Вы здесь

Лечение пульпитов у военнослужащих

Пульпиты

Среди заболеваний зубов поражения пульпы занимают исключительно важное место. Особенно большое значение имеют методы достоверной дифференциальной диагностики и надежные способы лечения пульпитов в полевых условиях, при выездах и некоторых других обстоятельствах, когда врач лишен возможности динамического наблюдения за больным и основное (чаще и окончательное) лечебное вмешательство должен провести уже в первое посещение больного. Из-за анатомических и физиологических особенностей пульпы зуба воспалительный процесс в ней протекает весьма своеобразно. Это обусловлено тем, что пульпа зуба является внутренним органом с непроецирующейся во внешнюю среду функцией и, таким образом, не имеется возможности прямого витального наблюдения за изменениями формы и функции пульпы до тех пор, пока эти изменения в ряде или даже большинстве случаев не становятся необратимыми. Об этих изменениях мы можем судить лишь по косвенным, иногда весьма невыразительным, признакам.

Ввиду того что тяжесть поражения пульпы и обусловленная этим клиническая картина исключительно зависят от стадии воспалительного процесса в пульпе и менее всего связаны с каким-то отдельным морфологическим компонентом воспалительного процесса (частичное или общее воспаление, серозное или гнойное и т. д.), систематику и диагностику пульпитов в лечебных учреждениях армии и флота целесообразно проводить с учетом именно этих стадий.



В течении острых пульпитов клинически и морфологически можно отчетливо выделить три стадии, а при хронических — лишь две. При этом если каждая стадия острого пульпита и I стадия хронического клинически проявляются довольно однотипно, то II стадия хронического пульпита может протекать двояко: либо с некрозом коронковой пульпы, либо, наоборот, с разращением ее и образованием полипа. В зависимости от этого клиническая картина хронического пульпита II стадии будет совершенно различной. Наконец, в систематике пульпитов необходимо определенно дифференцировать обострение хронического процесса в пульпе. Поэтому по клиническому течению и с учетом основных морфологических изменений в пульпе все пульпиты целесообразно, по нашему мнению, систематизировать следующим образом.

Классификация основных форм пульпитов

I.    Острые пульпиты I стадии; острые пульпиты II стадии; острые пульпиты III стадии

II.    Хронические пульпиты I стадии; хронические пульпиты II стадии:

а)    с некрозом коронковой пульпы;

б)    с разращением коронковой пульпы (полип пульпы)

III. Обострение хронического пульпита

В эту классификацию не включены поражения пульпы, обусловленные общими заболеваниями, местной травмой и т. п., поскольку этиологическая и клиническая сущность таких поражений более или менее очевидны. Что же касается поражений пульпы при кариесе, особенно глубоком, эти изменения морфологически идентичны изменениям при неспецифическом воспалении пульпы (пульпит), но клинически не выявляются Разумеется, что в практической работе врачей могут применяться и другие классификации пульпитов, например Е. М. Гофунга, И. Г. Лукомского, Т. Т. Школяр и др. Однако приведенные нами в классификации основные формы пульпитов наиболее полно отвечают требованиям военной стоматологии. Эти формы характеризуются основными клиническими признаками.

Острый пульпит I стадии сопровождается самопроизвольной болью различной интенсивности с ясной ее локализацией. Болевые приступы короткие, до 30 мин, не более 1—2 раз в сутки, преимущественно днем. Длительность заболевания (с момента первого появления самопроизвольных болей) не превышает 3 сут. Кариозные полости достаточно глубокие, расположены чаще на окклюзионных поверхностях, реже — в верхних отделах апроксимальных поверхностей. Зондирование дна кариозной полости вызывает приступ скоропреходящих болей, особенно если пульповая камера закрыта. Перкуссия по зубу болей не вызывает. Изменений в тканях периодонта нет.

Острый пульпит II стадии характеризуется самопроизвольной болью различной интенсивности без четкой ее локализации. Болевые приступы продолжительные, 3—4 раза и более в сутки, как днем, так и ночью. Длительность заболевания (с момента первого появления самопроизвольных болей) более 3 сут. Кариозные полости обычно глубокие, расположены на окклюзионных или апроксимальных поверхностях, чаще в пришеечной части коронки зуба. В последнем случае глубина полости может не иметь существенного значения. Зондирование дна кариозной полости вызывает приступ сильных длительных болей как при открытой, так и при закрытой пульповой камере. Перкуссия зуба либо безболезненна, либо слегка чувствительна. Рентгенологически видимых изменений в периодонте нет.

