Вы здесь

Клиника одонтогенных остеомиелитов челюстей у детей

Клиника одонтогенных остеомиелитов челюстей у детей

По данным челюстно-лицевой клиники Киевского медицинского института, остеомиелит нижней челюсти у детей встречается в два раза чаще, чем верхней, и составляет 34,1 % по отношению к остеомиелиту у взрослых. На течение его оказывают влияние как местные факторы (анатомические особенности челюстной кости, характер прикуса), так и общие (особенности детского организма в целом, возрастная реактивность ребенка). При этом возраст ребенка во многом определяет характер заболевания.

«У детей,— пишет М. Б. Фабрикант,— остеомиелит челюстей, как впрочем и остальных когтей скелета, имеет особую наклонность к быстрому распространению как по протяжению костного мозга, так и по околочелюстной клетчатке, благодаря обильной васкуляризации кости и обилию костных пор».



На течение остеомиелита челюсти у детей оказывают влияние развитие и дифференцировка органов и систем (прежде всего центральной нервной системы); гиперергические реакции нервной системы, нередко реагирующей на инфекцию неадекватно; высокая степень чувствительности детского организма к гноеродным микробам; жизнеспособность и высокие восстановительные свойства тканей у детей. Из местных факторов, имеющих большое значение в патогенезе остеомиелита нижней челюсти у детей, следует отметить наличие широких и многочисленных костных каналов; более обильное, чем у взрослых, кровоснабжение нижнечелюстной кости; необособленность нижнечелюстного канала от губчатого вещества кости в области резцов у детей до 6-летнего возраста (иногда и позже); отсутствие губчатого вещества в альвеолярном отростке у детей до 9 лет; значительная толщина губчатого вещества на всем остальном протяжении нижней челюсти (в 2—3 раза толще компактного); неравномерный рост различных отделов челюсти (наименьший — в переднем отделе, наибольший — в участке челюсти позади молочных моляров); наличие зубных зачатков.

Поданным Ю. И. Вернадского и Е. Н. Логановской, наибольшее число случаев остеомиелитов у детей наблюдается в возрасте от 8 до 11 лет. Причем среди госпитализируемых детей острый остеомиелит регистрируется у 80,8 %, хронический — у 19,2 %. Эта закономерность сохраняется во всех возрастных группах. Остеомиелит одонтогенного происхождения встречается наиболее часто (94,5 %). Источниками инфекции обычно служат постоянные зубы (65,1 %), реже — молочные (34,9 %). На частоту остеомиелита у детей различного возраста оказывает влияние и степень распространенности кариозной болезни.

В большинстве случаев причиной возникновения у детей как острых, так и хронических остеомиелитов бывают периодонтитные зубы на фоне общего ослабления организма различными заболеваниями. Так, например, мы, как и другие авторы, наблюдали детей, у которых остеомиелит возник после гриппа, ангины, дифтерии, туберкулезного бронхоаденита и т. д. Мы также наблюдали тяжелейшие формы остеомиелитов челюсти у детей, перенесших тяжелые инфекционные болезни.

Касаясь вопросов патогенеза гематогенных остеомиелитов челюстей у детей раннего детского возраста (до 2 лет), Р. Д. Новоселов указывает на неприемлемость аллергического или нервнотрофического факторов и подчеркивает значение аутоинфекции, проникающей из полости рта или носа при малейшем повреждении слизистой оболочки. Гематогенный остеомиелит, по наблюдениям Р. Д. Новоселова и нашим данным, чаще поражает верхнюю, а одонтогенный остеомиелит — нижнюю челюсти.

Микрофлора при одонтогенной остеомиелите нижней челюсти у детей обычно представлена моноинфекцией — чаще белым стафилококком, реже — стрептококком.

Известно также, что одонтогенный остеомиелит у детей может способствовать обострению основного заболевания.

Проводниковые методы местной анестезии

По нашим данным и сообщениям других авторов, причинным фактором возникновения как острого, так и хронического остеомиелита верхней челюсти чаще всего бывают на верхней 5 4 | 4 5, а нижней челюсти — 6 | 6, а также нижние  5 4 | 4 5 зубы, инфекционный очаг в зубном зачатке, травматическое повреждение челюсти с последующим инфицированием ее.

Острый остеомиелит у детей более старшего возраста довольно часто протекает как тяжелая общая инфекция с интоксикацией организма, бурным местным проявлением заболевания и вовлечением во многих случаях в процесс прилегающих околочелюстных мягких тканей (рис. 9).

