Вы здесь

Лечение переломов челюстей

При переломах челюстей, как и других костей скелета, чтобы обеспечить срастание отломков, необходимо установить их в правильное положение. В случаях переломов челюстей без дефектов костной ткани отломки доводятся до соприкосновения концами. Далее отломки челюсти необходимо удержать в правильном положении на весь период заживления, т. е. до образования достаточно прочной костной мозоли. Необходимая неподвижность (иммобилизация) отломков достигается применением шин, реже других аппаратов.

В порядке оказания первой помощи на время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение с целью уменьшить подвижность отломков и устранить повреждение острыми концами кости окружающих тканей, а также предупредить дальнейшее проникновение инфекции следует применять импровизированные или стандартные повязки.

Заживление переломов. Обычно уже в ближайшие часы после перелома вследствие кровоизлияния и появления воспалительного отека возникает припухлость окружающих мягких тканей. У некоторых больных рассасывание крови, пропитавшей мягкие ткани в области перелома, сопровождается в течение ряда дней характерной сменой окраски кожи (синевато-багровая, зеленая, желтая).



После исчезновения припухлости в области перелома, что обычно отмечается через 10—12 дней, на месте повреждения кости можно прощупать болезненное выбухание, возникшее в результате значительного утолщения надкостницы и образования вокруг концов отломков спаивающей их первичной костной мозоли.

При исследовании челюсти в это время ввиду эластичности первичной костной мозоли можно обнаружить еще некоторую подвижность отломков. По мере же уплотнения тканей мозоли и превращения их в кость уменьшается, а затем и прекращается подвижность отломков.

Наряду с образованием костной мозоли в участках отломков по сторонам от линии перелома возникает ряд сложных изменений, связанных с происходящей здесь перестройкой кости. В результате этого на рентгенограмме через 3—4 недели после перелома одновременно с нежной тенью костной мозоли можно обнаружить некоторую порозность концов отломков и подчеркнутую структуру костной ткани — картину, носящую название травматического остеопороза.

В случаях линейных переломов при своевременном скреплении отломков, что обычно достигается наложением шин, а также при отсутствии воспалительных явлений или других осложняющих моментов в период заживления костного повреждения через 4—5 недель образуется достаточно прочная костная мозоль, позволяющая снять шины. Однако при рентгенологическом исследовании линию перелома можно-определить в продолжение 1—2 месяцев после клинического заживления перелома, но она проявляется на рентгеновском снимке все менее и менее отчетливо.

На заживление переломов челюсти оказывает неблагоприятное влияние целый ряд моментов: общие заболевания, нарушение питания, неправильное соотношение или недостаточное скрепление отломков. Образование костной мозоли нарушается также при возникновении воспалительного процесса.

Лечение переломов верхней челюсти. В случаях повреждений верхней челюсти, если пострадавший не находится в тяжелом положении, лечение следует начинать с осторожного перемещения отломленной кости или участка ее в правильное положение (проверять по соотношению зубов верхней и нижней челюсти). Это вправление смещенного участка, обычно легко производимое ручным способом, и последующее укрепление отломков челюсти обеспечивают остановку кровотечения и образования тромба, закрывающего рану, вследствие чего создаются благоприятные условия для заживления.

У пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии (мозговые явления, повреждения других органов), верхнюю челюсть для предотвращения дальнейшего смещения следует укрепить повязками, вправление же отложить до тех пор, когда это позволит общее состояние больного.

По прошествии нескольких дней после перелома пальцевое вправление смещенной верхней челюсти часто не удается. В таких случаях не следует прилагать значительную силу, так как это может вызвать разрыв образовавшихся спаек и распространение воспалительного процесса на оболочки мозга (помнить о возможности одновременного с повреждением верхней челюсти перелома основания черепа). Установка челюсти в правильное положение достигается в этих случаях постепенным перемещением ее при помощи шин и простых аппаратов с внеротовой или внутриротовой эластической тягой. Последний способ особенно применим при неповрежденной нижней челюсти.

Наиболее простым способом временного закрепления верхней челюсти при ее переломе является круговая повязка из бинта или косынки. Для этого зубы верхней челюсти устанавливают в правильное положение по отношению к зубам нижней челюсти и подтягивают верхнюю и нижнюю челюсти вверх несколькими вертикальными ходами бинта вокруг головы. Также можно закреплять верхнюю челюсть с помощью круговой повязки из косынки.

