Вы здесь

Костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

Костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

Этиология и патогенез. Заболевание во многом сходно по этиологии и патогенезу с вторичным деформирующим остеоартрозом. Причиной развития костного анкилоза также является остеоартрит, развившийся вследствие гематогенного остеомиелита нижней челюсти, травмы сустава, в том числе родовой, или остеомиелита височной кости при среднем гнойном отите и мастоидите. Развития костного анкилоза в детском возрасте после остеомиелита нижней челюсти одонтогенного происхождения мы не наблюдали. Возникновению костного анкилоза предшествует гибель хрящевого покрова суставных поверхностей, разрушение хрящевого диска с последующим сращением суставных отделов костей. В зависимости от того, занимают ли костные разрастания всю суставную щель или только часть ее, различают частичный или полный анкилоз.

По наблюдениям клиники кафедры стоматологии детского возраста ММСИ им. Н. А. Семашко, начало заболевания у большинства детей падает на первый год жизни.



Эти данные находятся в противоречии с данными большинства исследователей, изучавших клинику анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и установивших, что заболевание обычно начинается в более позднем возрасте. Так, например, С. Ф. Косых указывал, что начало заболевания приходится чаще всего на возраст 3—6 лет. По данным П. М. Медведева, развитие анкилоза до 5-летнего возраста наблюдалось у 59,5% больных, до 10-летнего — у 85,3%, до 15-летнего — у 97,5% больных. В. Ф. Кузьменко отметил начало заболевания в возрасте до 15 лет у 80% больных. Г. П. Иоаннидис установил начало развития анкилоза в возрасте до 5 лет у 38,2% больных, до 10 лет — у 72,9%, до 15 лет — у 88,2% больных. Расхождение результатов клинических наблюдений, выявленных нами и другими хирургами, по-видимому, связано с тем, что все перечисленные клиницисты изучали анкилоз височно-нижнечелюстного сустава детей и взрослых совместно и началом заболевания считали выраженное ограничение подвижности челюсти. Кроме того, и это, по-видимому, главное, система детской стоматологической службы находится в последние 10—12 лет на более высоком уровне. Расширилась сеть детских стоматологических учреждений. Организация в медицинских институтах кафедр и курсов стоматологии детского возраста обеспечивает более высокий уровень подготовки врачебных кадров стоматологов-педиатров. Ранние формы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава позволяет выявить организация стоматологической диспансеризации детского населения, предусматривающая обязательное участие в осмотрах детей врачей-ортодонтов.

У детей, заболевших в возрасте старше 1 года, причиной развития анкилоза является только травма сустава.

Многие хирурги считают травму наиболее частой причиной развития анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

В детском возрасте анкилоз развивается в более короткие сроки по сравнению с вторичным деформирующим остеоартрозом. При анкилозе полная неподвижность челюсти развивается через l,5—2 года от начала заболевания.

Клиническая картина костного анкилоза. В детском возрасте заболевание характеризуется полной утратой движений челюсти и ее недоразвитием в продольных размерах. Общие закономерности нарушения продольного роста нижнечелюстной кости и изменение внешнего вида больного протекают так же, как и при вторичном деформирующем остеоартрозе (рис. 25).

рис. 25 Костный анкилоз обоих височно-нижнечелюстных суставов после родовой травмы у ребенка.

Рентгенологически выявляется частичное или полное отсутствие суставной щели между сочленяющимися поверхностями и непрерывность перехода костной структу ры суставного отростка в височную кость, деформация суставных отделов костей: суставного отростка и височной кости, отсутствие контуров смежных суставных поверхностей, полная утрата функции сустава.

Вследствие полной неподвижности нижней челюсти и малых ее размеров нарушение внешнего дыхания у детей наступает в ранние стадии заболевания. Во время физиологического сна вследствие расслабления мышц языка и мягкого неба корень языка давит на надгортанник, вызывая механическое препятствие во время дыхания. На протяжении ночи многократно наступает асфиксия с пробуждением. У некоторых детей нарушение внешнего дыхания переходит в стадию декомпенсации в первые годы жизни, что требует проведения срочной реконструктивной операции на нижней челюсти или наложения трахеостомы.

