Вы здесь

Неврологическая характеристика

Неврологическая характеристика

Большой практический интерес представляет вопрос о том, имеются ли симптомы закрытой черепно-мозговой травмы, характерные для повреждения определенных костей и мягких тканей лица. Мы группировали наблюдения и данные исследований в различных вариантах, сопоставляя и анализируя изучаемые наблюдения и статистические данные.

Неврологическая симптоматика при челюстно-лицевых повреждениях отражает тяжесть поражения головного мозга. Основной симптом — нарушение сознания — почти всегда сопровождает закрытую травму черепа и головного мозга. Этому симптому придают важное



значение при постановке диагноза и оценке тяжести травмы. Возможно диагностировать сотрясение мозга без нарушения сознания при наличии других клинических симптомов.

Патофизиологическая сущность расстройства сознания, наступающего вслед за травмой, заключается в различной степени блокады восходящих активирующих систем ретикулярной формации.

Основной синдром закрытой черепно-мозговой травмы — потеря сознания — проявляется у обследованных при травме лицевого скелета в виде многочисленных форм и различных степеней его нарушения и выявлен у 73,3±1,9% больных. Потеря сознания была относительно непродолжительной. Лишь в отдельных случаях она длилась несколько часов. Чаще выключение сознания проявлялось в виде состояния легкого оглушения.

Больные, у которых травма сопровождалась неполным выключением сознания, были заторможены, вялы, сонливы, наблюдалось состояние легкой степени оглушения.

При постановке диагноза, оценке тяжести травмы и прогноза многие авторы придают важное значение нарушению сознания. Тяжесть травмы обычно отражается на продолжительности и глубине нарушения сознания, однако иногда такой зависимости не отмечается.

Значительная часть пострадавших обращалась в поликлинику за медицинской помощью не сразу после травмы, а лишь при ухудшении самочувствия. В стационар их направляли только после соответствующего обследования. Неврологическая симптоматика, которая могла быть сравнительно легко обнаружена непосредственно после травмы, к концу недели начинала регрессировать. Это затрудняло диагностику сотрясения головного мозга.

В тех случаях, когда при обследовании в стоматологическом стационаре больные не указывали на нарушение сознания во время травмы, лечащий врач все внимание сосредоточивал на патологии зубочелюстной системы. При таких обстоятельствах сотрясение головного мозга у части больных могло остаться незамеченным, не-выявленным, вследствие чего и диагноз неточно отражал существо патологии.

По нашим данным, при сотрясении головного мозга нарушение сознания сопутствовало травме челюстно-лицевой области у 68+2,1% больных, при ушибе головного мозга нарушение сознания отмечалось у всех больных.

Данные литературы по-разному объясняют довольно часто встречающееся в практике отрицание пострадавшими факта потери сознания. По мнению М. Ю. Рапопорта и В. А. Тумского, потеря сознания не наблюдается при легкой травме у возбужденного или находящегося в состоянии самозащиты. М. О. Гуревич объясняет отрицание больным потери сознания развитием антеградной амнезии.

Нарушение сознания при сотрясении головного мозга сопутствует травме одних костей лицевого черепа чаще, других — реже. О нарушении сознания при переломах скуловой или носовых костей сообщало больше половины пострадавших. При переломе нижней челюсти, верхних челюстей и их отростков и ушибах челюстно-лицевой области нарушение сознания наступало почти у 75% больных.

Этот факт настораживает и несомненно заслуживает должного внимания при обследовании больных с повреждением челюстно-лицевой области, так как еще многие врачи не диагностируют закрытую черепно-мозговую травму, основываясь на данных анамнеза, зачастую недостоверного.

Периоду выпадения сознания соответствует полная или частичная амнезия, наиболее типичное проявление расстройства памяти при острой закрытой травме мозга. Память является чрезвычайно сложно организованной функцией, которая, по мнению Ε. М. Боевой, включает восприятие, сохранение и воспроизведение определенного впечатления. Полагают, что в основе амнезии лежит нарушение процессов восприятия. Амнестический синдром выявлен у 19,9+1,7% обследованных больных.

При ретроградной амнезии из памяти выпадают обстоятельства и обстановка, при которых была получена травма, утрачивается память на предшествовавшие ей события. Реже у обследованных больных возникала антеградная амнезия, то есть нарушалось запоминание событий, происходивших после травмы.

Общемозговые симптомы — головная боль, головокружение, тошнота, рвота — являются частым клиническим проявлением острой черепно-мозговой травмы. Головная боль различной интенсивности и продолжительности выявлена у 67,7+1,9% обследованных больных. Возникала она сразу после травмы и сохранялась длительное время.

Большинство авторов придерживаются той точки зрения, что в генезе головной боли ведущее значение имеют рефлекторно-сосудистые факторы.

Среди обследованных больных с повреждениями челюстно-лицевой области, сочетавшимися с закрытой черепно-мозговой травмой, головокружение отмечено у 42,9+2,1% человек. По данным Ε. М. Боевой, в генезе головокружения лежит дисфункция стволовых вестибулярных аппаратов и их связей с вышележащими отделами мозга.