Жесткая подбородочная праща

В случае некоторого отвисания задних отделов верхней челюсти между верхними и нижними большими коренными зубами на соответствующей стороне (или же с обеих сторон) помещают небольшие, толщиной около 5 мм, прокладки из марли, кусочка резины, пробки или дренажной трубки. Если зубы на поврежденной верхней челюсти или на неповрежденной нижней челюсти отсутствуют, необходимо на беззубый участок для обеспечения упора в зубной ряд противоположной челюсти положить соответствующей толщины марлевый валик (лучше из йодоформной марли). Как прокладки, так и марлевые валики во избежание случайного проглатывания их или потери следует прошивать ниткой и прикреплять ее к повязке или привязывать к петле одежды.

Опорная головная повязка

Значительно удобнее и лучше обеспечивает неподвижность верхней челюсти жесткая стандартная подбородочная праща, подтягиваемая к опорной головной повязке-шапочке резиновыми полосками, кусочками дренажных трубок или тонкими проволочными пружинками. Повязка-шапочка изготовляется из материи и должна обязательно охватывать затылочный бугор. Наличие шнуровки, стягивающей повязку-шапочку и соединяющей ее с донышком, позволяет приспособить повязку к любой голове. В боковых отделах шапочки делают мягкие валики толщиной в палец. Они предохраняют мягкие ткани лица от давления резинок или пружинок (рис. 298, 299, 300).

Применение опорной головной повязки и жесткой подбородочной пращи для закрепления челюстей

Жесткую подбородочную пращу перед наложением выполняют слоем ваты и марли так, чтобы они несколько выходили за края пращи.

Сила давления, оказываемого подбородочной пращой, регулируется натяжением резиновых полосок шапочки. При наличии нескольких резинок различной длины с каждой стороны сила натяжения увеличивается при пользовании более короткими или же одновременно двумя резинками с каждой стороны.

Временное закрепление верхней челюсти деревянной палочкой

В тех случаях, когда для временного закрепления верхней челюсти не может быть использована нижняя челюсть ввиду отсутствия на ней достаточного количества зубов или повреждения ее, верхнюю челюсть можно закрепить на короткий срок деревянной палочкой или простой дощечкой шириной от 2 до 3 см и длиной 18—20 см, или стандартной деревянной дощечкой (рис. 301, 302).

Временное закрепление верхней челюсти с помощью стандартной дощечки

Стандартная дощечка для временного закрепления верхней челюсти, предложенная А. А. Лимбергом, выпиливается из фанеры по размерам, приведенным на чертеже. В переднем отделе дощечки, в области резцов, укрепляют тонкой проволокой небольшой кусочек фанеры полулунной формы, препятствующий соскальзыванию дощечки кзади. А. Э. Рауэр рекомендовал делать в области средней части пластинки вырез (заштрихованный участок на рисунке). При наличии такого выреза дощечка не препятствует движениям языка и лучше переносится больным. Стандартную дощечку укрепляют за края кусками бинта, завязывая их на голове или прикрепляя к повязке (рис. 303). При наличии стандартной шапочки дощечку укрепляют и подтягивают вверх резиновыми полосками.

Чертеж для выпиливания стандартной дощечки

Для временного укрепления верхней челюсти металлическая стандартная шина-ложка значительно удобнее, чем дощечка. По своему устройству она напоминает применяемую в ортопедической стоматологии ложку для получения слепков, к которой с боков прикрепляются стержни — «усы», выходящие в области углов рта наружу и отогнутые назад параллельно поверхности щек (рис. 304). Для укрепления верхней челюсти на дно желоба шины-ложки кладут размягченный путем нагревания стенс или йодоформную марлю. Шину-ложку вводят в рот, причем зубы (а при их отсутствии альвеолярный отросток) должны поместиться в углубление желоба. Затем за имеющиеся на «усах» крючки или выступы укрепляют резиновые тяжи стандартной шапочки таким образом, чтобы шина-ложка не опрокидывалась.

Шина-ложка для закрепления верхней челюсти при ее переломах

В области боковых стенок шины-ложки Лимберга имеются вырезки с выступами, к которым с помощью резиновых колечек (нарезанных из дренажной трубки) прикрепляется шина, наложенная на нижнюю челюсть. В этом может встретиться необходимость в случаях одновременного перелома верхней и нижней челюсти.

