Вы здесь

Доброкачественные и злокачественные опухоли

При новообразованиях челюстей часто наблюдается одновременное развитие воспалительных процессов, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Это является причиной неправильного или несвоевременного лечения опухолевых процессов, что в некоторых случаях может оказаться фатальным для больного.

Начальное развитие новообразования бедно симптоматикой, поэтому больные обращаются за врачебной помощью поздно, когда уже появляются боли или опухоль вызывает асимметрию лица. Кроме того, специфические анатомо-топографические и биологические особенности челюстно-лицевой области (наличие зубов, постоянное присутствие бактериальной флоры в полости рта) «маскируют» основной процесс.

Важное значение для ранней диагностики опухолей челюстно-лицевой области имеет постоянная онкологическая настороженность стоматолога и активное выявление состояний, предшествующих развитию злокачественных опухолей. Диагноз, в том числе дифференциальный, проводят путем сопоставления данных анамнеза, клинической картины, рентгенологического и гистологического исследований, которое является решающим при определении морфологического вида опухоли.



Неотложная помощь при ожогах и обморожениях

Опухоли эпителиального происхождения. Доброкачественные опухоли, происходящие из эпителия кожи или слизистой оболочки, называются папилломами, а из железистых образований — аденомами. Злокачественные эпителиальные опухоли из покровного эпителия называют карциномами, а из желез — аденокарциномами.

  • 1.    Папиллома является доброкачественной опухолью поверхностного эпителия и растет экзофитно. Она может располагаться на широком основании или на ножке. Локализуется на коже лица, где вследствие ороговения имеет плотную консистенцию. Встречается и в полости рта, чаще всего на слизистой оболочке щек, языка и неба. Ее поверхность имеет цвет окружающей ткани. Растет медленно.
  • 2.    Аденома является доброкачественной опухолью, происходящей из железистых органов или железистых придатков кожи и слизистых оболочек. Сравнительно часто встречаются аденомы слюнных желез. По морфологической структуре различают мономорфную аденому (аденолимфома, оксифильная аденома и др.) и полиморфную аденому (tumor mixtus). Аденомы растут сравнительно медленно и бессимптомно, хорошо отграничены от окружающих тканей. Они имеют округлую форму, гладкую поверхность и мягкоэластическую консистенцию в отличие от смешанных опухолей, которые имеют плотную, хрящеподобную консистенцию и дольчатую поверхность. В дифференциально-диагностическом плане следует помнить о заболеваниях лимфатических узлов (банальные и специфические лимфадениты, опухолевые и метастатические заболевания), воспалительные заболевания и злокачественные первичные и метастатические опухоли слюнных желез. Для определения точной локализации процесса особенное значение имеет рентгенологическое обследование (простая и контрастная рентгенография). Кроме того, проводят радиоизотопную диагностику (гамма- или сцинтиграфия), особенно при процессах, локализующихся в крупных слюнных железах. Сцинтиграфия показана при необходимости одновременного обследования всех слюнных желез или когда рентгенография затруднена.
  • 3.    Карцинома является злокачественной опухолью, происходящей из поверхностного эпителия (кожа и слизистые оболочки). Карциномы бывают базально- и плоскоклеточными, спиноцеллюлярными и недифференцированными. Некоторые из этих форм имеют тенденцию к образованию рогового вещества в форме гнезда (раковые жемчужины), расположенного в основной ткани опухоли. Из железистой ткани придатков кожи и слюнных желез развиваются первично злокачественные аденокарциномы. Аденокарциномы слюнных желез встречаются чаще, чем аденокарциномы потовых и сальных желез, а степень их дифференцировки значительно варьирует. В зависимости от нее различают следующие морфологические варианты: мукоэпидермоидные карциномы; гроздевидноклеточные, аденокистозные аденокарциномы; эпидермоидные, недифференцированные карциномы и карциномы на базе злокачественно дегенерировавших смешанных опухолей.

Базально-клеточные карциномы локализуются преимущественно на коже и происходят из базального слоя эпителия. Очень редко они могут развиваться и в полости рта. Они имеют очень медленное, но прогрессирующее развитие и клинически проявляются в виде язв с сравнительно гладким дном и несколько нависающими безболезненными краями.

