Вы здесь

Доброкачественные опухоли челюстей

Доброкачественные опухоли челюстей

Доброкачественные опухоли челюстных костей развиваются из различных тканей и клеток, образующих кость. Все доброкачественные опухоли челюстных костей можно разделить на одонтогенные, остеогенные и неостеогенные.

Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования



Одонтогенными опухолями называют группу доброкачественных образований, возникновение которых связано с развитием зубной системы. И. И. Ермолаев рассматривает одонтогенные опухоли как образования, являющиеся следствием направленной дифференциации погрузившегося в челюсть первичного эпителия полости рта и мезенхимы в сторону построения структур, сходных с зубными тканями и зубом в целом, на разных стадиях его развития, или представляющих собой производные этих тканей. Изменениями исходных тканей в процессе развития и следует объяснить многообразие клеточных форм одонтогенных образований.

К одонтогенным опухолям и опухолеподобным образованиям относятся адамантиномы, одонтогенные фибромы, цементомы, о онтомы.

Адамантинома (амелобластома)

Адамантинома относится к доброкачественным эпителиальным опухолям, напоминающим по гистологическому строению эмалевый орган зуба. Название опухоли происходит от греческого слова «adamantos» — эмаль, алмаз. Другие названия этой опухоли в нашей стране не получили распространения. Адамантинома чаще наблюдается в возрасте 20—40 лет, однако отмечены случаи развития опухоли у новорожденных и у лиц пожилого возраста. Адамантинома несколько чаще встречается у женщин. Опухоль возникает преимущественно в толще челюстных костей, причем нижняя челюсть поражается в 6—7 раз чаще, чем верхняя. Излюбленное место первичной локализации адамантиномы — угол и ветвь нижней челюсти. Значительно реже опухоль развивается в переднем отделе тела нижней челюсти.

В гистологической структуре адамантиномы различают строму, состоящую из соединительной ткани, и паренхиму — эпителиальные клетки, которые пронизывают строму и образуют ячейки. По периферии этих ячеек расположены высокие цилиндрические клетки, а ближе к центру — звездчатые клетки. Описанная гистологическая картина соответствует строению развивающегося эмалевого органа зуба. В развитии адамантиномы различают две формы — плотную (adamantinoma solidum) и кистозную (adamantinoma cysticum) (рис. 148).

рис. 148 Адамантиома нижней челюсти

 В кистозной адамантиноме соединительнотканная строма представлена менее рельефно, чем в массивной. Солидная форма в виде массивного образования встречается реже, чем кистозная, и является более ранней стадией процесса. При кистозной форме наблюдается резкое истончение челюстной кости. Полости кист выполнены желтой жидкостью без кристаллов холестерина или с очень малым их количеством.

В происхождении адамантином много спорного и неясного. Одни авторы считают, что возникновение адамантином связано с нарушением развития зубного зачатка, другие предполагают ее развитие из эпителиальных элементов слизистой оболочки полости рта, третьи — из одонтогенных эпителиальных остатков (островки Малассе). Есть мнение, что адамантинома возникает из эпителиальной выстилки фолликулярных кист.