Из приведенных способов временного закрепления верхней челюсти при ее переломах наилучшим является подтягивание с помощью жесткой подбородочной пращи. Остальные же (дощечки, стандартная шина-ложка) в большинстве случаев не дают возможности удержать челюсть и ее отломки в правильном положении. Поэтому они находят ограниченное применение лишь во время транспортировки пострадавшего. Следует, однако, отметить, что при переломе беззубой верхней челюсти шина-ложка в отдельных случаях может быть использована до конца лечения: здесь другие способы закрепления верхней челюсти не имеют особых преимуществ, так как из-за отсутствия на челюсти зубов трудно контролировать правильность установки отломков.

При лечении переломов верхней челюсти (альвеолярного отростка и тела) для длительного скрепления, часто до наступления полного сращения отломков, следует использовать наиболее простые по конструкции проволочные шины. Применение этих шин показано при большинстве переломов челюстей. Так, при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно в области передних и частично боковых зубов, если имеются устойчивые зубы на неповрежденных участках справа и слева и можно установить отломок в правильное положение, с успехом используется одночелюстная гладкая шина-скоба.

При трудности установки пальцами отломленного участка альвеолярного отростка в правильное положение следует применять межчелюстное вытяжение и скрепление с помощью шин с зацепными петлями, используя для перемещения отломка давление нижней челюсти.

В некоторых случаях, чтобы усилить действие межчелюстного вытяжения, целесообразно между зубами верхней и нижней челюсти помещать прокладки из резины соответствующей толщины (3—5 мм).

В большинстве случаев переломов верхней челюсти — неогнестрельных и огнестрельных — следует применять проволочные шины с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения или скрепления. Общую шину с зацепными петлями, соединяющую все отломки верхней челюсти, скрепляют резиновыми колечками, нарезанными из дренажной трубки, с шиной, наложенной на нижнюю челюсть. Нижняя челюсть при этом должна быть хорошо подтянута и неподвижно укреплена посредством подбородочной пращи уголовной шапочке с боковыми резиновыми тяжами.

Если невозможно соединить одной общей шиной все отломки верхней челюсти, на каждом из них укрепляют небольшую шину с зацепными петлями и скрепляют ее резиновыми колечками с шиной нижней челюсти.

В случаях смещения верхней челюсти назад или в сторону может быть применено межчелюстное вытяжение в соответствующем направлении резиновыми колечками с одновременным разобщением верхней и нижней челюсти прокладками. В ряде случаев здесь оказывается более эффективным вытяжение при помощи внутри- и внеротовой аппаратуры. Для этого на голове укрепляют гипсовую повязку с металлическим или деревянным стержнем, отходящим вперед и книзу, а иногда отклоняющимся несколько в сторону. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную шину-скобу и скрепляют ее эластичной резиновой тягой со стержнем. Постепенно верхняя челюсть перемещается в необходимом направлении, пока не достигнет правильного положения. Этим способом особенно следует пользоваться в тех случаях, когда к установке верхней челюсти и закреплению ее в правильном положении: приступают лишь по прошествии ряда дней после травмы.

При тяжелых переломах челюстей преимущественно огнестрельного происхождения, особенно если невозможно использовать в качестве опоры нижнюю челюсть из-за значительного ее повреждения или отсутствия на ней многих зубов, необходимо применение специальной шины из пластмассы, каучука или металла . с внеротовыми стержнями — «усами». Эта шина изготовляется в зубопротезной лаборатории. Она не должна закрывать режущие и жевательные поверхности верхних зубов, что позволяет проверять по смыканию верхних и нижних зубов-правильность положения отломков (рис. 305). По мнению некоторых авторов, лучшие результаты лечения обеспечивает неподвижное укрепление в гипсовой головной повязке длинных и изогнутых под углом внеротовых стержней, идущих от верхнечелюстной шины.

Каучуковая верхнечелюстная шина с внеротовыми стержнями и зацепными крючками

Лечение переломов нижней челюсти. При оказании помощи пострадавшему с переломом нижней челюсти прежде всего следует принять меры для устранения или предупреждения явлений асфиксии, что может иметь место при двойном переломе подбородочной части челюсти со смещением среднего отломка кзади, а также в случаях оскольчатого перелома или отстрела этого отдела нижнечелюстной кости. Кроме того, большое значение имеет предупреждение попадания содержимого полости рта в дыхательные пути (аспирации), что связано с ограничением подвижности языка, его западением и нарушением акта глотания.

Установка отломков альвеолярного отростка нижней челюсти в правильное положение в ближайшее время после перелома производится пальцами, причем обычно это удается легко. Смещенные участки кости захватывают большим и указательным пальцами и перемещают до необходимого уровня.

