Вы здесь

Флегмона полости рта

ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА

Под флегмоной дна полости рта понимают разлитое гнойное воспаление тканей, расположенных выше и ниже так называемой мышечной диафрагмы дна полости рта (mm. mylohyoideus s. diaphragma oris). По существу — это флегмона подъязычной и подчелюстной областей. Очень часто наблюдается распространение инфекционно-воспалительного процесса на одноименные анатомические области противоположной стороны, а также находящуюся между ними подподбородочную область и клетчатку корня языка.

Границы. Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — кожа подподбородочной и подчелюстных областей, передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — основание языка, задняя — мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку, и заднее брюшко двубрюшной мышцы (mm. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus, venter posterior m. digastricus).

Основные источники и пути инфицирования. Очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости рта, кожи подподбородочной и подчелюстных областей, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного, позадичелюстного и окологлоточного пространств.

Клиническая картина. Больные жалуются на боль при глотании, разговоре, иногда на затрудненное дыхание. Положение больного вынужденное: он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, из полости рта исходит гнилостный запах. В подчелюстной области справа и слева имеется разлитая припухлость тканей, кожа напряжена. При поражении подкожной жировой клетчатки кожа гиперемирована, определяется флюктуация. Язык приподнят отечными тканями дна полости рта, покрыт серым налетом, отечен, на нем видны отпечатки зубов. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована. Пальпация инфильтрированных тканей дна полости рта со стороны кожных покровов и со стороны рта вызывает боль. Из-за появления боли при глотании больные в течение нескольких дней не принимают ни пищи, ни жидкости, что ведет к обезвоживанию организма, усилению интоксикации. Может наблюдаться нарушение дыхания по стенотическому типу вплоть до асфиксии. Температура тела повышена до 39—40°С, лейкоцитоз достигает 12—15•103/мкл. Резко выражены и другие общие реакции организма.

Особенно тяжело протекают гнилостно-некротические флегмоны дна полости рта, вызываемые гемолитическим стрептококком, кишечной палочкой, анаэробной микрофлорой (CI. perfringens, CI. hystolyticus, CI. oddematiens, CI. septicus). В литературе эти флегмоны описаны как ангина Людвига. Онb характеризуются выраженной интоксикацией с преобладанием общих реакций организма над местными проявлениями инфекционно-воспалительного процесса. Больные жалуются на общее недомогание, головную боль, быструю утомляемость и боль при глотании, адинамичны. Температура тела высокая, выражена тахикардия, кожные покровы бледные, лицо осунувшееся. Дыхание шумное, нередко наблюдается одышка. Лейкоцитоз часто-относительно невысокий (10-12• 103/мкл), но при этом имеются выраженные изменения лейкоцитарной формулы в виде лимфопении, нейтрофилеза с резким сдвигом влево — возникновением юных форм нейтрофилов и даже миелоцитов. СОЭ резко увеличена. В моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

Местные проявления инфекционного процесса в это время характеризуются наличием плотного, деревянистой консистенции инфильтрата в глубоких отделах дна полости рта без признаков флюктуации. Границы инфильтрата выражены нечетко, иногда он опускается на шею. Кожа над ним не изменена в цвете или побледневшая, подвижна. Рот полуоткрыт, из него исходит гнилостный запах. Язык приподнят инфильтрированными тканями подъязычной области, слизистая дна полости рта гиперемирована, покрыта грязно-серым налетом фибрина» Во время оперативного вмешательства — дренирования инфекционного очага — гной обычно не удается обнаружить. Обращает на себя внимание серый цвет мышечной ткани. При вскрытии инфильтрата выделяется небольшое количество зловонной сукровичной жидкости типа мясных помоев с пузырьками воздуха. Характерен внешний вид раны после оперативного вмешательства по поводу гнилостно-некротической флегмоны. Дно и стенки ее покрыты слоем некротизированных тканей с фиброзным налетом, отделяемого почти нет, запах зловонный. Даже при своевременном оперативном вмешательстве нередко наблюдается прогрессирующее развитие инфекционного процесса с поражением смежных анатомических областей.



Хронический интерстициальный сиалоаденит

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекционного процесса — позадичелюстная, околоушно-жевательная и щечная области, окологлоточное пространство, средостение.

Оперативный доступ. При флегмоне дна полости рта выбор оперативного доступа осуществляется с учетом того, на какие анатомические пространства распространился инфекционно-воспалительный процесс (рис. 35).

рис. 35 Типичные разрезы кожи, используемые для вскрытия флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области щеки

При одностороннем процессе используют наружный подчелюстной доступ, обеспечивающий хороший дренаж подчелюстного треугольника, под-подбородочной области и (в случае необходимости) окологлоточного пространства. Инфекционный очаг в подъязычной области дренируют внутриротовым доступом, рассекая слизистую оболочку дна полости рта вдоль внутренней поверхности альвеолярного края нижней челюсти.

При двустороннем поражении проводят наружные разрезы в правой и левой подчелюстных областях, оставляя между ними по средней линии кожную перемычку шириной 1—2 см. Такой доступ, обеспечивая хорошие условия для дренирования подчелюстного треугольника и смежных с ним анатомических областей, создает более благоприятные условия для заживления послеоперационной раны, чем воротникообразный разрез, рекомендуемый рядом авторов. При необходимости дополнительно проводят внутриротовые разрезы для дренирования инфекционно-воспалительного очага в подъязычной области.

Прогноз весьма серьезен, особенно при гнилостно-некротических флегмонах, представляющих реальную опасность для жизни больного. Смерть может наступить в связи с нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью, вызванной интоксикацией, в результате асфиксии или распространения инфекционно-воспалительного процесса в средостение с развитием медиастинита.