Острый пульпит III стадии отмечается наличием самопроизвольной боли непрерывного характера, без четкой ее локализации, днем и ночью. Длительность заболевания (с момента первого появления самопроизвольных болей) в пределах 5 сут и более. Кариозные полости глубокие, расположены как на окклюзионных, так и на апроксимальных поверхностях. Зондирование дна кариозной полости не всегда вызывает приступ болей, а иногда может быть и совершенно безболезненным. При вскрытии рога пульпы можно получить каплю гноя. Обнажение пульпы вызывает приступообразную боль, но она быстро проходит. При перкуссии зуба всегда отмечается умеренная или даже значительная болезненность.    

Рак дна полости рта

Хронический пульпит I стадии характеризуется непродолжительными болями, которые почти всегда связаны  с каким-нибудь внешним раздражителем (механическим, термическим или химическим). Лишь в редких случаях они носят самостоятельный характер. Длительность заболевания не менее 1—2 мес. В течение этого времени зуб может несколько дней или даже недель подряд не беспокоить, а затем боли появляются вновь, иногда ночью. Как уже отмечалось, воспалительный процесс может протекать как при открытой, так и при закрытой пульповой камере. В последнем случае при обследовании кариозной полости можно обнаружить лишь картину очень глубокого кариеса со слабочувствительным дентином при зондировании. Таким образом, клиническая картина глубокого кариеса с «пульпитным» анамнезом в прошлом, ночными болями или продолжительными болями от внешних раздражений должна навести на мысль о наличии хронического пульпита I стадии.

Если пульповая камера открыта, то при зондировании легко обнажается кровоточащая точка пульпы без резкой болезненности. Перкуссия зуба болей не вызывает, изменений в периапикальных тканях на рентгенограммах обычно не обнаруживается.

Хронический пульпит II стадии с некрозом коронко-вой пульпы сопровождается чувством постоянной неловкости в зубе и самостоятельными болями различной интенсивности, чаще всего ночью. Иногда боли возникают и при накусывании на зуб, после приема слишком горячей пищи или питья и т. д. Продолжительность заболевания не менее 3—6 мес. Кариозные полости глубокие и могут иметь различную локализацию. Зондирование дна полости, обработка ее бором и даже вскрытие пульповой камеры и поверхностное, осторожное зондирование пульпы болей не вызывают. Лишь глубокое зондирование, особенно у устьев корневых каналов, вызывает приступ сильных, но быстро проходящих болей. При вскрытии пульповой камеры иногда можно обнаружить каплю гнойного содержимого или жидкого распада с неприятным запахом. Перкуссия зуба может быть безболезненной или слегка чувствительной. Почти всегда отмечаются изменения периапикальных тканей в рентгеновском изображении, особенно у верхушек тех корней, каналы которых хорошо проходимы (расширение периодонтальной щели, резорбция стенки альвеолы и др.).

Хронический пульпит II стадии с разращением коронковой пульпы (полип) характеризуется чувством постоянной неловкости в зубе, а иногда и болями различной интенсивности. Однако эти боли возникают преимущественно во время еды, при попадании в кариозную полость пищи, при чистке зубов и т. д. Иногда появляется кровотечение из зуба по тем же причинам. Продолжительность заболевания не менее 3—6 мес, а иногда и больше. Кариозные полости большие, широкие. При их обследовании в полости находят разрастание пульпы, выходящее на более или менее широкой ножке из пульповой камеры. Легкое прикосновение к пульпе зондом или даже ватным шариком может вызвать боль и кровотечение, иногда значительное. Перкуссия зуба болей обычно не вызывает или слегка чувствительна. При рентгенографии в периапикальных тканях таких зубов могут быть выявлены значительные изменения. Симптомокомплекс, характеризующий обострение хронического пульпита, включает такие анамнестические и клинические данные, которые характерны как для острых, так и для хронических пульпитов. При этом наблюдаются самопроизвольные боли различной интенсивности несколько раз в сутки, но всегда с ясной локализацией. Отмечается отчетливая тенденция к уменьшению болей, особенно после приема анальгетиков. Продолжительность заболевания не менее 3 мес. Из анамнеза иногда удается установить, что подобные обострения наблюдались и раньше. Орошение зуба холодной или теплой водой чувствительно, но сильных болей не вызывает, точно так же как не отмечается их стихания после орошения. Наблюдается умеренная боль при перкуссии или она только чувствительна. При вскрытии пульповой камеры иногда обнаруживаются дентиклы (чаще в нефункционирующих зубах, а также у пожилых), что выявляется рентгенографически.