Приведем пример.

Больная К., 2 лет 4 мес, поступила с диагнозом анкилоза двух височно-нижнечелюстных суставов после родовой травмы. Родилась в трудных затяжных родах с ручным родовспоможением. К 7-месячному возрасту стало заметным недоразвитие нижней челюсти, в 10 мес рот закрылся совсем. В возрасте к концу года появились симптомы затрудненного дыхания сначала во время сна, а через 1—2 мес и во время бодрствования. В это же время стал затруднен прием пищи, жидкая пища попадала в дыхательные пути, вызывала кашель и рвоту. В возрасте 1 года 2 мес по месту жительства ребенка была наложена трахеостома. Ребенку была проведена остеотомия. Длительность наблюдения 2 года. Открывание рта на 3,5 см. Отмечается открытый прикус с расстоянием между резцами в пределах 0,5 см.

Свободная пластика тканей

Общие закономерности функциональных изменений в жевательных мышцах у детей с костным анкилозом такие же, как и при вторичном деформирующем остеоартрозе III—IV стадии.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава сложна, что усугубляется малой изученностью этих заболеваний в детском возрасте. О том убедительно свидетельствует наряду с другими фактами и то, что вторичный деформирующий остеоартроз как нозологическая единица до сих пор не значится ни в основных учебных руководствах по стоматологии, ни в монографиях, посвященных заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава.

В иностранной литературе вторичный деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава описан как исход вторичного, чаще посттравматического остеоартрита. В учебных руководствах по стоматологии приведены весьма общие сведения об этих заболеваниях. В других работах, как правило, описывается один или несколько клинических случаев.

 

Анализ стоматологической литературы свидетельствует, что во многих публикациях вторичный деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава трактуется неверно и ошибочно диагностируется на основании одного лишь отсутствия движений нижней челюсти как истинный костный анкилоз, а при сохранности движений челюсти — как фиброзный анкилоз. Так, например, Г. А. Васильев  писал, что фиброзный анкилоз «...в некоторых случаях у детей при остающейся фиброзной спайке между суставной головкой и суставной впадиной появляются костные разрастания на боковых поверхностях суставного отростка, в результате чего последний деформируется настолько, что суставная головка и шейка становятся неразличимы». Г. П. Иоаннидис при фиброзном анкилозе также описывал деформацию и утолщение суставного отростка: «Рентгенологически фиброзный анкилоз характеризуется следующими изменениями. Суставная головка в большинстве случаев уплощена и деформирована, шейка суставного отростка укорочена и утолщена». В работах Г. П. Иоаннидиса и А. Т. Титовой на фотоснимках с рентгенограмм нижней челюсти детей и в пояснениях к ним у ряда больных с диагнозом фиброзного анкилоза на самом деле приведены наблюдения за деформирующим остеоартрозом (деформация суставного отростка за счет его укорочения и утолщения, изменение рельефа суставной впадины и т. д.).

В перечисленных работах авторы не обращали внимание на состояние рентгенологической суставной щели (ее сохранность, изменение, деформация и т. д.). Классифицируя заболевания височно-нижнечелюстного сустава, большинство авторов принимают за основу состояние функции сустава (сохранность или отсутствие подвижности челюсти), что нельзя считать правильным. С. А. Рейнберг, описывая приемы и тактику рентгенодиагностики анкилоза, отмечал, что если рентгенолог не находит костных сращений суставных концов костей, он не может помочь клиницисту дифференцировать фиброзный анкилоз от контрактуры. Этим самым автор как бы подчеркивает «рентгенонегативную» форму заболевания.

При фиброзном анкилозе (эта форма заболевания нами была выявлена у больных пубертатного возраста при дистензионных заболеваниях) на всем протяжении четко прослеживалась местами суженная, но непрерывная линия рентгенологической суставной щели. Суставная поверхность головки суставного отростка, как правило, сохраняла правильность формы и размеров. При вторичном деформирующем остеоартрозе непрерывность суставной щели не нарушена, и на первое место выступают изменения суставного отростка в виде его деформации за счет костных разрастаний, более выраженных по передней и задней поверхности, частичное или полное разрушение суставной головки. Наличие или отсутствие движений в суставе не является дифференциально-диагностическим признаком и не может служить тестом, позволяющим провести отличительные распознавания анкилоза и вторичного деформирующего остеоартроза. Вторичный деформирующий остеоартроз может протекать и при отсутствии движений в суставе. Однако при вторичном деформирующем остеоартрозе никогда не развивается истинное костное сращение сочленяющихся поверхностей.