Профилактика рака слизистой оболочки полости рта

Клиника. Адамантинома появляется исподволь, развивается медленно и безболезненно. Начальные проявления опухоли, как правило, проходят незамеченными и могут быть обнаружены случайно при рентгенологическом исследовании. Продолжительность бессимптомного периода адамантиномы зависит от локализации опухоли, сопутствующих осложнений и характера опухолевого роста. Пораженная опухолью челюстная кость постепенно утолщается, появляется заметная деформация лица. Поверхность утолщенной челюсти в большинстве случаев гладкая, но может быть и неровной. Кожные покровы над опухолью долго остаются неизмененными и подвижными. При значительном истончении кортикальной пластинки челюсти определяется податливость костной стенки. Если опухоль расположена в области угла и ветви нижней челюсти, то признаки истончения кости обнаружить значительно труднее. Со стороны полости рта определяются, утолщение и деформация альвеолярного отростка. Нередко в полости рта можно обнаружить свищи с серозно-гнойным отделяемым. При пальпации альвеолярного отростка наряду с его вздутием определяются окончатые изъяны кости. Зубы, расположенные в области опухоли, смещены, слегка подвижны и при перкуссии безболезненны. Перкуторный звук из-за поражения околоверхушечных тканей заметно укорочен. Адамантинома может нагноиться после удаления зубов, расположенных в зоне опухоли, или в результате инфицирования со стороны десневых карманов. Нередко именно в период нагноения больные впервые обращаются к врачу, не подозревая о существовании опухоли. Симптомы, связанные со смещением и сдавлением соседних органов и тканей, относятся к поздним проявлениям болезни и выражаются в нарушении функции жевания, глотания и речи. При значительной величине опухоли стенки челюсти истончаются, возможны спонтанные переломы нижней челюсти, а также профузные кровотечения. Регионарные лимфатические узлы при нагноении адамантиномы увеличиваются.

Диагностика адамантином в ряде случаев вызывает определенные трудности, особенно на ранних стадиях развития опухоли. Правильный диагноз устанавливают после анализа анамнестических и клинических данных, а также рентгенологического и гистологического исследования.

Рентгенологическая картина челюстей при адамантиномах достаточно характерна. При солидной форме находят одну крупную полость, а при кистозной адамантиноме обнаруживают картину множественных мелких кистозных полостей. Нередко одна крупная полость разделена костными перегородками на несколько меньших полостей. По мере роста опухоли костные перегородки или полностью исчезают, или остаются в виде шипов и гребней, выступающих в полость кисты, образуя характерные мелкие бухты. Иногда рентгенологическая картина при адамантиноме сходна с картиной фолликулярной кисты. В этих случаях истинная природа опухоли устанавливается только после гистологического исследования. На границе опухоли и неизмененной кости можно видеть зону склероза в виде узкой белесоватой полоски. Ю. А. Зорин выделяет четыре основные рентгенологические формы адамантиномы: однокамерную, многокамерную, ячеистую и зубосодержашую.

Несмотря на доброкачественный характер адамантиномы, известны случаи ее озлокачествления (около 4%).

Лечение адамантином хирургическое и сводится к удалению опухоли с участками клинически здоровой костной ткани. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности опухоли. В большинстве случаев больные обращаются к врачу в такой стадии заболевания, когда требуется резекция значительной части, половины или всей нижней челюсти с экзартикуляцией. Эти радикальные вмешательства, как правило, сочетаются с первичной костной пластикой. В качестве костного трансплантата используют собственное ребро больного или лиофилизированные аллогенные трансплантаты из нижнечелюстной кости.

При незначительном распространении опухоли на нижней челюсти П. В. Наумов предлагает щадящий метод, сочетающий радикальность удаления опухоли с сохранением непрерывности нижнечелюстной кости (рис. 149, а, б).

рис. 149 Экономная резекция нижней челюсти при адамантиноме с сохранением костной непрерывности

При этом способе оперативный доступ к опухоли осуществляется через разрез в поднижнечелюстной области. На всем протяжении от нижней челюсти отсекают волокна жевательной мышцы и обнажают наружную поверхность ветви челюсти. Костными кусачками Люэра и долотом снимают наружную костную стенку, а затем удаляют внутреннюю костную стенку челюсти. Края костного изъяна тщательно обрабатывают кусачками и долотом (не менее 1 см от границы опухоли). В ряде случаев, в зависимости от степени поражения кости адамантиномой, остается только тонкая костная полоска заднего отдела ветви челюсти, которая впоследствии послужит основой для костеобразования. Венечный отросток можно сохранить, если опухоль не достигает его основания и края вырезки нижней челюсти. После удаления опухоли и обработки кости таким способом в образовавшийся изъян кости нижней челюсти укладывают жевательную мышцу и фиксируют ее несколькими швами к костной основе нижней челюсти. Рану послойно зашивают наглухо. Учитывая возможность перелома нижней челюсти, перед операцией изготовляют шину Ванкевич для последующего закрепления отломков. Такая методика создает наиболее благоприятные условия для последующего протезирования. Выскабливание адамантиномы в настоящее время полностью оставлено. После выскабливания рецидивы опухоли наступают в 90% случаев. Лучевые методы лечения при адамантиноме не получили распространения. После лучевой терапии рецидивы опухоли в течение 5 лет развиваются более чем у половины больных, а через 10 лет — у всех остальных.

