прилежит к стенкам общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Кроме того, метастазами могут поражаться узлы нижней трети боковой поверхности шеи, надключичной области. Пальпации должна подвергаться вся область шеи от сосцевидного отростка до ключицы, особенно вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подчелюстной и зачелюстной областей. Следует помнить, что возможно метастазирование в лимфатические узлы противоположной стороны, особенно при раке органов и тканей полости рта. Во время пальпации нужно наклонить голову больного в исследуемую сторону с помощью руки, положенной ему на голову. При этом достигается расслабление шейных мышц соответствующей стороны. Наклон головы кпереди и кзади тоже способствует сокращению или расслаблению разных групп мышц, что также улучшает условия пальпации и выявления узлов, подозрительных на поражение метастазами.

Пункционная биопсия производится обычно с помощью игл специальной конструкции для биопсии, позволяющих получить «столбик» ткани. После введения иглы в опухоль и вращения мандрена, на конце которого имеются острые режущие ножи или другая подсекающая ткани конструкция, иглу извлекают и биопсированную ткань подвергают цитологическому или гистологическому исследованию.

Рентгенография костей лицевого черепа выполняется по общим правилам. Иногда краниографии в прямой и боковой проекциях достаточно, чтобы решить вопрос о наличии злокачественной опухоли и границах ее распространения. Для уточнения изменений стенок гайморовой пазухи и нижнеглазничного края производят рентгенографию в носоподбородочной (аксиальной) и полуаксиальной проекциях. Для более детального исследования альвеолярного отростка верхней челюсти может быть рекомендована внутриротовая рентгенография. Последняя применяется и при исследовании альвеолярного отростка нижней челюсти. С целью выявления злокачественных опухолей нижнечелюстной кости выполняется рентгенография в передней, боковой и аксиальной проекциях.

У больных раком языка, дна полости рта, щеки, ретромолярной области, области передней дужки, твердого и мягкого неба, кожи лица краниография также является одним из обязательных способов исследования, так как только физикальное обследование пациента нередко не позволяет определить истинные границы злокачественного роста, а тем самым и пределы предстоящего оперативного вмешательства.

Рентгенографическое исследование органов грудной полости осуществляется с целью исключения сопутствующего туберкулеза легких и метастазов рака в органы грудной клетки, для оценки функционального состояния трахеобронхиального дерева и легких. Основным способом рентгенологического исследования органов дыхания следует считать рентгенографию. За время лечения больного раком органов лица или полости рта показания к такому исследованию системы дыхания могут возникать неоднократно. Сравнение предыдущей рентгенограммы с последующими может помочь при решении таких важных вопросов, как показания и противопоказания к оперативному или комбинированному лечению рака челюстно-лицевой области, динамика послеоперационной пневмонии и т.д. Рентгеноскопия грудной полости в этом смысле — менее объективный способ исследования.

Реакция Вассермана. Несмотря на большие социальные преобразования нашего общества, сифилис по-прежнему остается одним из распространенных заболеваний с преимущественным проявлением в полости рта, с которым приходится встречаться стоматологу. В целях дифференциальной диагностики при подозрении на рак органов полости рта больного необходимо исследовать на реакцию Вассермана. Отрицательный результат исследования в этом случае может рассматриваться как доказательство того, что имеющаяся в полости рта гумма этиологически не связана с возбудителем сифилиса.

Специальные методы. Биопсия. Исследование проводят с целью дифференциальной диагностики и определения морфологической структуры новообразования. Поскольку операция удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой области сопровождается, как правило, значительным обезображиванием внешнего вида больного, биопсию при раке лица и полости рта следует рассматривать как одно из важнейших диагностических мероприятий. Она позволяет определить показания к комбинированному лечению в объем его.

Если опухоль мала, ее иссекают в пределах здоровых тканей целиком. Однако необходимо помнить, что и небольшая злокачественная опухоль характеризуется микроскопическими границами роста. Это обязывает при выполнении биопсии отступить от пальпируемых границ опухоли не менее чем на 2,5— 3 см, в том числе в глубину. При наличии опухоли больших размеров биопсию следует производить с включением в объем подлежащих гистологическому исследованию тканей как опухоли, так и прилежащего к ней неизмененного эпителия. Такой принцип выполнения биопсии позволит определить выраженность анаплазии клеток новообразования, т. е. степень его недифференцированности, и тем самым степень злокачественности опухоли, ее чувствительности к лучевому лечению и химиотерапии.