Как показал собственный клинический опыт, сложности отличительного распознавания костного анкилоза и вторичного деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава возникают прежде всего у больных с неподвижностью челюсти. Окончательно дифференциально-диагностические сложности разрешаются лишь после рентгенологического исследования сустава. Ведущим методом в исследовании необходимо считать простую томографию сустава. Рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава по Шиллеру и Парма не разрешают возникших диагностических затруднений. На рентгенограммах, выполненных по этим методикам, выявить состояние сустава мешают многочисленные проекционные наложения костей черепа.

Восстановление отдельных органов лица

Диагноз вторичного деформирующего остеоартроза ставят на основании следующих рентгенологических признаков заболевания: наличия деформированной, но непрерывной суставной щели, деформации сочленяющихся отделов суставного отростка височной кости; изменения субхондральной костной замыкательной пластинки за счет ее расширения и деформации; уплотнения структуры костной ткани в смежных отделах. Клинически вторичный деформирующий остеоартроз может протекать с сохранностью двигательной функции челюсти или с полной ее утратой. Вторичный деформирующий остеоартроз развивается медленно, годами, и полная утрата функции сустава наступает не ранее чем через 5—7 лет после начала болезни. Вторичный деформирующий остеоартроз среди заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, приводящих к стойкому ограничению или утрате функции, в детском возрасте занимает основное место и выявляется у 78,7% больных детей.

Рентгенологическая картина, выявленная у больных с вторичным деформирующим остеоартрозом, подтверждается клиническим осмотром сустава при хирургическом вмешательстве. У больных с этим заболеванием обнаруживаются деформированные сочленяющиеся поверхности, между которыми можно ввести острый хирургический инструмент, а при подвижной челюсти вычленить изуродованный заболеванием суставной отросток.

Костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава у детей — костное (частичное или полное) сращение суставного отростка с основанием черепа. Рентгенологически при костном анкилозе патогномоничным признаком заболевания является частичное или полное отсутствие суставной щели и переход костной структуры суставного отростка в височную кость. При этом в месте костного сращения суставных поверхностей отмечается полное разрушение субхондральной замыкательной костной пластинки. Клинически костный анкилоз протекает с полной утратой функции сустава. Развивается костный анкилоз у детей в сравнительно короткие сроки: полная неподвижность челюсти наступает уже через 1—2,5 года после повреждения сустава.

Таким образом, в рентгенологической картине вторичного деформирующего остеоартроза и костного анкилоза имеется известное сходство, в частности, при обеих формах поражения отмечаются деформация и укорочение суставного отростка за счет костных разрастаний, исходящих из края нижнечелюстной вырезки и расположенных по заднему краю отростка. Для различения этих форм патологии решающую роль играет сохранность (при вторичном деформирующем остеоартрозе) или отсутствие (при анкилозе) рентгенологической непрерывной суставной щели.

Выделение вторичного деформирующего остеоартроза в самостоятельное заболевание необходимо, так как правильные представления об этом сложном костном патологическом процессе позволяет врачу избежать серьезных ошибок в организации и выборе метода лечения.

Вторичный деформирующий остеоартроз и костный анкилоз необходимо дифференцировать от ряда других заболеваний, приводящих к ограничению подвижности или неподвижности нижней челюсти. Это главным образом рубцовые контрактуры височно-нижнечелюстного сустава и опухоли близлежащих анатомических областей.

При рубцовых контрактурах, развившихся в детском возрасте, не выявляется симптом задержки продольного роста нижнечелюстной кости. При рубцовых контрактурах, развившихся за счет рубцов мягких тканей (рубцы кожи, жевательных мышц, слизистой оболочки полости рта), отсутствуют рентгенологические изменения в кости нижней челюсти и в суставе. При костных контрактурах венечный отросток срастается с заднебоковыми отделами верхне-челюстного бугра и рентгенологически в этой области выявляется костный конгломерат. Наиболее информативным рентгеновским снимком у этих больных является ортопантомограмма или рентгенограмма черепа, выполненная в аксиальной проекции, рентгенологическая картина височно-нижнечелюстного сустава остается без изменений.