Клиника и своевременная диагностика рака слизистой оболочки полости рта

Одонтогенная фиброма

Одонтогенная фиброма встречается чрезвычайно редко и представляет собой разновидность внутрикостных фибром челюстей.

Происхождение одонтогенных фибром связано с нарушением развития зубного зачатка, о чем свидетельствует гистологическое строение опухоли. При микроскопическом исследовании опухоли обнаруживают бедную клетками фиброзную ткань, среди которой расположены тяжи или островки из клеток зубообразовательного эпителия. Отдельные участки опухоли могут иметь более рыхлое строение и содержать значительное количество клеток. Иногда наблюдается слизистое перерождение участков опухоли.

Одонтогенная фиброма развивается медленно, безболезненно и приводит к утолщению определенного участка челюсти. Зубы, находящиеся в области опухоли, смещаются, их корни рассасываются. При пальпации челюсти определяется округлое выбухание плотно-эластической консистенции. Опухоль легко отделяется от окружающей костной ткани. На срезе опухоль серовато-белая.

Клинические и рентгенологические признаки одонтогенных фибром нехарактерны, поэтому точный диагноз возможен только после гистологического исследования опухоли.



Лечение одонтогенных фибром сводится к вылущиванию опухоли вместе с капсулой.

Цементома

Цементома — доброкачественная соединительнотканная опухоль, построенная из ткани, сходной с цементом зуба. Гистологическое строение цементом может варьировать: в одних случаях обнаруживаются характерные разрастания грубоволокнистой ткани, сходной с цементом зуба, в других — клеточно-волокнистой ткани с участками обызвествления.

Цементома чаще развивается на нижней челюсти, преимущественно у молодых женщин. Крайне редко бывает множественное поражение челюстных костей. Опухоль развивается вокруг корней одного зуба или их группы. Наблюдаются случаи возникновения цементом вдали от корней зубов. Опухоль ограничена капсулой.

Цементома развивается медленно и в клинической картине нет характерных признаков. С ростом опухоли деформируется челюсть, нередко появляются боли в зубах при приеме пищи или при пальпации опухоли. Вокруг опухоли может развиваться воспалительный процесс. Инфекция проникает или через канал зуба, или через слизистую оболочку полости рта, разрушенную в результате «прорезывания» цементомы.

На рентгенограмме определяется овальная или неправильной формы однородная плотная тень вокруг или на некотором расстоянии от корней зубов.

По клинической картине цементомы напоминают остеобла-стокластому, остеому, остеоид-остеому и другие доброкачественные опухоли.

Лечение цементомы хирургическое и сводится к вылущиванию опухоли вместе с капсулой. Зубы, спаянные с цементомой, подлежат удалению.

Одонтома

Возникновение и развитие одонтомы связано с развитием зубной системы. Различают два вида одонтом, отличающихся друг от друга степенью дифференцировки зубных тканей, — мягкие и твердые. Мягкая одонтома является истинной опухолью, состоит из низкодифференцированных зубных тканей, встречающихся в развивающихся зубных зачатках, а твердая — из петрифицированных высокодифференцированных зубных структур.

Мягкая одонтома (амелобластическая фиброма). Эта опухоль встречается крайне редко. Для гистологического строения опухоли характерны эпителиальные разрастания (как в адамантиноме), между которыми располагаются соединительнотканные элементы стромы, напоминающие строение сосочка зубного зачатка. Мягкая одонтома представляет собой образование плотноэластической консистенции, на разрезе имеет светло-серый цвет с отдельными более светлыми участками.