Плоскоклеточные карциномы локализуются преимущественно в нижней трети лица и полости рта. Начало заболевания бессимптомное. Клинически различают три формы роста опухоли: экзофитную, язвенную и смешанную. Экзофитные формы имеют поверхностный рост и в полости рта напоминают бородавки или эпулисы, которые в отдельных случаях могут расти на ножке. Клиническое течение и прогноз при карциномах полости рта определяются их локализацией (дно полости рта, десна, язык, слизистая оболочка неба).

Помощь в хирургической стоматологии

Карциноматозная язва в начальных стадиях обычно безболезненна, неправильной формы, с нависающими (хрящеподобными) краями и легко кровоточащим дном, покрытым некротическими налетами. С развитием процесса окружающие ткани инфильтрируются, и появляются боли, которые имеют тенденцию к усилению. Обычно карциноматозная язва дает метастазы в регионарные лимфатические узлы (субментальные и субмандибулярные). В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду декубитальную язву, специфические заболевания (туберкулез и сифилис), веррукозную лейкоплакию, красный плоский лишай, доброкачественные новообразования (папилломы, фибромы, эпулисы и др.).

Для практического стоматолога особое значение имеет разграничение между декубитальной язвой и карциноматозным поражением. Декубитальная язва сильно болезненна, с сочным дном (красное, кровоточащее) и по размеру соответствует травмирующему агенту. Когда Травматизация длительная, дно язвы может эпителизироваться, боли при этом будут уменьшаться, и вокруг язвы станут появляться гипертрофические разрастания. Перерождение декубитальной язвы в карциному характеризуется увеличением ее размеров, быстрым темпом роста и отсутствием тенденции к рубцеванию после прекращения травматизации.

Аденокарцинома чаще локализуется в больших слюнных железах, но иногда развивается из добавочных слюнных желез слизистой оболочки рта. Клинически выявляют хорошо ограниченное образование с закругленной или дольчатой поверхностью и плотной консистенцией. В полости рта аденокарцинома имеет тенденцию к изъязвлению. Эти опухоли имеют сравнительно быстрый темп роста и способность к инфильтрации. Часты метастазы в лимфатические узлы и отдаленные гематогенные метастазы в легкие и ЦНС. В дифференциальном плане следует иметь в виду воспалительные заболевания слюнных желез, хронические специфические и системные заболевания лимфатических узлов, доброкачественные и метастатические опухоли.

Наиболее точным диагностическим методом является установление характера заболевания с помощью биопсии, особенно в ранних стадиях опухолей. Под биопсией понимают микроскопическое исследование прижизненного клеточного или тканевого материала с диагностической целью.

Для правильного планирования лечения и отчета о лечебных результатах ВОЗ предлагает единую классификацию злокачественных опухолей эпителиального происхождения. Согласно ей в челюстно-лицевой области и шее выделяют:

  • 1) полость рта,
  • 2) орофаринкс,
  • 3) назофаринкс,
  • 4) гипофаринкс.

В различных областях выделяют следующие критерии: величину опухоли (T0, 1, 2, 3, 4), наличие метастазов в лимфатические узлы (H0, 1, 2, 3, H+, H-, Hx) и наличие отдаленных метастазов (M0, 1, х). На основании такой формулы определяют стадию заболевания, что имеет значение для лечебной тактики.

Соединительнотканные опухоли. Доброкачественные и злокачественные соединительнотканные опухоли имеют большое морфологическое разнообразие по сравнению с эпителиальными. В последнее десятилетие были описаны совершенно новые опухолевые формы (остеоид-остеома и др.) и заболевания, близкие по своему клиническому течению к опухолям (фиброзная дисплазия, херувизм, эозинофильная гранулема и др.). Все это затрудняет постановку точного клинического диагноза и создает дифференциально-диагностические затруднения для хирурга-стоматолога.

В лицевых и челюстных костях чаще всего развиваются следующие соединительнотканные опухоли: оссифицирующая и неоссифицирующая фибромы, остеобластокластома, остеома, миксома, хондрома и т. д. В соответствии с дифференциацией различают доброкачественные и злокачественные образования.



В начальных стадиях заболевания симптоматика бедна Наиболее частыми причинами обращения за врачебной помощью являются деформация поврежденных костей и появление асимметрии лица. Боль преобладает при некоторых из этих заболеваний, но чаще она связана с патологией зубов, нервов, и бывает причиной неправильной диагностики и лечения.