Врожденные расщелины неба

Сложной оказывается диагностика при опухолях, локализующихся в крылочелюстной, подвисочной областях и крылонебной ямке. В этих случаях вследствие деформации ветви или суставного отростка развивается вторичная деформация суставной головки, схожая по многим признакам с вторичным деформирующим остеоартрозом.

Приведем пример остеомы височной кости.

Ребенок Г., 5 лет, поступил  с жалобами на ограничения подвижности нижней челюсти. Родители заметили впервые ограничения движений челюсти около 6—8 мес назад, на протяжении которых открывание рта становилось все более ограниченным. Родился в затяжных трудных родах со стимуляцией. При осмотре выявлено незначительное смещение средней линии подбородка в правую сторону (на 1—2 мм), размеры тела и ветви челюсти справа и слева практически одинаковы. Рот открывался на 2 см. На ортопантомограмме от 25.02.77 г. выявлено укорочение правого суставного отростка и наличие плотных костных разрастаний в области суставной впадины и несколько кзади от нее. Предварительный диагноз: вторичный деформирующий остеоартроз правого височно-нижнечелюстного сустава. Родители ребенка отказались от госпитализации. Снова обратились 16.09.77 г. Ребенок был госпитализирован. Ограничение подвижности челюсти увеличилось. Рот открывался на 1,2 см. На ортопантомограммах от 21.09.77 г. и томограммах сустава были выявлены разрастания плотной кости, расположенные в области височной кости, спускающиеся вниз и плотно соединенные с задним краем правой ветви челюсти несколько ниже шейки суставного отростка. В месте соприкосновения ветви и костных разрастаний задний край ветви был деформирован и на томограммах выявлялась «ступенька», в которую упиралась разросшаяся кость. Правый суставной отросток был короче левого, головка имела правильную форму, равномерная суставная щель просматривалась на всем протяжении, суставная впадина и суставной бугорок были правильной формы. На основании выявленной рентгенологической картины диагноз вторичного деформирующего остеоартроза был снят. Предварительный диагноз: остеома височной кости.



26.10.77 г. ребенок оперирован . При операции выявлено плотное бугристое костное новообразование грушевидной формы, плотно связанное узкой частью с задним краем ветви. Основная масса опухоли располагалась в височной кости в округлом костном ложе, которое охватывало опухоль и резко сужалось по направлению к узкой части новообразования. В ложе опухоль была слабоподвижна. Опухоль распилена на части и удалена. Гистологическое заключение: компактная остеома.

Таким образом, костная опухоль играла роль распорки, расположенной между основанием черепа и задним краем ветви, и ограничивала вертикальные движения челюсти.

Лечение костного анкилоза в детском возрасте. К настоящему времени опубликовано огромное количество методов хирургического устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и накоплен большой клинический опыт по их использованию. Из числа работ, освещающих методы хирургического лечения анкилоза, мы старались выделить те, которые в той или иной мере касаются лечения больных детей. Все опубликованные методы можно разделить на две группы, положив в основу принцип хирургического вмешательства.

В первую группу объединены многочисленные методы, преследующие цель восстановления движений челюсти путем создания так называемого нового сустава в области ветви. Во вторую группу отнесены методы, позволяющие восстановить движения нижней челюсти и одновременно исправить ее положение по отношению к средней линии лица.

Вывихи нижней челюсти

Большинство методов первой группы было предложено до 50-х годов и разработано для взрослых больных. В опубликованных работах больных детей, как правило, объединяли в одну или две возрастные группы (1 —10, 10—20 лет), что не позволяет провести анализ результатов лечения детей в возрастном аспекте. Сущность методов первой группы заключается в остеотомии ветви и создании подвижности кости в месте ее распила. Остеотомия проводилась хирургами на разных уровнях ветви и суставного отростка. Предлагались разнообразные формы распила кости, позволяющие или уменьшить площадь соприкосновения костных фрагментов, или провести удлинение ветви.