При переломах тела челюсти для вправления отломков вводят в рот пострадавшего большие пальцы обеих рук, как при вправлении вывиха нижней челюсти, накладывают их на жевательные или режущие поверхности зубов (один палец в области отломка справа, а другой — слева), а при отсутствии зубов — на соответствующие участки альвеолярных отростков, остальными же пальцами охватывают снизу и снаружи тело челюсти. В некоторых случаях может быть применен и другой способ .захватывания отломков. В рот по сторонам от линии перелома вводят указательные и средние пальцы обеих рук, накладывая их на зубы, а большие пальцы помещают на нижний край челюсти.

Для установки отломков тела нижней челюсти в правильное положение их следует слегка развести в стороны, а затем уже переместить до правильного соприкосновения по линии перелома. Если подвижность смещенных отломков незначительная (тугоподвижные отломки), что объясняется наличием острых шипов на краях отломков или же ущемлением среднего отломка между боковыми, необходимо сильно развести их в стороны, после чего отломки обычно становятся легкоподвижными и беспрепятственно могут быть установлены в правильное положение. При этих манипуляциях следует шире применять проводниковое обезболивание.

Временное закрепление отломков нижней челюсти, так же как и верхней, может быть произведено после установки отломков в правильное положение (проверять по соотношению зубов верхней и нижней челюсти!) с помощью круговой повязки из бинта или стандартной жесткой подбородочной пращи, прикрепленной эластическим вытяжением к головной повязке-шапочке. Предварительно пращу равномерно выполняют слоем ваты и марли.

При отсутствии стандартной пращи можно изготовить жесткую подбородочную пращу из нескольких слоев прогипсованного бинта, наложив его поверх повязки, закрывающей подбородочную область. Изготовляя такую пращу, следует прикрепить к ней большие проволочные крючки или же петли из проволоки или марли для последующего скрепления пращи эластической тягой с головной повязкой.

Хорошие результаты на срок до 3—4 дней дает межчелюстное лигатурное связывание, с помощью которого отломки нижней челюсти, имеющие зубы, прикрепляются к верхней челюсти.

В случаях двусторонних или множественных переломов нижней челюсти в подбородочной области, особенно огнестрельных многооскольчатых, закрепление нижней челюсти с помощью круговой повязки или подбородочной пращи приводит обычно к дальнейшему смещению отломков, особенно среднего. Это может способствовать возникновению асфиксии. Поэтому при таких переломах следует до оказания специальной помощи устранить опасные для жизни осложнения (асфиксию от западения языка) или предупредить возможность их развития путем описанного ниже укрепления вытянутого языка, а затем закрыть поврежденную область легкой повязкой.

В исключительных случаях при двусторонних переломах тела нижней челюсти и отсутствии на среднем участке зубов, чтобы предотвратить смещение этого отломка кзади и западение языка, можно рекомендовать внеротовое вытяжение по способу А. А. Лимберга. Для этого делают вкол большой иглой с лигатурной проволокой через кожу подподбородочной области. Иглу с одним концом проволоки выводят в полость рта, а другой конец также с помощью иглы проводят ниже края челюсти через мягкие ткани подбородка вперед. Таким путем захватывают лигатурной проволокой смещающийся кзади отломок нижней челюсти. Затем лигатурную проволоку подтягивают к упругому деревянному или металлическому стержню, укрепленному на головной повязке из пропипсованных бинтов. Для того чтобы предупредить прорезывание губы проволочной петлей, между концами проволоки вставляют в виде распорки деревянную дощечку (рис. 306). Опыт показал, что при достаточном количестве зубов на нижней и верхней челюсти большинство переломов нижней челюсти может быть излечено с помощью проволочных шин: одночелюстной гладкой шины-скобы, скобы с распорочным изгибом, шины с наклонной плоскостью и шины с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и скрепления (см. «Виды проволочных шин и показания к их наложению»). При малом же количестве зубов на поврежденной челюсти укрепление шины и удержание отломков в необходимом положении связано с рядом затруднений.

Временное вытяжение вперед срединного отломка нижней челюсти при опасной асфиксии

До наложения проволочной шины следует проверить расположение зубов и их корней по отношению к линии перелома. Сильно расшатанные или вывихнутые зубы и корни, особенно мешающие установке отломков в правильное положение, а также находящиеся по линии перелома зубы с поврежденными или обнаженными корнями удаляют до наложения шины. Вопрос же об удалении неподвижных, но поврежденных зубов или корней, расположенных не в области перелома, следует решать в зависимости от особенностей данного случая.

