Вы здесь

Методика исследования больных

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

 Жалобы, анамнез, осмотр больного, пальпация

При исследовании детей с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава большое значение придается общепринятым клиническим методам: изучению жалоб, анамнеза жизни и анамнеза болезни, клиническому осмотру ребенка, пальпации как методу исследования челюстно-лицевой области.

Жалобы. При изучении жалоб у родителей или ребенка выясняют начало и характер проявления первых симптомов: болей, функциональных нарушений, признаков недоразвития нижней челюсти. Выясняют наличие факторов, предрасполагающих к возникновению заболевания: охлаждение организма, перенесенные инфекционные заболевания, развитие общих суставных поражений, повышенная нагрузка на сустав, травма сустава, перенесенные костные гнойные процессы (тяжелые формы гнойного среднего отита, остеомиелит нижней челюсти).

При выяснении характера болей обращают внимание на интенсивность (острая, тупая), локализацию (точечная, разлитая, иррадиирующая), частоту появления и продолжительность (внезапная, постоянная, ремиттирующая, возникающая постепенно с чувства неловкости в суставе). Выясняют время и условия появления болей при движении нижней челюсти во время разговора, при еде, при максимальном отведении нижней челюсти, при пальпации сустава. Выясняют, сопровождаются ли движения нижней челюсти шумовыми симптомами (хруст, щелканье). Например, ранним симптомом привычного вывиха, по нашим наблюдениям, является щелканье в суставе, при воспалительных и воспалительно-дегенеративных заболеваниях — боль и хруст. Важным диагностическим признаком является нарушение функции сустава, что клинически выражается в изменении объема и характера движений нижней челюсти.

Врачебно-трудовая экспертиза в стоматологии

При изучении жалоб выясняют время появления признаков недоразвития нижней челюсти. Выясняют, какие признаки были замечены раньше: симптомы недоразвития нижней челюсти или ограничения ее подвижности.

Общий анамнез, анамнез жизни. Изучение анамнеза начинают с рассмотрения антенатального, натального и постнатального периодов жизни ребенка.

При диагностике поражений височно-нижнечелюстного сустава большое значение придают выяснению заболеваний, перенесенных матерью на последних месяцах беременности, особенно острых гнойных воспалительных заболеваний. Тщательно анализируют роды и их течение с целью установления наличия в анамнезе родовой травмы нижней челюсти и ее последствий. При этом выясняют, применялось ли обезболивание родов. И если применялось, то каким методом. Опыт показал, что при использовании общего обезболивания родов мать не может ответить на многие интересующие врача вопросы. В таких случаях беседу следует проводить с отцом ребенка или с близкими родственниками. Выясняют способы родовспоможения (ручное, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор).

Собирают данные о состоянии ребенка в первые сутки после рождения, следует установить, не было ли у ребенка гнойничковых поражений кожи, пупочного сепсиса, острых гнойных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и других областях тела.

Большое значение необходимо придавать сведениям о состоянии здоровья матери сразу после родов. Уточняют, не было ли у матери воспалительного процесса в родовых путях, гнойного мастита и др. Полученные данные могут оказаться полезными при выяснении возникновения гематогенного остеомиелита. Далее устанавливают темп роста скелета в юношеском возрасте за последние 1—2 года, что имеет значение при диагностике юношеских дистензионных поражений суставов. Изучают перенесенные ребенком инфекционные заболевания и их осложнения. Особое внимание обращают на отиты, их клинические проявления и течение.

Анамнез болезни. Анамнез жизни у детей с поражением височно-нижнечелюстного сустава нередко является анамнезом болезни. Так бывает при врожденных формах патологии сустава, при развитии заболевания после родовой травмы или вследствие гематогенного остеомиелита новорожденных.



Выявление первых симптомов болезни и установление характера и течения заболевания проводят путем беседы с матерью. Опрос ребенка, как правило, не дает ожидаемых результатов. Большинство детей старшего возраста, заболевших в первое полугодие жизни, не могут указать на причину болезни и рассказать о ее развитии. У детей старшего возраста посредством опроса удается выяснить причину повреждения сустава в случае, если заболевание развилось вследствие травматического повреждения нижней челюсти, возникшего не ранее 3—4-летнего возраста или воспалительного заболевания суставов, развившихся в юношеском возрасте.

Опрос родителей позволяет установить возраст, в котором замечены первые симптомы заболевания сустава, уточнить темпы развития функциональных нарушений. Врача должна интересовать возрастная динамика заболевания: повышается ли с течением времени интенсивность болей в суставе, становятся ли более выраженными асимметрия лица и ограничение подвижности челюсти.

