Вы здесь

Криохирургия предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ

Известно, что наиболее эффективной мерой предупреждения рака слизистой оболочки полости рта и губ является раннее выявление и радикальное лечение предраковых заболеваний. По данным ряда авторов, раку органов полости рта обычно предшествуют хронические заболевания, различные по этиологии и патогенезу: лейкоплакии (плоская, веррукозная, эрозивно-язвенная), эрозивные формы красного плоского лишая, абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, папилломатозные разрастания и др. Для лечения некоторых из них предложены медикаментозные средства, однако радикальными признаются методы иссечения или электрокоагуляции элементов поражения. Но и они имеют существенные недостатки: травматичны, требуют местного, а иногда и общего обезболивания, применяются в большинстве случаев в условиях стационара, при расположении элементов поражения на твердом небе требуют пластического замещения дефекта, при удалении обширных поражений появляется необходимость в поэтапности хирургического вмешательства. Поэтому поиск новых щадящих и в то же время радикальных методов лечения своевремен и актуален.

Работы отечественных и зарубежных авторов по криогенному лечению злокачественных опухолей кожи и слизистой оболочки, а также предопухолевых заболеваний и состояний показали, что низкотемпературное воздействие на патологически измененную ткань дает лучший по сравнению с распространенными методами лечебный эффект.

Основная часть приведенных в литературе сведений базируется на результатах использования криогенных инструментов контактного действия, которые могут эффективно применяться при низкотемпературных воздействиях на патологические очаги, расположенные только на красной кайме губ и кожных покровах челюстно-лицевой области (авторы применяли контактный инструмент КД-3). Однако крио-инструменты этого типа малоприемлемы для криохирургии в полости рта с постоянно влажной средой, когда на контактной пластине сменного наконечника намерзает лед, являющийся теплоизолятором, и криовоздействие производится, по существу, переохлажденным льдом, в связи с чем снижается его эффективность. Скорость понижения температуры в патологически измененной ткани при этом резко замедляется, появляются боли и выраженная последующая перифокальная воспалительная реакция. Экспериментально-морфологические исследования сотрудников кафедры терапевтической стоматологии Украинского института усовершенствования врачей и Физико-технического института низких температур АН показали, что открытая паро-жидкостная струя азота позволяет промораживать весь объем патологической ткани с оптимальной скоростью, вызывающей крио-деструкцию слизистой оболочки полости рта, и осуществлять визуальный контроль за зоной обморожения. При этом не требуется каких-либо дополнительных устройств, обычно применяемых в криоап-пликаторах для отогрева криоинструмента.

В клинике кафедры терапевтической стоматологии Украинского института усовершенствования врачей на базе Харьковской областной стоматологической поликлиники по разработанной авторами методике проведено лечение более 1000 больных предраковыми заболеваниями слизистой оболочки рта и губ парожидкостной струей азота с помощью аппарата КАС-01; прослежены ближайшие и отдаленные результаты.

При клиническом обследовании больных прежде всего выясняли их жалобы: наличие болевых ощущений и их локализацию, нарушения общего состояния организма, сопутствующие заболевания; устанавливали анамнестические данные: время возникновения патологии, динамику ее развития, ранее проводимое лечение, его эффективность. Уточняли, нет ли наследственной предрасположенности, перенесенных общих заболеваний, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наличия профессиональной вредности, т. е. пытались выяснить возможные этиологические факторы.

При объективном исследовании обращали внимание на цвет и рельеф кожных покровов челюстно-лицевой области, состояние регионарных лимфатических узлов (их размер, подвижность, болезненность). Затем переходили к визуальному исследованию красной каймы губ, слизистой оболочки преддверия и полости рта. Отмечали наличие Рубцовых деформаций и других патологических изменений. При обнаружении очагов поражения определяли их цвет, форму, распространенное, характер ороговения, наличие эрозий, трещин, уплотнений подлежащих тканей. Для установления воспалительных изменений и их границ использовали пробу Шиллера — Писарева. Исследовали состояние зубных рядов: характер прикуса, количество интактных, кариозных, запломбированных и удаленных зубов, наличие съемных и несъемных протезов; особое внимание фиксировали на протезах из разнородных металлов.