рис. 9 Острый гнойный  одонтогенный остеомиелит верхней челюсти 

Тем не менее клиническая картина таких остеомиелитов разнообразна и зависит от степени сопротивляемости детского организма, его иммунобиологического состояния, возраста ребенка, вирулентности возбудителя и других факторов.

Остеомиелиты челюстей наблюдаются также и у грудных детей, когда у них еще нет зубов, и даже у новорожденных.

В вопросе патогенеза остеомиелитов у новорожденных и детей грудного возраста нет еще единого мнения. В то время как одни авторы считают ведущим в развитии этого заболевания септические заболевания, в частности пупочный сепсис, другие считают поражение челюстей остеомиелитом первичным и объясняют избирательное поражение челюстей топографо-анатомическими и функциональными особенностями их. Челюсти, особенно верхняя, интимно связаны с богато инфицированной полостью рта. Ее слизистая оболочка травмируется при родах, кормлении через соску. Воспалительный процесс может возникнуть в результате занесения инфекции через поврежденную слизистую оболочку полости рта ногтями самого ребенка, ложкой, игрушкой и т. д. Остеомиелит может возникнуть как осложнение стоматита или в результате воспаления в области зубного зачатка. Мы согласны с М. М. Соловьевым, который считает весьма вероятным, что при септическом заболевании наступает сенсибилизация организма, на фоне которой разнообразные раздражители (травма, инфекция, особенно стрептококковая и анаэробная) воздействуют на верхнюю челюсть в силу ее топографо-анатомических особенностей и вызывают остеомиелиты.

У детей грудного возраста остеомиелит начинается остро и протекает в большинстве случаев бурно, с высокой температурой, ознобами. Вначале дети беспокойны, кричат, а затем становятся вялыми, апатичными, от груди отказываются. При этом у них обычно наблюдаются понос, рвота, похудение, нарушение сна, учащение дыхания. М. А. Макиенко, И. М. Федяев и В. И. Щербаха, наблюдавшие 10 детей в возрасте от 10 дней до одного года с остеомиелитами верхней челюсти, отметили, что при поражении у них передней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи (наиболее тонкой) в клинической картине преобладали симптомы со стороны глазницы, напоминавшие тромбофлебит угловой вены лица. При поражении же внутренней поверхности тела верхней челюсти на пораженной стороне носовое дыхание было более затруднено и гнойные выделения из носовой полости были обильнее.

А. М. Солнцев различает две формы острой стадии остеомиелита верхней челюсти у детей раннего возраста, каждая из которых характеризуется своеобразным клиническим проявлением, локализацией очага поражения. При первой форме воспалительный процесс поражает медиальную половину верхнечелюстной кости; для этой формы, помимо общих симптомов остеомиелита, характерны гнойные выделения из одной ноздри вследствие распространения воспалительного процесса на гайморову пазуху и возникновения инфильтратов, абсцессов и свищей у внутреннего угла глаза; при этом секвестрации подвергаются края грушевидного отверстия, наружная и нижняя стенки верхнечелюстной кости. При второй форме воспалительный процесс поражает латеральную половину верхнечелюстной кости; гной из носа в таких случаях не выделяется; инфильтраты, абсцессы и свищи возникают у наружного угла глаза, иногда наружные свищи вообще отсутствуют; секвестрации подвергаются область скулоячеистого гребня и подглазничный край верхней челюсти.

Проводниковая анестезия у наружного основания черепа.

Приводим одно из наших наблюдений.

Из родильного отделения на шестой день после рождения к нам поступил ребенок. Мать рассказала, что на четвертый день после рождения у него появилось небольшое покраснение на десне верхней челюсти, а на следующий день покраснела вся десна. Ребенок беспрерывно плакал, грудь принимал с трудом.

Ребенок у матери второй по счету, доношенный, роды протекали нормально. Родители здоровы. Объективно: ребенок анемичен, температура 37,8 °С, тоны сердца приглушены. Пупочные сосуды не пальпируются, кожные покровы чистые. Правая щека инфильтрирована. Экзофтальм правого глаза. Переходная складка во рту выпячена в области отсутствующих V IV III | зубов.

Диагноз: острый остеомиелит правой верхней челюсти. Флегмона подглазничной области с распространением процесса на периорбитальную область.