При изложении клинической характеристики различных стадий острых и хронических пульпитов мы сознательно не приводили данных термометрического и электрометрического исследования, так как орошение зуба теплой или холодной водой вообще не имеет диагностической ценности при пульпитах. Что же касается электрометрии, то она является ценным вспомогательным методом для определения жизненности пульпы, но  отнюдь не для достоверной диагностики различных форм или стадий воспалительного процесса в ней.

Заканчивая рассмотрение анамнестических и клинических данных, характерных, в частности, для хронических пульпитов, необходимо еще раз подчеркнуть, что хронические пульпиты могут развиваться из острых или хронически первично, т. е. без предшествующей острой фазы. По этим причинам в анамнезе можно и не найти отчетливых указаний на самопроизвольные боли в прошлом, а также на обострение болей. За давностью времени некоторые больные об этом могут просто забыть. Поэтому при постановке диагноза в таких случаях приходится руководствоваться только результатами объективного исследования, что больших затруднений не представляет. Однако ввиду того что почти в каждом пятом зубе с хроническим пульпитом имеются изменения и в периапикальных тканях (особенно при хронических пульпитах II стадии и обострениях хронического пульпита), необходимо предварительное рентгенографическое исследование периодонта этих зубов. Это поможет не только более точно дифференцировать степень поражения пульпы, выявить дентиклы и т. д., но и более правильно выбрать метод лечения, в частности обработки и пломбирования корневых каналов.

Лечение. Если в период, когда девитализация пульпы считалась обязательной и ошибки в диагностике не имели сколько-нибудь большого значения, так как пульпу все равно приходилось удалять, то с расширением наших представлений о биологии пульпы, с появлением консервативных методов лечения (с полным или частичным сохранением живой пульпы) вопросы дифференциальной диагностики заболеваний пульпы приобрели исключительно важное значение. В настоящее время методика лечения пульпита с применением мышьяковистой кислоты утрачивает свое значение, однако практически девитализация пульпы мышьяковистой пастой применяется еще очень широко. В связи с этим следует рассмотреть причины, по которым необходимо отказаться от этой методики, так как в учебной литературе они освещены недостаточно четко.



Злокачественные опухоли слизистой оболочки щеки

Известно, что даже при получении ближайших хороших результатов лечения пульпитов с применением мышьяка в дальнейшем очень часто (до 35%) развивается верхушечный периодонтит. Как показали исследования Г. Л. Фельдмана, мышьяк, наложенный на обнаженный рог пульпы, очень быстро диффундирует через нее и уже через 4 ч в значительном количестве накапливается за верхушкой корня — в периодонте. Мышьяк также быстро диффундирует через твердые ткани зуба, в частности через дно пульповой камеры, накапливаясь в тканях области бифуркации корней и, что самое существенное, от 10 до 20% его навсегда остается в тканях, прилежащих к зубу, создавая условия для развития хронического воспаления. Добавление к мышьяковистой пасте танина может удержать мышьяк в пульпе на лишние 18—24 ч, но это не гарантирует в дальнейшем от его проникновения в периодонт. К тому же известно, что лечебная доза мышьяковистой кислоты в пасте, необходимая для девитализации пульпы одного зуба, равна примерно 0,0006—0,0008 г. При практической же проверке ее содержание в пасте, накладываемой в условиях поликлиники, оказывается не менее 0,003—0,005 г, т. е. в 10 раз больше. Попытки создать дозаторы для мышьяковистой пасты оказались безуспешными.

Наконец, следует указать на то, что наложением мышьяковистой пасты мы превращаем обычную рану пульпы в отравленную и она заживает, как известно, очень медленно. Все это доказывает, что применение мышьяковистой пасты для лечения пульпитов должно быть ограниченно.

В тех же случаях, когда по каким-либо причинам нельзя провести лечение пульпита биологическим методом или под анестезией, следует применять безмышьяковистую девитализирующую пасту следующего состава: параформа—1 г, кокаина — 0,5 г, фенола до консистенции пасты. После наложения пасты кариозную полость следует герметически закрыть и отпустить больного на 7—8 дней. Затем производят ампутацию и экстирпацию пульпы и проходимые корневые каналы пломбируют парацином или эндодентом, а на устья непроходимых каналов накладывают пасту следующего состава: параформа и тимола по 0,5 г, окиси цинка 5 г, глицерина до консистенции пасты и пломбируют зуб по общепринятым правилам.    