Клиника редко встречающихся злокачественных опухолей полости рта

Клиника. При мягкой одонтоме имеются симптомы других доброкачественных опухолей, расположенных в челюстных костях. Опухоль растет медленно, постепенно вызывая «вздутие» челюстной кости, как при адамантиноме. В отличие от адаманти-номы мягкая одонтома в основном наблюдается у молодых людей в период формирования постоянных зубов. Мягкая одонтома растет экспансивно, но иногда обладает выраженным инфильтративным ростом и дает рецидивы после нерадикальных операций. Отмечены случаи превращения мягкой одонтомы в саркому.

Рентгенологическая картина сходна с таковой при адамантиноме. В ряде случаев в опухоли могут быть постоянные зубы или их зачатки. Нередко наблюдается нарушение кортикального слоя челюсти.

Лечение мягкой одонтомы исключительно хирургическое. При доброкачественном течении (экспансивный рост, высоко-дифференцированное строение опухоли) можно ограничиться вылущиванием опухоли в пределах здоровых тканей. При инфильтративном росте и других признаках злокачественного течения показано расширенное хирургическое вмешательство — резекция значительного участка челюсти.

Твердая одонтома. Это опухолеподобное образование состоит из твердых тканей зуба, пульпы, периодонта и отличается большим многообразием строения. Твердой одонтоме свойственно беспорядочное расположение тканей зуба, где эмаль может находиться внутри дентина, а пульпа снаружи. Опухоль твердая, округлая или неправильной формы, покрыта капсулой из грубоволокнистой фиброзной ткани, в которую могут быть включены зубные ткани.

Различают три вида твердых одонтом: простые, сложные и кистозные. Простая одонтома состоит из тканей одного зубного зачатка и отличается от нормального зуба нарушением соотношения эмали, дентина и цемента. Простая одонтома может быть полной, состоящей из всех тканей зуба, и неполной, содержащей некоторые ткани. Неполная одонтома возникает в результате нарушения развития только части зубного зачатка — коронковой или корневой. Если неполная простая одонтома развивается в области коронки, то корни имеют нормальную форму. При развитии одонтомы в области корней коронка обычной формы. Простая одонтома может быть спаянной с соседними зубами или смещать их, обусловливая ретенцию соответствующих зубов.

К простым одонтомам относят так называемые пародонтомы — бугристые твердые образования, плотно спаянные с шейкой или с корнем зуба. Подобные образования, связанные с эмалью, получили название эмалевых капель.



Сложные одонтомы включают ткани нескольких зубов, а иногда и сформированные зубы.

Твердые одонтомы в большинстве случаев протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании по поводу заболевания зубов или в связи с «прорезыванием» опухоли. В последнем случае слизистая оболочка альвеолярного отростка под давлением одонтомы изъязвляется, и на поверхности появляется твердое костеподобное образование, которое принимают за ретенированный зуб. Присоединение инфекции в дальнейшем приводит к воспалению в окружающих мягких тканях и кости. Возможно образование наружных свищей с незначительным гнойным отделяемым.

Твердая одонтома, достигнув определенных размеров, как правило, прекращает рост, что иногда и принимают за порок развития. Это доказывает почти постоянное отсутствие одного или нескольких зубов в области опухоли. Ускорение роста твердой одонтомы в период прорезывания зубов также подтверждает данную точку зрения. На рентгенограмме одонтома дает тень округлой или неправильной формы такой же интенсивности, как и ткани зуба (рис. 150).

рис. 150 Твердая одонтома

 Вокруг опухоли видна капсула в виде узкой полоски из хорошо проницаемой для рентгеновых лучей ткани, за ней следует полоска склероза кости.

Лечение твердой одонтомы хирургическое и сводится к вылущиванию опухоли вместе с капсулой. При больших одонтомах и значительном разрушении челюстной кости производят частичную. резекцию челюсти с первичной костной пластикой.

Небольшие одонтомы, протекающие бессимптомно и не вызывающие никаких осложнений, можно не оперировать.