Произведен внутриротовой разрез по верхней переходной складке соответственно отсутствующим V IV III | зубам. Выделилось небольшое количество жидкого гноя; при его бактериологическом исследовании обнаружен стафилококк. На следующий день состояние ребенка улучшилось, начал с трудом сосать грудь, температура 37,7 °С. Постепенно инфильтрат в области щеки уменьшился, явления экзофтальма исчезли, температура нормализовалась, но на линии разреза в области переходной складки образовался свищ с незначительными гнойными выделениями. Через три недели пинцетом удален секвестр величиной с булавочную головку, после чего воспалительный процесс полностью ликвидировался.

В данном случае патогенез остеомиелита остался неясным. Возможно, ребенок получил травму во время рождения и инфекция внедрилась через поврежденную слизистую оболочку.

Известный интерес представляет случай, который описывает М. М. Соловьев.

Ребенок в возрасте двадцати дней поступил на восьмой день заболевания с диагнозом «левосторонний экзофтальм». Родился доношенным, роды протекали нормально. Пуповина отпала на шестой день, однако пупочная ранка не заживала. На двенадцатый день развились признаки нагноения. Через три дня после этого в области основания носа образовалась припухлость и появились гнойные выделения из левого носового хода. Вскоре стал нарастать левосторонний экзофтальм, общее состояние ребенка резко ухудшилось.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Ребенок вял, плохо берет грудь, кожные покровы бледные, пупочная ранка гноится. Имеются припухлость в области основания носа, сглаженность левой носогубной борозды и гнойные выделения из носа. Левая глазная щель закрыта из-за отека век, определяется выпячивание глазного яблока. На альвеолярном отростке левой верхней челюсти два свища с гнойным отделяемым; слизистая оболочка в окружности их инфильтрирована.



Анализ крови: НЬ. 8,4 ммоль/л, эр. 4,2 • 1012/л, л. 14,2 • 109/л, промиелобласты 1,5 %, миелобласты 1%, мон. 4 %, ю. 6 %, п. 17%, с. 33 %, лимф. 18,5 %, СОЭ 38 мм в 1 час.

Клинический диагноз: пупочный сепсис, острый остеомиелит верхней челюсти.

Подскуловой способ раздельной анестезии второй и третьей

В тот же день произведен внутриротовой разрез по верхней переходной складке слева; выделилось большое количество гноя. Назначены антибиотики (пенициллин, стрептомицин). Состояние ребенка остается тяжелым, нарастает экзофтальм. Через день произведен наружный разрез вдоль нижнего края глазницы. Выделилось много гноя. Определяется разрушение нижнеглазничного края верхней челюсти. На 14-й день заболевания отошел секвестр альвеолярного отростка с зачатком | 3 зуба. После этого состояние ребенка улучшилось, уменьшился экзофтальм. В это время у ребенка развилась двусторонняя пневмония, от которой он и умер.

Патологоанатомический диагноз: пупочный сепсис, двусторонняя бронхопневмония, остеомиелит левой верхней челюсти.

Острые остеомиелиты у детей могут быть ликвидированы, если своевременно оказана правильная комплексная лечебная помощь. В противном случае они принимают хроническое течение. Это зависит от многих причин, в том числе и от степени костных поражений челюсти. Обычно при хроническом течении общее состояние ребенка несколько улучшается, процесс протекает большей частью при субфэбрильной температуре с небольшим лейкоцитозом. Наблюдаются и первично хронические процессы у детей; при таких процессах на лице или во рту на десне появляются незаживающие свищи с гнойными выделениями. Особенно упорно протекает у детей остеомиелит нижнеглазничного края, сопровождающийся окологлазничными свищами (рис. 10).

рис. 10 Хронический одонтогенный остеомиелит верхней челюсти с образованием окологлазничного свища

При ограниченных процессах на рентгенограммах определяется локальная деструкция костной ткани в пораженном участке. При генерализованных процессах наблюдаются разлитые изменения костной ткани с участками разрежения и уплотнения. Секвестры встречаются в виде различных размеров и форм, окруженные демаркационным валом. У маленьких детей секвестры образуются через 2—3 нед, а у более старших — через 1—2 мес. В тяжелых случаях болезнь может завершиться обширной секвестрацией (рис. 11).