Если после перелома нижней челюсти прошло несколько дней и вправление отломков ручным способом невозможно, следует применить постепенное вытяжение. Для этой цели на отломки нижней челюсти накладывают отдельные небольшие шины с зацепными петлями, а на верхней челюсти укрепляют на возможно большем количестве зубов шину с такими же петлями. Перемещение отломков происходит под влиянием тяги резиновых колечек, нарезанных из дренажной трубки и надетых на зацепные петли верхней и нижней шины. Эти колечки располагают таким образом (вертикально или наклонно), чтобы направление их тяги было противоположно действию силы, смещающей отломки. При достаточно сильной тяге резиновыми колечками установка отломков в правильное положение нередко происходит в течение нескольких часов.

Для более значительного перемещения отломков между зубами верхней и нижней челюсти вкладывают в виде распорки кусочки резины толщиной до 5 мм или кусочки дренажной трубки соответствующей толщины. После того как достигнуто правильное положение отломков, их скрепляют добавочной гладкой скобой из более тонкой проволоки.

Иногда трудносмещаемые отломки удается быстро установить в правильное положение руками, применив местное (проводниковое и инфильтрационное) обезболивание. После этого накладывают шины с зацепными петлями на верхнюю и нижнюю челюсть и соединяют их резиновыми колечками.

Если количество зубов на верхней челюсти недостаточно или они совсем отсутствуют, скрепление нижней челюсти с верхней обычным путем невозможно. В этих случаях может быть показано прикрепление отломков нижней челюсти к стандартной верхнечелюстной шине-ложке или специально изготовленной верхнечелюстной шине с зацепными крючками и «усами» (см. рис. 305).

При малом количестве зубов на переломленной нижней челюсти для скрепления отломков между собой, а также с верхней челюстью могут быть использованы специальные колпачковые шины (каппы) из металла, паяные шины на кольцах, съемные шины из пластмассы или каучука, изготовляемые в зубопротезных лабораториях.



В случаях переломов беззубых челюстей применяют специальные шины (стандартные или изготовленные для данного больного) из пластмассы или каучука; в этих шинах альвеолярный отросток помещается в специальное углубление; как в пластиночном протезе (рис. 307). Неподвижность нижней челюсти обеспечивается наложением жесткой подбородочной пращи с эластической тягой к головной шапочке.

Шины для лечения переломов беззубых челюстей

При односторонних и двусторонних переломах нижней челюсти вне зубного ряда (в области угла, ветви, суставного отростка) также показано межчелюстное вытяжение и скрепление. Для этого на нижнюю и на верхнюю челюсть накладывают шины с зацепными петлями. Следовательно, в этих случаях скреплению с верхней челюстью подлежит лишь отломок или отломки нижней челюсти, на которых имеются зубы. Отделенный же от тела челюсти участок без зубов не укрепляется.

Значительные затр(уднения возникают при необходимости удержания в определенном положении короткого отломка (состоящего из участка тела челюсти без зубов и ветви нижней челюсти или же только одной ветви) в случаях многооскольчатых переломов нижней челюсти или переломов с дефектом кости. Применение прокладок между зубами верхней челюсти и беззубым участком альвеолярного отростка нижней челюсти, а также специального нелога, отдавливающего беззубый участок, не дает результатов. Обычно под пел ото м возникает пролежень, и надлежащее укрепление короткого отломка не достигается (рис. 308).

Прокладка (пелот) для опускания беззубого короткого отломка нижней челюсти

В отдельных случаях укрепление беззубого отломка возможно с помощью шины М. М. Ванкевич, а также аналогичных по своему действию съемных и несъемных аппаратов, предложенных другими авторами.

Аппарат Рудько в собранном виде

Особенно успешно производится укрепление беззубого отломка нижней челюсти посредством аппарата, сконструированного В. Ф. Рудько (рис. 309, 310).

Скрепление отломков нижней челюсти аппаратом Рудько

В последние годы стали применять для соединения отломков металлические стержни, а также закрепление отломков швами из нержавеющей стали.

Лечение комбинированных переломов верхней и нижней челюсти. Одновременное повреждение обеих челюстей относится в большинстве случаев к числу наиболее тяжелых ранений челюстно-лицевой области. По статистическим данным последних десятилетий, это повреждение в мирное время составляет около 8% всех переломов верхней и нижней челюсти. В военное время число одновременных ранений верхней и нижней челюсти достигает 31%.