У всех больных проводили клиническое исследование крови, мочи и цитологическое исследование материала, взятого из очагов поражения. Методика цитологического исследования заключалась в следующем. Материал из элементов поражения извлекали ложкой Фолькмана путем соскоба его из борозд и язв. Содержимое наносили на предметные стекла и расслаивали по их поверхности. Мазки окрашивали по методу Романовского. Проводили микроскопическое исследование как нативных, так и окрашенных препаратов.

После установления диагноза заболевания намечали план общего лечения больного с учетом этиопатогенетических факторов заболевания и криохирургии очагов поражения, для которого определяли: необходимость однократной или поэтапной криообработки очага поражения; экспозицию криовоздействия и характер дальнейших наблюдений за общим состоянием больного и процессами регенерации очага поражения.



Учитывая, что у большинства больных предраковые заболевания развивались на фоне неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов, лечение, как правило, включало в себя комплекс мероприятий, предшествующих криодеструкции: общеукрепляющую терапию, лечение сопутствующей патологии, санацию полости рта, устранение мест-нораздражающих факторов и вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и т. п.). Всем больным назначали комплекс витаминов А, группы В, С и др. Если патология развивалась на почве профессиональной вредности, больным рекомендовали переход на другую работу. При обнаружении гальванизма полости рта больным производили рациональное протезирование из одного и того же металла.

При подготовке криооросителя к работе иглу выбирали в зависимости от размеров очага поражения (до 10 мм2 — № 0625, свыше 10 мм2 — № 0840). Голову больного фиксировали на подголовнике зубоврачебного кресла в положении, создающем максимальный доступ к подлежащим криовоздействию элементам поражения слизистой оболочки полости рта или губ. Наконечник криооросителя устанавливали на расстоянии 2—4 мм от патологического очага, на который направляли парожидкостную струю криоагента. Замораживание очагов поражения производили, захватывая неповрежденную слизистую оболочку на 2—3 мм и перемещая парожидкостную струю по поверхности очага при его большом размере.

Экспозиция криовоздействия определялась формой заболевания, протяженностью, глубиной и локализацией патологического очага; учитывался также возраст больного. В случаях развития патологии у детей (гемангиомы, папилломатоз) экспозицию уменьшали, принимая во внимание особенности анатомического строения слизистой оболочки.

При неподвижном положении наконечника криооросителя и локализации очага диаметром до 6 мм в пределах эпителиального слоя экспозиция составляла 25—30 с. Диаметр зоны обморожения в этом случае достигал 8—10 мм (игла № 0625). Если патологический процесс распространялся глубже, на собственно слизистую оболочку, и площадь очага поражения доходила до 10—15 мм в диаметре, экспозицию (игла № 0840) увеличивали до 30—40 с; диаметр зоны обморожения становился равным 15—20 мм. Когда же поражение захватывало и под-слизистый слой, время криовоздействия увеличивали до 60 с, поверхность обморожения при этом достигала в диаметре 25—30 мм.

Обширный гиперкератоз слизистой оболочки правой щеки

Патологический очаг, поражающий ткань площадью более 1,5— 2 см2 (рис. 52), обрабатывали посредством перемещения по поверхности очага струи криоагента до полного промораживания; общее время криовоздействия не превышало 2 мин. В связи с тем что слизистая оболочка полости рта в силу своих функциональных особенностей подвергается механическому и химическому раздражению, при наличии множественных очагов поражения в одно посещение больного обрабатывали близлежащие очажки, расположенные на площади не более 2—3 см2. Это создавало оптимальные условия для формирования крионекроза, отторжения некротических тканей и последующей эпителизации раневой поверхности.

В случаях, когда элементы поражения выступали над уровнем слизистой оболочки (были объемными), криовоздействие производили в одно посещение больного многократно (до 3—4 раз) для уверенности в разрушении всего объема патологической ткани с интервалами между криообработками 2—5 мин, в течение которых происходило оттаивание очага поражения. Экспозицию рассчитывали с учетом высоты опухолевидного образования. К исходной экспозиции 25—30 с добавляли по 10 с на каждый миллиметр высоты опухоли. При малом объеме очага поражения (диаметром до 5 мм) струю криоагента ориентировали в центр очага под разными углами. При большем объеме струю перемещали по поверхности образования, начиная с основания элемента поражения (с распространением на 2—3 мм на здоровые ткани), добиваясь одновременного промораживания всего объема патологической ткани. Общее время криовоздействия увеличивали до 2—3 мин.