В настоящее время при лечении пульпитов все большее распространение и признание получают методы прижизненной или витальной ампутации и экстирпации пульпы под анестезией либо биологические методы с применением некоторых химиотерапевтических средств — сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Эти методы лечения требуют наиболее совершенной диагностики различных форм или стадий воспалительного процесса. Большое число осложнений в различные сроки после лечения пульпитов биологическими методами связано именно с несовершенной диагностикой.

Показания к лечению пульпитов под анестезией с применением диатермокоагуляции, а также биологических методов при различных формах пульпитов можно сформулировать следующим образом.

При острых пульпитах I стадии показаны методы лечения с сохранением пульпы (сульфаниламидные препараты, антибиотики, гидрат окиси кальция и др.). Исключение составляют зубы с крайне неблагоприятным расположением полости с точки зрения доступа к пульпе и фиксации пломбы. В этих случаях полезно сочетать, например, витальную ампутацию коронковой пульпы с сохранением корневой.

При острых пульпитах II стадии выбор метода лечения зависит от состояния периодонта: а) при отсутствии реакции со стороны тканей периодонта вполне допустима витальная ампутация пульпы при сохранении корневой пульпы с помощью сульфаниламидных препаратов или антибиотиков; б) при наличии хотя бы слабой реакции со стороны тканей периодонта показаны удаление пульпы из проходимых каналов под анестезией, диатермокоагуляция и импрегнация непроходимых каналов.

При острых пульпитах III стадии безусловно показаны удаление пульпы из проходимых каналов под анестезией и диатермокоагуляция с импрегнацией непроходимых каналов. Лечение проводится в 2—3 сеанса.

При хронических пульпитах I стадии показаны: а) при благоприятном расположении кариозной полости — биологические методы с сохранением всей или только корневой пульпы; б) при неблагоприятном расположении кариозной полости — удаление пульпы из проходимых каналов и диатермокоагуляции с импрегнацией непроходимых каналов.

При хронических пульпитах II стадии с некрозом коронковой пульпы показаны удаление пульпы под анестезией из проходимых каналов и диатермокоагуляция с импрегнацией непроходимых каналов.

При хронических пульпитах II стадии с разращением коронковой пульпы показаны: а) при отсутствии рентгенологически видимых изменений со стороны тканей периодонта — витальная ампутация полипа из кариозной полости и всей коронковой пульпы с сохранением корневой при помощи сульфаниламидных твердеющих паст, гидрата окиси кальция и т. п.; б) при наличии изменений со стороны тканей периодонта — удаление пульпы под анестезией из проходимых каналов, диатермокоагуляция и импрегнация непроходимых каналов.

При обострении хронического пульпит а вопрос о выборе метода лечения решается в зависимости от ряда условий сугубо индивидуального характера: наличие изменений в периапикальных тканях, число обострений, расположения кариозной полости, анатомических особенностей зуба и др.

Методы лечения пульпитов под анестезией с витальной ампутацией или экстирпацией пульпы, а также биологические методы лечения с сохранением всей или только корневой пульпы наиболее эффективны и весьма перспективны. Они подробно описаны во всех учебниках, руководствах и многочисленных статьях периодической печати.

Одной из причин, препятствующих распространению методики лечения пульпитов под анестезией, является значительное кровотечение из культи пульпы после ее экстирпации, которое трудно остановить. Однако применение диатермокоагуляции, электрофореза, а также новейших химиотерапевтических препаратов и антибиотиков позволяет полностью преодолеть эти недостатки. Другой причиной, препятствующей внедрению метода лечения пульпитов с витальной ампутацией или экстирпацией пульпы, является несовершенство анестезии. Эта операция обычно сопровождается значительной болью, приносящей страдание больному и вынуждающей врача отказываться от этого метода. Для получения надежного обезболивания, как показывает опыт, необходимо проводить двухэтапную анестезию. Первой инъекцией новокаина устраняется парабиотическое угнетение нервного прибора пульпы, а вторая инъекция вызывает уже истинную анестезию. Наблюдения показывают, что полное обезболивание пульпы наступает лишь через 12—15 мин после второй инъекции. Самая частая ошибка, которую допускают врачи при проведении двухэтапной анестезии, заключается в сокращении срока выжидания после инъекции почти наполовину требуемого (5—8 мин вместо необходимых 10—12 мин после первой инъекции и 12—15 мин — после второй), что и снижает эффективность обезболивания.