В отдельных случаях биопсию проводят как экспресс-диагностическое мероприятие. Экспресс-биопсия может выполняться только в условиях операционной, когда хирург после получения положительного ответа имеет возможность перейти к повышению конкретного объема хирургического вмешательства или сочетанному лечению в виде операции и одномоментного обкалывания тканей радиоактивными иглами. Поскольку биопсия — это операция, ее выполняют при полном соблюдении асептики и антисептики, с использованием местного или общего обезболивания.

Показания и противопоказания к протезированию

При раке органов и тканей лица или полости рта предпочтительно производить биопсию после 2—3 сеансов лучевой терации. Это позволяет рассчитывать на быстрое образование вокруг опухоли отграничивающего инфильтративного лейкоцитарного вала, снижающего генерализацию опухолевого процесса в ответ на операционную травму.

Контрастная фистуло- и гайморография. При злокачественных опухолях челюстных костей обычной рентгенографии иногда бывает недостаточно. В таких случаях прибегают к контрастной фистуло- или гайморографии. При раке верхней челюсти, особенно в начальных стадиях, в процессе подготовки больного к операции крайне важно определить точные границы распространения опухоли. В сомнительных случаях, когда неясна природа новообразования, контрастная гайморография позволяет более точно высказаться о характере взаимоотношений опухоли и окружающих тканей, провести дифференциальную диагностику между злокачественным и доброкачественным новообразованием, исходящим из гайморовой пазухи. Контрастную гайморографию осуществляют с помощью-введения в гайморову пазуху контрастного вещества. Для прокола носовой стенки и введения контрастного вещества используют специальные иглы (Куликовского, Дюфо и т.д.). Прокол производят на фоне аппликационной анестезии раствором дикаина. При наличии активного свищевого хода показана фи-стулография. Аналогично выполняют контрастную рентгенографию с целью дифференциальной диагностики злокачественных опухолей нижней челюсти. Фистуло- или гайморография позволяет получить рентгенологическое изображение силуэта «слепка» соответствующей полости. Деформация того или иного анатомического образования, неровность, изъеденность контуров контрастной тени, наличие дефекта наполнения, распространения контрастного вещества в соседние анатомические области служат убедительными признаками наличия у больного новообразования.

Томография. В связи со способностью злокачественных опухолей челюстно-лицевой области к быстрому и неограниченному росту и анатомической близости различных органов каждый из которых может быть местом развития первичного рака, ценность томографии несомненна. При раке верхней и нижней челюстей, опухолях других органов полости рта томография позволяет ориентировочно выявить границы злокачественного роста на глубине от 1 до 7 см и более. Послойное исследование гайморовых пазух, верхней и нижней челюстей рекомендуется производить в строгой прямой и боковой проекциях. Обычно выделяют слои с интервалом 0,5—1 см. Это дает возможность обнаружить участки экзофитного роста злокачественной опухоли, очаги костной деструкции, выраженность воздухоносных полостей.

Лицевая артериография. Метод артериографии состоит из хирургического и рентгенологического этапов. Под местной анестезией на протяжении соответствующей анатомической области выделяют магистральный кровеносный сосуд и; катетеризируют его с помощью стерильной пластмассовой трубки. Через катетер в кровеносное русло шприцем вводят около 10 мл контрастного воднорастворимого (гидрофильного) вещества— 65% раствора гипака, 75% раствора урографина, а затем делают серию рентгеновских снимков в прямой и боковой проекциях.

При злокачественном поражении верхней или нижней челюстей органов полости рта контрастная артериография позволяет выявить смещение кровеносных сосудов, т. е. изменение их обычного положения, расширение артерий или, наоборот, их сужение и развитие коллатералей, задержку контрастного вещества в области расположения опухоли и даже скопление его в зоне предполагаемого некроза. Весь этот комплекс изменений может оказать клиницисту существенную помощь в диагностике рака одной из указанных локализаций.

Лимфография, подобно артериографии, является дополнительным способом обследования больного. Применяется главным образом для оценки степени распространенности первичной опухоли, изучения топографии уже сформировавшихся регионарных метастазов, проходимости функционирующих путей лимфооттока от пораженного первичной опухолью органа, т. е. для оценки активности регионарного лимфообращения. Для решения этих частных вопросов используют прямую лим-фографию, которая, как и артериография, включает в себя хирургический и рентгенологический этапы.