Доброкачественные соединительнотканные опухоли имеют экспансивный, медленный рост. При центральном развитии в нижней челюсти они вызывают смещение и резорбцию корней соседних зубов, нарушение прикуса.

Методика операции по удалению зуба

Саркомы челюстей развиваются быстро и в отдельных случаях напоминают развитие острого одонтогенного воспалительного процесса. При центральном развитии в теле нижней челюсти ранним симптомом является онемение нижней губы и подбородка. Инфильтративная способность зависит от морфологического вида опухоли и приводит к разрушению соседней кости и инфильтрации мягких тканей и кожи. Инфильтрация жевательных мышц приводит к тризму, имеющего тенденцию к нарастанию.

Саркомы дают метастазы в отдаленные органы и системы (легкие и др.). Различия в их клиническом течении связаны с локализацией, распространением, морфологической характеристикой и индивидуальными особенностями.

При дифференциальной диагностике следует учитывать возможность острых и хронических воспалительных процессов одонтогенного происхождения и придаточных пазух, неврологические заболевания (тройничный нерв), кисты, одонтогенные опухоли, опухолеподобные образования и т. д.

Рентгенологическое обследование больного имеет важное значение для постановки диагноза. Рентгенологически доброкачественные соединительнотканные опухоли являются хорошо ограниченными образованиями негомогенной плотности, различной интенсивности в зависимости от морфологического вида. При некоторых из них имеется выраженная остеосклеротическая реакция. При злокачественных опухолях выявляются очаги деструкции неправильной формы с неровными контурами. Периостальная реакция часто встречается при саркомах или доброкачественных опухолях в детском возрасте как компенсаторная реакция организма. Рентгенографическое исследование верхней челюсти и лицевых костей затруднено вследствие суперпозиции остальных костных структур черепа. Это требует использования дополнительных методов и разнообразных проекций для уточнения локализации процесса и его распространения. Особенно ценна томография.

При опухолях костей обязательно проведение гистологического исследования, но следует иметь в виду, что оно небезопасно для больного. Лучше всего открытая биопсия, которая позволяет уточнить локализацию и распространение процесса.



Опухоли одонтогенного происхождения являются эпителиальными образованиями, происходящими из тканей зуба. В зависимости от степени дифференциации могут развиваться как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. Согласно морфологическому строению различают адамантиному, одонтому и цементому.

Адамантинома (амелобластома) встречается наиболее часто. Чаще всего она локализуется в теле нижней челюсти, но описаны случаи эктопической локализации в других костях скелета, гипофизе и т. д. Адамантинома имеет гистологические признаки доброкачественного новообразования, но может рецидивировать и малигнизироваться; имеет продолжительное, медленное и бессимптомное развитие. Причинами выявления заболевания являются деформация кости или развитие вторичной инфекции. Могут возникать умеренные боли, которые локализуются в зубах, или гипестезия нижней губы. Рентгенологическое исследование важно для обнаружения процесса, но оно не патогномонично. Рентгенологическая картина разнообразна и представляется в виде моно- или поликистозного образования негомогенной плотности. Прилежащие корни и зубы могут быть резорбированы вследствие экспансивного роста опухоли. При локализации в нижней челюсти видны многоконтурные очертания.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду кисты, другие одонтогенные опухоли, остеобластокластомы, фибромы, фиброзную дисплазию и саркомы челюстей.

Одонтома является доброкачественным образованием. Различают твердые, простые, кистозные и мягкие одонтомы. Она развивается медленно и бессимптомно и чаще всего случайно обнаруживается на рентгенограмме. Рентгенологически она напоминает зуб, конгломерат зубоподобных образований или зуб, расположенный в кисте (кистозная одонтома), или кистозное образование неправильной формы и негомогенной плотности (мягкая одонтома).

Дифференциальный диагноз проводится с фолликулярной кистой, адамантиномой, оссифицирующей фибромой, остеомой, саркомой и т. д.

Цементома встречается редко, имеет медленное развитие и экспансивный рост, может рецидивировать. Боль выражена чаще, чем при остальных опухолях. По данным И. И. Ермолаева, рентгенологическая картина зависит от стадии заболевания и напоминает остеолитический очаг (I стадия), кистозные полости (II стадия), гомогенные участки большой рентгенологической плотности (III стадия).

Дифференциальный диагноз следует проводить с фибромами, остеомами, остеобластокластомами, фиброзной дисплазией, фибросаркомами и т. д.