Остро развившаяся почти полная или полная неподвижность челюсти может возникнуть при тяжелых внутрисуставных или высоких внесуставных переломах суставного отростка, при переломах скуловой дуги, а также при воспалительной мышечной контрактуре (тризм).

Развитие неподвижности челюсти в сроки от нескольких месяцев до 1,5—2 лет выявляется у детей при истинном костном анкилозе или быстрорастущих опухолях. Медленное, годами нарастающее ограничение подвижности челюсти в сочетании с симптомами недоразвития нижнечелюстной кости, как правило, свидетельствует о тяжелой костной патологии сустава, что встречается при вторичном деформирующем остеоартрозе и при опухолях нижней челюсти, расположенных в области ветви и отростков. Такие же симптомы функциональных расстройств могут появиться при внесуставных поражениях: рубцовых контрактурах или при росте опухолей, локализованных в близлежащих анатомических пространствах (крылочелюстное и крылонебное пространства, подвисочная ямка).

Изучают всю медицинскую документацию, с которой ребенок поступает к врачу. У родителей нередко на руках имеется множество документов, свидетельствующих о ранее поставленных диагнозах и проведенном лечении.

Общий осмотр ребенка. Общий вид ребенка помогает диагностике заболевания височно-нижнечелюстного сустава. У некоторых больных врожденные деформации лица сочетаются с аномалиями развития конечностей. Так, например если заболевание развивается после гематогенного остеомиелита при одностороннем или двустороннем недоразвитии нижней челюсти, типичные нарушения конфигурации лица у некоторых детей сочетаются с соответствующими проявлениями патологического развития конечностей. Дети старшего возраста с выраженным недоразвитием нижней челюсти держали голову вниз, стараясь скрыть от глаз посторонних свой физический недостаток.

При юношеской патологии височно-нижнечелюстного сустава обращает на себя внимание общее физическое развитие ребенка: у девочек, как правило, имеется астеническое телосложение, у многих обнаруживается искривление позвоночника и плоскостопие. Особое внимание обращают на состояние кожи тела и конечностей. Наличие кожных рубцов в области эпифизов трубчатых костей, ключицы, стопы помогает установить причину заболевания.

Исследование челюстно-лицевой области. При врожденной патологии височно-нижнечелюстного сустава и различных врожденных синдромах типичный вид лица ребенка позволяет поставить правильный диагноз. Осмотр кожи лица помогал получить важные диагностические сведения. Наличие старых кожных рубцов в околоушной, подчелюстной областях или в области подбородка позволяет в известной мере восстановить истинную историю заболевания, а также часто выяснить объем и характер ранее проводимых хирургических вмешательств.

Осмотр височно-нижнечелюстного сочленения начинают с определения объема движений нижней челюсти. Ограничение ее подвижности у детей может возникнуть в результате воспалительной мышечной контрактуры, рубцовой контрактуры, из-за механического ограничения движений челюсти при переломах скуловой дури или развитии опухоли ветви и венечного отростка нижней челюсти, при свежих или неправильно сросшихся переломах нижней челюсти и, наконец, при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава. При изучении характера функциональных нарушений определяют объем утраченной функции (отсутствие боковых движений нижней челюсти, движений вперед, степень ограничения вертикальных движений). Так, например, смещение нижней челюсти в одну сторону при свободных вертикальных движениях свидетельствует о развитии подвывиха или привычного вывиха одного из суставов. При этом челюсть смещается в сторону, противоположную поврежденному суставу. Переменные боковые смещения то вправо, то влево при свободном опускании нижней челюсти (девиация) свидетельствуют о наличии привычного подвывиха или вывиха в обоих суставах. Боковое смещение нижней челюсти в одну сторону при ограниченных вертикальных движениях свидетельствует о тугоподвижности одного из суставов. У таких больных челюсть смещается в сторону пораженного сустава.

Тяжелые функциональные расстройства выражаются в резком ограничении движений или в неподвижности нижней челюсти.

Пальпаторное исследование височно-нижнечелюстного сустава выявляет подвижность суставной головки и ее форму. Пальпаторное исследование всех отделов нижней челюсти позволяет установить характер деформации. Все дети с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава должны быть исследованы оториноларингологом. Для определения эффективности и более объективного контроля за проводимым лечением детей фотографируют до и после операции.