У пострадавших с одновременным переломом верхней и нижней челюсти не могут быть использованы способы взаимного скрепления челюстей, поэтому в качестве опоры для применяемых шин служит головная повязка.

При оказании первой помощи, устранив явления асфиксии или предупредив ее развитие, устанавливают отломки челюстей в правильное положение и накладывают (не туго!) круговую повязку, следя за тем, чтобы отломки нижней челюсти не сместились к средней линии. Отломки верхней челюсти можно временно укрепить также посредством дощечки, а нижнюю челюсть — с помощью круговой повязки и иногда жесткой пращи. Если имеется стандартная верхнечелюстная шина-ложка, отломки верхней челюсти удается укрепить значительно лучше, выполнив предварительно желоб шины размягченным стенсом, воском или же йодоформной марлей. Более надежная установка отломков верхней челюсти достигается путем соединения их проволочной шиной с последующим внеротовым укреплением шиной-ложкой. Шину-ложку скрепляют с головной повязкой при помощи эластической тяги. Нижнюю челюсть закрепляют жесткой подбородочной пращой.

При наличии на бортах верхнечелюстной шины-ложки прорезов с крючочками отломки нижней челюсти можно прикрепить к ним тонкой проволокой наподобие лигатурного связывания или, что удобнее, резиновыми колечками, нарезанными из дренажной трубки и привязанными к нижним зубам лигатурной проволокой.

Если представляется возможным, то следует соединить отломки нижней челюсти проволочной шиной с зацепными петлями и подтянуть эту шину резиновыми колечками к верхнечелюстной шине-ложке, а кроме того, закрепить нижнюю челюсть жесткой подбородочной пращой о эластической тягой к головной повязке.

Спустя 2—3 недели, когда уже образовалась первичная костная мозоль, отломки -верхней челюсти соединяют проволочной шиной с зацепными петлями и скрепляют с ней резиновыми колечками шину, наложенную на нижнюю челюсть. После этого накладывают подбородочную пращу, подтягивая ее резиновыми полосками к головной повязке. Такое укрепление, будучи правильно выполнено, обеспечивает хорошие результаты лечения.

При отсутствии на верхней челюсти достаточного количества зубов укрепление ее проводится до конца лечения с помощью стандартной шины-ложки или же специальной шины из металла, пластмассы или каучука с внеротовыми стержнями (усами) для прикрепления к головной повязке. К этой шине прикрепляют резиновыми колечками нижнечелюстную шину с зацепными петлями.

Межчелюстное лигатурное скрепление челюстей. Как уже указывалось выше, межчелюстное скрепление отломков лигатурной проволокой (лигатурное связывание) применяют для временного укрепления отломков челюсти, на которых имеются зубы, к зубам противоположной челюсти, чтобы предотвратить смещение вправленных отломков и устранить внутрираневую травму во время транспортировки пострадавшего.

С этой целью кусок тонкой проволоки (бронзо-алюминиевой, из нержавеющей стали, медной) толщиной 0,3—0,5 мм и длиной 5—6 см складывают в виде шпильки и проводят концы между зубами с язычной (или небной) стороны в губную (или щечную). При этом один конец проволоки проводят с медиальной, а другой — с дистальной стороны зуба, средняя же часть проволоки ложится в области Шейки зуба.

Концы проволоки, выведенные через межзубные промежутки, подтягивают с помощью плоскогубцев, крампонных щипцов или кровоостанавливающего зажима и скручивают вместе поворотами инструмента слева направо (по ходу часовой стрелки). Таким же образом обвязывают тонкой проволокой соседний зуб и одноименные зубы на противоположной челюсти (антагонисты). Наложив лигатуры на несколько зубов справа и слева от области перелома скручивают между собой концы лигатур, наложенные на два соседних и два одноименных зуба противоположной челюсти. Инструмент поворачивают по ходу часовой стрелки, пока челюсти не окажутся плотно скрепленными (рис. 311).

Простейший способ межчелюстного лигатурного скрепления отломков

Более прочное укрепление отломков челюстей получается при охвате каждой лигатурой «е одного, а двух соседних зубов. Для этого, согнув пополам кусок проволоки, скручивают ее так, чтобы образовалась небольшая петля. Затем оба конца лигатуры проводят с вестибулярной стороны в язычную (или небную) через один межзубной промежуток, вновь выводят концы на вестибулярную поверхность через межзубные промежутки, расположенные медиально и дистально от первого, и здесь скручивают их между собой, предваритель но проведя один из концов проволоки через образованную петлю. Наложив таким образом лигатуры на одну-две пары соседних зубов в области отломков, а также на одноименные зубы неповрежденной челюсти, используемой в качестве опоры, соединяют небольшими кусочками проволоки петли в области одноименных зубов верхней и нижней челюсти (рис. 312).