рис. 11 Хронический остеомиелит нижней челюсти с образованием внутриротового свища из устья которого выступает большой секвеср 

Особенностью клинического течения хронического остеомиелита верхней челюсти у детей является сравнительно нередкое вовлечение в процесс скуловой кости и дуги. Так, например, мы наблюдали ребенка 7 лет, у которого в результате хронического одонтогенного остеомиелита частично секвестрировались скуловая кость и дуга. После удаления «причинного» |V зуба и секвестрэктомии воспалительные явления ликвидировались. У таких детей хронические зигоматиты, по всей вероятности, появляются в результате интимной анатомической близости альвеолярного отростка верхней челюсти со скуловой костью и дугой из-за слабого развития верхнечелюстной полости. Поражение в таких случаях верхней челюсти у детей влечет за собой большей частью появление вторичных тяжелых анатомических и функциональных деформаций челюстно-лицевой области, требующих впоследствии как хирургических, так и ортопедических вмешательств.

Проводниковая анестезия зон, иннервируемых периферическими отделами второй и третьей ветвей тройничного нерва

Мы также наблюдали детей, у которых в результате секвестрации угла нижней челюсти в области зоны роста возникали деформации челюсти (рис. 12).

рис. 12 Резко выраженная деформация нижней челюсти как следствие хронического одонтогенного остеомиелита, перенесенного в раннем детском возрасте

Это повлекло за собой одностороннюю микрогению с нарушением правильного прикуса. В некоторых случаях такие деформации появились в результате ранней секвестрэктомии, которую производили до образования секвестральной капсулы.

Характер и частота осложнений при остеомиелитах челюстей у детей в значительной мере зависят от сроков поступления их в клинику (по данным В. И. Знаменского и Е. X. Иоффе, 1972, при госпитализации детей в 1—2-й день — у 2,9 %, а при госпитализации после 13 дней — у 50 % детей). К аналогичным выводам пришла и сотрудница нашей клиники Е. Н. Логановская.

Gawlik и соавторы обследовали 20 человек, перенесших в детском возрасте остеомиелит нижней челюсти, при лечении которых применялись антибиотики. Обследованные были в возрасте от 11 до 33 лет. У большинства из них выявлены асимметрия лица, неправильный прикус, деформация нижней челюсти, изменения в височнонижнечелюстных суставах. Niego отмечает, что при остеомиелите верхней челюсти с вовлечением в процесс орбиты возможно понижение зрения, гипоплазия зубов и др.

Ю. И. Вернадский и Е. Н. Логановская осложнения хронического остеомиелита нижней челюсти у детей делят на ближайшие, или непосредственные (абсцессы, флегмоны, патологические переломы), и отдаленные. Последние они в свою очередь подразделяют следующим образом:

I.    Рубцовые деформации мягких тканей без контрактуры; с контрактурой.

II.    Деформации воспаленной кости: микрогения; дефекты кости; изменение толщины кости.

III Нарушения в зубных рядах: адентия (частичная или полная); деформация коронок зубов; нарушение окклюзии.

IV.    Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.



V.    Вторичная деформация верхней челюсти.

VI.    Дефекты и деформации смежных областей (сосцевидный отросток, наружный слуховой проход, скуловая дуга).

VII.    Подкожная гранулема лица.

Абсцессы и флегмоны при обострении хронического остеомиелита нижней челюсти у детей протекают спокойнее, чем при остром остеомиелите. Патологические переломы отмечаются только при диффузном остеомиелите у детей спустя 1,5—2 мес от начала заболевания. Подкожная гранулема развивается лишь при ограниченном вялотекущем процессе, обычно у детей 8—11 лет. Явно выраженные микрогении наблюдаются при гибели суставного отростка; если же суставной отросток не поражен, микрогения обычно не наблюдается, хотя дефекты и деформации тела и альвеолярного отростка нижней челюсти могут быть существенными. Адентия возникает, по-видимому, вследствие гибели зачатков зубов; деформация коронок — вследствие воспаления зачатков. Механизм вторичных деформаций зависит от гибели (секвестрации) костного вещества, нарушения окклюзии, развития Рубцовых деформаций околочелюстных мягких тканей, а также гиперплазии костного вещества (рис. 13).

рис. 13 Деформация лица как следствие перенесенного хронического гиперостозного остеомиелита нижней челюсти

 Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, а также дефекты и деформации костей смежных областей встречаются редко и возникают лишь при диффузном распространенном остеомиелите всей ветви, включая суставной отросток.

Таковы некоторые данные об одонтогенных остеомиелитах в детском возрасте. Они имеют ряд особенностей и требуют дальнейшего углубленного изучения.