С целью предотвращения сращения костных раневых поверхностей между собой было предложено и предлагается в настоящее время использование прокладок. Первоначально прокладки предназначались только для изоляции костных раневых поверхностей. Позже хирурги стали стремиться заполнить вводимыми в рану материалами свободное пространство, образующееся после отведения ветви челюсти вниз. Для интерпозиции применяли и применяют различные ауто- и аллоткани, биологические и неорганические материалы: жевательную мышцу больного ; надкостницу нижней челюсти, свободно пересаженные живые и консервированные мягкие ткани: широкую фасцию бедра с жиром, жировую клетчатку, дерму, плаценту и др. , гомо- и гетерохрящ, биопластмассу, металлы и их сплавы , различные пластмассы и синтетические материалы: пластмассу АКР-9, ЭГМАСС-12, селикон, супрамид, тефлоновую ткань, силастик и др. . Предлагались методы, тормозящие регенерацию кости, в частности с помощью диатермокоагуляции костной раневой поверхности после остеотомии, посредством обработки кости концентрированным раствором азотной кислоты  или пиоцидом.

Считая, что главным условием, необходимым для предупреждения рецидивов, является максимальное разобщение костных фрагментов, мы совместно с В. Ф. Рудько предложили методику моделирования «нового сустава» с использованием глубоких пластмассовых колпачков из ЭГМАСС-12. По этой методике оперировали 18 больных в возрасте 7—38 лет с ободряющими ближайшими результатами. Продолжая наблюдение за этими больными в последующие годы, мы убедились в том, что, несмотря на тщательное моделирование и широкое разобщение костных фрагментов, хорошую изоляцию одного из фрагментов с помощью колпачка, рецидивы заболевания наступили у большинства оперированных. Больные обращались в клинику через различные сроки после операции и нуждались в повторном лечении. При повторных операциях было обнаружено, что наступило полное восстановление непрерывности кости по всей ширине ветви. У оперированных детей в возрасте 7—9 лет через 6— 10 лет было трудно даже установить уровень распила кости. Пластмассовый колпачок занимал первоначальное положение и был «замурован» в толще костной ткани. На рентгенограммах хорошо видно, что пластмассовый колпачок со всех сторон окружен новообразованной костью (рис. 26).

рис. 26 Положения пластмассового колпачка через 9 лет после операции

 Структура кости имела губчатое строение с четко выраженным трабекулярным рисунком. Отдаленные результаты проведенных операций были прослежены в течение 12 лет. На основании проведенных наблюдений предположили, что эластичная пластмасса явилась сильным раздражителем и вызвала бурный рост кости. У больных, оперированных в детском возрасте, наблюдалось активное костеобразование. Анализ результатов операций по предложенной методике не позволяет рекомендовать применение эластичной пластмассы в качестве материала для разобщения костных поверхностей после остеотомии ветви. Особенно нежелательно применять пластмассу в период возрастной перестройки кости.

Существование большого числа методов хирургического лечения анкилоза объясняется высоким процентом рецидивов заболевания после операций. По данным различных хирургов, процент рецидивов составляет от 23,3 до 53.

 В 1977 г. Popescu и Visllin опубликовали результаты операций, проведенных у 37 больных с использованием акриловой пластмассы. Процент рецидивов заболевания превышал 80.

Высокий процент рецидивов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава после операций заставляет хирургов вновь и вновь возвращаться к разработке новых методов хирургического лечения. За последние 15— 20 лет разрабатывались методы, позволяющие восстановить движения нижней челюсти и одновременно исправить внешний вид больного перемещением подбородка к средней линии лица.

Перемещение нижней челюсти вперед и вниз разобщает костные раневые поверхности и тем самым препятствует их сращению.

А. А. Лимберг предложил осуществлять перемещение нижней челюсти у детей посредством вытяжения за накостный крючок внеротового аппарата, укрепленный к углу челюсти, предварительно освободив половину челюсти на стороне пораженного сустава от прикрепленных к ней жевательных мышц. При выраженном недоразвитии одной половины нижней челюсти перемещение осуществляют введением между костными поверхностями после распила кости деэпителизированных тканей филатовского стебля, которые разобщают костные поверхности и позволяют исправить контуры бокового отдела лица. Kelikan предложил осуществлять вытяжение челюсти с помощью спицы Киршнера.