Межчелюстное лигатурное скрепление, охватывающее по два соседних зуба

Положительными сторонами лигатурного скрепления является то, что оно технически просто и требует затраты всего нескольких минут;, кроме того, для него необходима лишь тонкая проволока, пинцет ш кровоостанавливающий зажим (плоскогубцы, крампонные щипцы).

Применять лигатурное связывание на срок более 3—4 дней не рекомендуется, так как длительное скрепление может повести к значительному расшатыванию охваченных проволокой зубов.

Виды проволочных шин и показания к их наложению. Для лечения переломов челюстей применяются предложенные зубным врачом русской армии С. С. Тигерштедтом (1915) шины из алюминиевой проволоки толщиной около 2 мм. В целях придания проволоке -мягкости ее следует прокалить (нагреть на огне до красного цвета) и медленно остудить.

При выгибании шины нужно руководствоваться следующим правилом: держать проволоку инструментом, а изгибать ее пальцами.

Для скрепления отломков челюстей применяются следующие основные типы шин:

  • 1) гладкая скоба,
  • 2) скоба с распорочным изгибом,
  • 3) шина с наклонной плоскостью,
  • 4) шина с зацепными петлями (рис. 313).

Виды проволочных шин

Гладкую скобу (объединяющую, одночелюстную шину) применяют при линейных, легко вправимых переломах нижней челюсти, расположенных в пределах зубного ряда (без дефектов последнего), если имеется не менее двух хорошо устойчивых зубов на малом отломке и не менее четырех таких же зубов на большом.

Проволочные шины

Применение гладкой скобы показано также при переломах среднего и частично бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, когда на отломленном участке, а также на неповрежденных участках справа и слева имеется достаточное количество хорошо устойчивых зубов. Кроме того, отломок должен легко устанавливаться в правильное положение.

Эта шина, как и другие проволочные шины, должна прилегать к пришеечной части охваченных ею зубов, не травмируя десневого края.

Для лучшей устойчивости шины и более плотного скрепления отломков конец проволочной дуги загибают в виде крючка, охватывающего последний зуб с дистальной и частично с язычной стороны, или» же изгибают конец шины в виде шипа, который вводят в межзубной промежуток. Крючок должен плотно охватывать коронку зуба, не травмируя окружающих тканей. Шип следует изготовлять такой длины, чтобы он входил в межзубной промежуток приблизительно до половины его. Шипу придают форму трехгранной пирамиды соответственно» форме межзубного промежутка.

Хорошее скрепление отломков челюсти достигается в том случае,, если проволочная шина привязана лигатурной проволокой к возможно' большему количеству зубов. При этом, чтобы облегчить оказание помощи в различных лечебных учреждениях, куда попадает пострадавший, лигатуры закручивают слева направо — по ходу часовой стрелки.

Скобу с распорочным изгибом (распорочной петлей) накладывают в том случае, если на том или ином отломке отсутствует ряд зубов, а также при переломе челюсти с дефектом костной ткани. Распорочный изгиб по размерам должен соответствовать ширине беззубого промежутка и своими краями должен касаться соседних с дефектом зубов.

Шину с наклонной плоскостью применяют, когда большой отломок нижней челюсти сильно смещается в сторону перелома и гладкая скоба не дает должного эффекта в смысле удержания отломков. Чтобы предотвратить такое смещение, на проволочной скобе на-стороне, противоположной перелому, делают три вертикальные петли,, высота которых равняется двойной высоте коронки зуба. Нижние концы петель наклонной плоскости должны располагаться на одном уровне со скобой, так как при несоблюдении этого «а десне от давления/ петель могут возникнуть пролежни. При опускании и поднимании нижней челюсти наклонная плоскость шины скользит по наружной поверхности коронок верхних зубов. За шиной с наклонной плоскостью необходимо каждодневное наблюдение, так как при ней чаще, чем при-шинах других типов, ослабляются лигатуры, укрепляющие ее на зубах.