Неудачи и осложнения в случаях применения биологических или консервативных методов лечения пульпитов с помощью сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов (например, гидрата окиси кальция и его аналогов) объясняются рядом причин.

1.    Эти методы применяются при всех формах пульпитов, в том числе и таких, когда они прямо противопоказаны, например при острых пульпитах III стадии и хронических пульпитах II стадии с некрозом корон-ковой пульпы. Следовательно, первым и самым необходимым условием успеха биологических методов терапии пульпитов является точная дифференциация стадий воспалительного процесса в пульпе.

2.    Неправильный подбор антибиотиков, иногда несовместимых друг с другом (например, пенициллин и биомицин), недопустимая форма применения этих препаратов (например, наложение на обнаженную пульпу кристаллического пенициллина, сухого таблеточного биомицина, применение паст с антибиотиками, приготовленных на жировой основе и т. п.). Пасты, приготовленные на жировой основе, препятствуют выходу экссудата из пульпы, снижают диффузию антибиотиков в глубь пульпы, лишают пасту адсорбционных свойств и, наконец, уменьшают или снижают прилипаемость и герметизм постоянной пломбы. Лечебная паста с антибиотиками направленного действия не должна содержать избыточного количества антибиотиков (например, 25 000—50 000 ЕД вместо необходимых 500—1000 ЕД) на один зуб, так как при этом подавляется фагоцитарная активность клеточных элементов пульпы, резко ослабляются защитные и восстановительные процессы в пульпе, нарушается обмен веществ, что в конечном счете приводит к гибели пульпы. Независимо от основных компонентов (антибиотики, сульфаниламидные препараты и др.) лечебная паста должна быть гигроскопичной, гипертоничной, а также бактерицидной или бактериостатической. Для этого пасты лучше всего готовить из белой глины на 1—2% растворе новокаина, гипертоническом растворе или растворе пирамидона. При отсутствии белой глины может быть использован порошок искусственного дентина. Наконец, добавление к пасте небольшого количества глюкокортикоидов (например, кортизона) усиливает противовоспалительные и противоаллергические свойства пасты.

3.    Небрежное и грубое препарирование кариозной полости, несоблюдение строгой стерильности в работе, а также обработка кариозной полости раздражающими антисептическими растворами, в том числе спиртом и эфиром, чрезвычайно вредно действующими на воспаленную пульпу.

4.    Отказ от вскрытия рога пульпы. При острых пульпитах трепанация пульповой камеры и вскрытие рога пульпы определенно показаны, так как этим достигается декомпрессия в полости зуба, а также создаются благоприятные условия для адсорбции воспалительного экссудата.

Относительно количества лечебных процедур или сеансов, необходимых для лечения пульпита, следует прежде всего сказать, что наложением пломбы при консервативной терапии пульпита истинное извлечение пульпы не заканчивается, а только начинается. Воспалительная реакция пульпы — биологически необходимый, преимущественно защитный процесс, и задача заключается в том, чтобы приостановить его, так как это все равно не удается, а в том, чтобы изменить его ход в желательном направлении, ускорить экссудацию и образование лейкоцитного вала, активизировать фазу деятельности фибробластов. Из этого следует, что одно-сеансное лечение острого пульпита биологическими методами должно рассматриваться как вредное мероприятие. Подобно тому как заживление раны не регламентируется количеством перевязок, так и при лечении пульпита сокращение количества лечебных сеансов, продолжительности интервалов между ними и т. п. не может и не должно быть самоцелью. Опыт показывает, что наиболее оптимальным следует признать лечение пульпита консервативными методами в 2—3 сеанса. При витальной же ампутации или экстирпации пульпы лечение может заканчиваться наложением пломбы в два или даже один сеанс.

В учебной литературе и в периодической печати почти не упоминается о роли вспомогательных методов при лечении пульпитов. Между тем они имеют большое значение при биологической терапии пульпитов. На первом месте стоит новокаиновая блокада соответствующих ветвей тройничного нерва в ходе лечения и после наложения пломбы 1—2% раствором новокаина (2— 3 мл) без адреналина. Весьма эффективно назначение электрического поля УВЧ непосредственно после лечения и в ближайшие дни после пломбирования, так как это способствует нормализации восстановительных процессов не только в пульпе или ее культе, но и в тканях периодонта.