Ошибки при пластических операциях на лице

Ю. И. Вернадский использовал у детей свободно пересаженный диэпидермизированный лоскут кожи в виде двух-трехслойной закладки с целью заполнения пространства, возникающего позади ветви, после перемещения нижней челюсти вперед. Longacre, Gilbi, Hinds, Plaasands вытяжение нижней челюсти с помощью спицы Киршнера сочетали с прокладкой между костными фрагментами хряща. Kazanjian, Convers предложили сочетать вытяжение с прокладкой между фрагментами фасции.

Определенный интерес представляют подвесная артропластика, которую можно с успехом использовать у подростков и взрослых больных при незначительно выраженной деформации нижней челюсти.

Надежно удержать нижнюю челюсть в новом положенин после перемещения ее вперед позволяют методы хирургического вмешательства с использованием хрящевых, костных и костно-хрящевых трансплантатов.

Костная пластика в детском возрасте стала широко применяться хирургами в последние 10—15 лет в связи с новыми достижениями в детской анестезиологии, технике костнопластических операций и разработке способов консервации костной ткани. Однако различные стороны костной трансплантации в растущем организме изучены еще не достаточно. В частности, недостаточно изучены процессы перестройки костной ткани в детском организме в зависимости от вида трансплантата (ауто-или аллопластика). По-разному освещаются отдаленные результаты костных пересадок у детей. В некоторых клинических и экспериментальных работах имеются сведения, указывающие на возможность роста пересаженного аутотрансплантата, особенно трансплантатов, содержащих зоны активного роста кости. Для устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава аутотрансплантаты применяли В. А. Савицкий, А. М. Никандров, Stutevill, Landrachi, Dingman, Grabb (1964), Ware, Taylor, Ware, Singder и соавт.

В. А. Савицкий опубликовал клинический материал с использованием костно-хрящевого реберного аутотрансплантата у 17 детей в возрасте от 3 до 10 лет. Отдаленные результаты операций прослежены до 3 лет. Автор отмечает более быструю костную перестройку у детей по сравнению со взрослыми. О росте трансплантата автор говорить воздерживается.

А. М. Никандров оперировал 5 детей с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава в возрасте 3—14 лет с использованием костно-хрящевого реберного аутотрансплантата. Автор считает, что в растущем организме пересаженная кость активно участвует в костеобразовательных процессах в области оперированной ветви и способствует ее росту. Однако в работе не приведено убедительных фактов, подтверждающих рост пересаженной кости. Изучение роста челюсти автор проводил путем измерения размеров кости на больном или на рентгенограммах, сделанных в боковой проекции при обычной укладке бального. По полученным автором рентгенограммам, сравнивая между собой серийные снимки, трудно установить истинные размеры челюстной кости, так как размеры кости на снимках могут меняться с изменением направления рентгеновского луча.

Кроме того, в литературе имеются противоположные заключения, не подтверждающие данные о росте кости после аутотрансплантации.

Dingman и соавт. после аутотрансплантации метатарсальных костей при устранении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава отмечали развитие типичной кондилярной микрогении. Такие же результаты получили в эксперименте на молодых обезьянах Ware и Tayler, замещавшие суставную головку височно-нижнечелюстного сустава реберным костно-хрящевым трансплантатом или метатарсальной аутокостью. У многих животных нарушался гармоничный рост нижнечелюстной кости.

Многочисленными наблюдениями исследователей установлено, что по биологическим свойствам и высокому проценту положительных результатов костная аутопластика является лучшей, но тем не менее она не может удовлетворить все возрастающие потребности клиники. Несмотря на положительные качества аутопластического материала, забор аутокости — это всегда дополнительная операция. У детей хирургическое вмешательство, связанное с заимствованием трансплантата, может быть тяжелее основной операции и удлиняет время пребывания больного на операционном столе. В челюстно-лицевой хирургии у детей неоправданно удлиняется срок послеоперационного режима после взятия реберного трансплантата или после заимствования гребешка подвздошной кости. Кроме того, после взятия реберного трансплантата дети тяжело переносят послеоперационный период. Вот почему в детской хирургии все большее признание находит аллопластика консервированными трансплантатами.