Под местной анестезией в толщу кожи, чаще всего в позадичелюстной или заушной области, вводят 0,5—1 мл 1% раствора метиленового синего. Через 10—15 мин с помощью хирургического инструмента на глубине подкожной жировой клетчатки выпрепаровывают один из наиболее крупных, уже •окрашенных к этому времени метиленовым синим лимфатических сосудов. В его просвет вводят тонкую иглу, канюля которой по размерам соответствует отверстию шприца «Рекорд». Шприц емкостью 10 мл, наполненный рентгеноконтрастной массой на жировой основе (гидрофобной), например йодолиполом или лимфотрастом, укладывают в специальное гнездо аппарата для прямой лимфографии. С помощью тонкого пластмассового катетера соединяют шприц с иглой, находящейся в лимфатическом сосуде. За счет работы электродвигателя аппарата на поршень шприца оказывается постоянное дозированное давление. В лимфатические капилляры, сосуды и узлы контрастное вещество поступает со скоростью 0,1 мл в минуту. Накапливаясь в них и сохраняясь в течение нескольких суток, оно делает различные звенья регионарного лимфатического русла рентгеноконтрастными и, следовательно, доступными для специального исследования.



При непрямой лимфографии контрастное вещество вводят непосредственно в толщу ткани пораженного органа. Однако в связи со способностью рака к росту во внутриорганных лимфатических капиллярах и сосудах и возможной вследствие этого их блокадой непрямая лимфография дает значительно меньше сведений о взаимоотношениях между растущей раковой опухолью, регионарными метастазами и регионарным лимфатическим бассейном. Для оценки этих взаимоотношений следует предпочесть прямую лимфографию.

Сканирование и радиометрическое исследование челюстно-лицевой области. Оба вида исследования показаны при необходимости уточнения границ распространенности рака органов лица или полости рта. В норме ткани полости рта дают равномерную диффузную штриховую картину. При наличии опухоли на сканограмме выявляется дефект радиоактивности, соответствующий участку злокачественного роста.

Преобладание радиоактивности в пораженном участке челюстно-лицевой области по сравнению с симметричной здоровой стороной более чем в 30% случаев может указывать на злокачественный процесс. В то же время при глубоком расположении новообразования возможен отрицательный результат исследования. Таким образом, объективная ценность способа не абсолютна.

Оториноларингоскопия показана с целью исключения распространения рака органов лица или полости рта на ЛОР-органы. Кроме того, она проводится на разных этапах лечения больных раком указанных локализаций.

Офтальмологическое обследование. Квалифицированная консультация специалиста используется в основном при раке верхней челюсти, дна полости рта, распространяющемся на боковую стенку глотки и подвисочной ямки, т. е. при тех локализациях злокачественного роста, когда возможно распространение опухоли на ткани и органы глазницы.

В отличие от неопухолевых заболеваний при раке клинический диагноз может считаться окончательно сформулированным только в том случае, если с помощью специальных символов указана стадия опухолевого роста. Определение и обозначение стадии заболевания необходимо как для выбора наиболее рациональной схемы лечения, так и для установления прогноза у каждого конкретного больного. Стадия опухолевого процесса дает представление о распространенности рака, оценка которой нередко представляет значительные трудности, поскольку злокачественные опухоли, особенности полости.

Более конкретно и стереотипно на основании определенных клинических признаков рост опухоли характеризуется с помощью символов международной классификации TNM. Она позволяет более точно и разносторонне оценить степень распространенности первичного рака (Т), выраженность метастазирования процесса в регионарные лимфатические узлы (N) и отдаленные органы (М). Для всех локализаций рака каждый из двух первых символов этой классификации может характеризовать четыре разных по степени выраженности опухолевого процесса состояния, последний символ — два.

Характеристика распространенности первичного рака органов и тканей лица, полости рта в соответствии с международной классификацией

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Т1 — опухоль около 1—2 см в наибольшем измерении, располагается в пределах одного первично пораженного органа (ткани).

Т2 — опухоль более 2 см в наибольшем измерении, располагается в пределах одного первично пораженного органа (ткани).

Т3 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении. В процесс вовлечена большая часть или весь первично пораженный орган (ткань).

Т4 — опухоль тотально поражает орган (ткань), распространяется на другие соседние органы (ткани).

Характеристика распространенности поражения метастазами рака регионарных лимфатических узлов

N0 — метастазы не определяются.



N1 —односторонние смещаемые небольшие плотные узлы.

N2 —двусторонние смещаемые (или ограниченно смещаемые) сравнительно небольшие плотные узлы.

N3— односторонние несмещаемые значительные плотные узлы.

N4 — двусторонние несмещаемые метастазы или односторонние пакеты лимфатических узлов, врастающих в глубокие анатомические пространства, которые располагаются в зоне регионарного метастазирования.

Характеристика распространенности поражения метастазами рака отдаленных органов

M0 — метастазы в отдаленные органы не определяются.

M1 — имеются клинические и рентгенологические признаки поражения метастазами рака отдаленных органов (легкие, органы средостения и др.).