Шина с зацепными петлями применяется наиболее часто при лечении переломов челюсти. Ее накладывают при переломах нижней челюсти, расположенных вне зубного ряда, при множественных переломах нижней челюсти, проходящих в пределах зубного ряда, при необходимости перемещения посредством вытяжения отдельных участков верхней или нижней челюсти. Эта шина используется также для закрепления верхней челюсти при ее переломах, причем обязательным является одновременное укрепление нижней челюсти жесткой подбородочной пращой с эластическим вытяжением к головной повязке.

На шинах, укрепляемых к зубам верхней и нижней челюсти, для. удобства межчелюстного вытяжения и скрепления выгибают по 5—6 зацепных петель. При этом расстояние между петлями должно равняться 10—15 мм. Слишком частое расположение петель мешает прочному укреплению шины на опорных зубах.

Длина зацепных петель должна равняться 3,5—4 мм. На укрепленной шине зацепные петли должны образовать с осью зуба угол 35—45° и отстоять своей вершиной от слизистой оболочки альвеолярного отростка на 2—3 мм. Такое положение петель обеспечивает хорошее удержание и легкую смену надетых на них резиновых колечек, а кроме того, позволяет избежать пролежней от петель и натянутых между ними колечек (рис. 314).

Положение шин с зацепными петлями во рту

Если невозможно установить отломки челюсти в правильное положение и скрепить их одной шиной с зацепными петлями, следует укрепить на каждом отломке отдельную шину с зацепными петлями и применить вытяжение резиновыми колечками. Для этого резиновые колечки, нарезанные из дренажных трубок, надевают на зацепные петли таким образом, чтобы направление тяги колец было противоположно действию силы, смещающей отломок. Поставив отломки на место, не снимая шин с зацепными петлями, скрепляют все отломки добавочной скобой из более тонкой алюминиевой проволоки.

При межчелюстном закреплении отломков не следует снимать резиновые кольца и разрешать больному движения нижней челюстью раньше чем через 2—3 недели после наложения шины. В некоторых случаях, особенно при развитии воспалительных процессов в области перелома, этот срок следует увеличить, иногда даже значительно.

Шину укрепляют на зубах тонкой (0,3—0,5 мм) проволокой из бронзо-алюминиевого сплава, нержавеющей стали или меди (звонковая проволочка). Перед укреплением шины лигатурную проволоку для придания ей мягкости необходимо прокалить.



Лигатурную проволоку проводят с язычной (небной) стороны через межзубные промежутки с обеих сторон зуба в сторону преддверия рта. Один конец проволоки должен быть проведен над шиной, а другой — под ней. После этого, захватив оба конца проведенной между зубами проволоки плоскогубцами, крампонными щипцами или кровоостанавливающим зажимом, несколько натягивают лигатуру, проверяют, расположена ли она с язычной (небной) стороны у шейки зуба, и закручивают лигатуру слева направо, по ходу часовой стрелки. Затем лигатуру отрезают, оставляя конец длиной около 5—7 мм. Этот конец подгибают плотно к шине (ниже ее на верхней челюсти и выше на нижней), чтобы проволока не травмировала слизистую оболочку. Перед наложением лигатуры и по окончании укрепления шины десну у шеек зубов смазывают 5% йодной настойкой.

На следующий день, а также на вторые сутки после наложения шин необходимо проверить плотность скрепления отломков, подтянуть лигатуры, сменить ослабевшие резиновые колечки. Проверка состояния шин и их укрепления должна проводиться регулярно, не реже чем каждые 2 дня в течение всего срока, на который наложена шина.

В случаях линейных переломов челюстей, если шинирование было проведено в ближайшее время после повреждения, отломки установлены правильно, хорошо скреплены и нагноения в области переломов не наблюдалось, через 4—5 недель образуется прочная костная мозоль.

У некоторых больных к этому сроку одночелюстные шины могут быть сняты, а межчелюстное скрепление отломков заменено одночелюстным.

При возникновении воспалительных осложнений, а также в случаях оскольчатых переломов продолжительность заживления удлиняется по крайней мере вдвое.

Если применяется одночелюстное шинирование, проверка консолидации перелома проводится после снятия шины. Отсутствие подвижности отломков говорит о наступлении сращения. При подвижности отломков их скрепляют вновь шиной на срок около 2 недель.

В тех случаях, когда применялось межчелюстное скрепление и в течение 1—2 суток после снятия скрепляющих шины резиновых колечек не обнаруживается смещения, можно перейти на одночелюстное шинирование или (в зависимости от вида и расположения перелома) даже снять шины.