В настоящее время клинические наблюдения подтвердили возможность замещения суставных концов различных костей с удовлетворительным результатом . После трансплантации костно-хрящевых фрагментов кость перестраивается, замещая трансплантат новой костью, а суставная поверхность покрывается новообразованным волокнистым хрящом и хрящеподобной тканью. Местами хрящ может замещаться костью.



Для лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава костную аллотрансплантацию у детей проводили Г. П. Иоаннидис, А. М. Ткаченко. Г. П. Иоаннидис оперировал 34 больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава, из них 20 больных в возрасте от 8 до 16 лет. Автором использовались костно-хрящевые реберные трансплантаты, консервированные методом глубокого замораживания. У оперированных больных в сроки от 1 года до 7 лет автор не обнаружил рецидивов заболевания. У 5 больных трансплантат рассосался. Описывая клиническую и рентгенологическую картину в различные сроки после пересадки трансплантата, автор, к сожалению, не анализирует результаты лечения в связи с возрастом оперированных детей.

Н. А. Плотников и А. М. Ткаченко проводили артропластику височно-нижнечелюстного сустава лиофилизированным трансплантатом ветви челюсти с суставным отростком. Было оперировано 34 больных, из них 6 в возрасте 12—16 лет. Как и предыдущие хирурги, авторы не проводили изучения структурных изменений нижнечелюстной кости после трансплантации ветви в возрастном аспекте. Рассасывание трансплантата отмечалось у одного больного.

Анализируя клинико-рентгенологическую картину исходов костной трансплантации у наших больных и учитывая имеющиеся в современной литературе теоретические предпосылки, можно сделать следующие выводы. Трансплантат ветви с суставным отростком по своей биологической структуре является более активным биологическим материалом по сравнению с кортикальной костью, а поэтому менее пригоден для пересадки детям. Ветвь и суставной отросток нижней челюсти содержат большое количество губчатой кости, слабо устойчивой в условиях трансплантации. При оценке полученных результатов следует учитывать, что трансплантация ветви нижнечелюстной кости с суставным отростком ребенку связана с техническими трудностями. Хирургу приходится пользоваться трансплантатами нижней челюсти, взятыми от трупов взрослых. Размеры суставной головки взрослого велики для ребенка, поэтому размеры и форму головки приходится корригировать, что приводит к обнажению губчатого вещества кости и нарушению целостности хрящевого покрытия. Последнее еще более снижает биологическую ценность трансплантата, так как наблюдениями многих клиницистов и патологоанатомов установлено, что обнажение губчатого вещества кости ускоряет процессы костной резорбции.

В. Г. Мелехов предложил с целью устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и восстановления суставного отростка использовать консервированную головку (после моделирования) тазобедренного сустава с частью суставного хряща. Для реконструкции суставной ямки при так называемом фиброзном анкилозе использовать головку лучевой кости. Было оперировано 15 больных, из них 10 в возрасте 5—10 лет. Наблюдая больных до 11 лет после операции, автор, к сожалению, не проводит научного анализа результатов трансплантации и не описывает исходы лечения.

Анализируя опубликованные в литературе данные об эффективности различных методов лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей, мы пришли к выводу, что большинство работ основано на изучении результатов лечения, полученных в различных возрастных группах, где детский возраст дается в двух группах: 1 — 10, 10—20 лет. Это не позволяет выявить особенности, присущие детскому возрасту.

Работ, анализирующих наблюдения больных детей, очень мало. Опубликованные отдаленные результаты лечения в основном отражают восстановление двигательной функции нижней челюсти и не касаются вопросов роста и возрастной перестройки челюстных костей после различных методов хирургического лечения.

Анализ данных литературы и собственный клинический опыт  привел нас к выводу, что наиболее эффективными методами хирургического вмешательства у детей следует считать те, которые позволяют одновременно восстановить движения нижней челюсти и исправить ее положение по отношению к верхней челюсти и средней линии лица.