Тошнота и рвота встречались у 54,8+2,1% пострадавших. Е. М. Боева отмечает рефлекторный характер этих симптомов, если появление их оказывается связанным с резкими движениями или изменением позы у больного.

При неврологическом обследовании больных с повреждениями челюстно-лицевой области, сочетавшимися с черепно-мозговой травмой, выявлено и большое количество симптомов, свидетельствующих о поражении ствола мозга. Так, у 80,8+1,6% пострадавших мы наблюдали глазодвигательные нарушения, и у 23,9+ 1,8% —зрачковые расстройства. И те, и другие являются характерными клиническими признаками поражения мезэнцефальной части ствола мозга. Глазодвигательные нарушения проявлялись в виде пареза или паралича III и IV пар черепномозговых нервов (51,4+2,1%), нарушения конвергенции (29,3+1,9%). Зрачковые расстройства выражались в изменении величины зрачков, анизокории (11,2+1,3%), нарушениях реакции на свет (12,6+1,4%).

Исследуя зависимость частоты глазодвигательных нарушений от клинических форм острой черепно-мозговой травмы, И. Д. Федорова установила, что они наблюдаются преимущественно при травмах средней и тяжелой степени. На основании своих исследований автор приходит к выводу, что проявление глазодвигательных нарушений свидетельствует о тяжести черепно-мозговой травмы.

При поражении ствола мозга на уровне Варолиева моста возникают клинические симптомы, связанные с нарушением функций V—VI—VII—VIII пар черепно-мозговых нервов, а при поражении бульбарного отдела ствола мозга, наряду с нарушением IX—X—XI—XII пар черепномозговых нервов, появляются грубые расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Односторонний парез мимической мускулатуры у больных с повреждением челюстно-лицевой области обнаружен у 52,7+2,1% обследованных, снижение или отсутствие корнеальных рефлексов у 45,4±2,1% больных.

У обследованных больных стволовые симптомы отличались динамичностью, что свидетельствует о функциональном характере возникших нарушений. Некоторые пострадавшие с повреждением челюстно-лицевой области жаловались на боль при движении глазных яблок. Сущность этого симптома объясняют раздражением тройничного и вестибулярного нервов, которое возникает при движении глазных яблок. И. М. Иргер) высказывает предположение, что наличие этого симптома является следствием базально-оболочечного кровоизлияния.

Повреждения ветвей тройничного и лицевого нервов при травмах лица и шеи, по мнению С. А. Чугунова, вносят значительные осложнения в клинику черепно-мозговых травм, вызывают вегетативные нарушения.

Основным механизмом расстройств вегетативной нервной системы при закрытой черепно-мозговой травме является не только непосредственное поражение стволовых центров, но и очень частое травмирование шейных симпатических узлов. По нашему мнению, повреждения челюстно-лицевой области, связанные с размозжением как мягких тканей, так и костей лицевого скелета, вызывают, помимо повреждения периферических ветвей тройничного и лицевого нервов, также и раздражение симпатических и парасимпатических узлов (gn. sphenopalatinum, gn. submandibulare, gn. oticum, gn ciliare), локализующихся в этой области. Раздражение рефлексогенных зон челюстно-лицевой области, как и шейных узлов оказывает, несомненно, значительное влияние на клинические проявления черепно-мозговой травмы.

При черепно-мозговой травме вегетативные расстройства представляют частое явление и имеют немаловажное значение для пострадавшего, так как отражаются на деятельности отдельных органов и систем. Влияние вегетативных нарушений проявляется в расстройстве сосудистой иннервации мозга, что приводит к нарушению мозгового кровообращения, деятельности сердца и других внутренних органов.

Сравнение частоты общемозговых симптомов при челюстно-лицевых травмах различной локализации показало, что такие симптомы наиболее выражены у больных с тяжелыми сочетанными повреждениями нескольких костей лицевого скелета, а также у больных с переломами скуловой кости. Несколько менее выражены они у больных с ушибом мягких тканей лица. При травмах костей и мягких тканей лица прослеживается некоторая зависимость также и очаговых симптомов от локализации повреждений. Так, мы обнаружили, что нарушение фотореакции зрачков, гипестезия лица, болезненность точек выхода тройничного нерва, парез лицевого нерва преимущественно выражены при переломах скуловой кости. Несколько менее выражены у больных глазодвигательные нарушения, нистагм и головокружение. У больных с переломами костей носа чаще встречаются глазодвигательные нарушения, реже — нарушение роговичного рефлекса, парез лицевого нерва.

Ангиосаркома

Различная степень тяжести черепно-мозговых повреждений обусловливает большое многообразие их клинических проявлений. У ряда людей после сотрясения головного мозга не удается неврологически отметить каких-либо патологических изменений. Это создает для клиницистов немалые трудности в диагностике черепно-мозговой травмы и объясняет попытки применения различных дополнительных методов исследования.

Среди различных параклинических методов, применяемых в настоящее время в неврологии и нейрохирургии, особый интерес с точки зрения диагностики закрытых черепно-мозговых травм представляет электроэнцефалография. Как диагностический метод она обладает рядом важных достоинств. Во-первых, ее применение совершенно безболезненно и безвредно для больных, что позволяет использовать данный метод обследования как при легких, так и при тяжелейших травмах даже неоднократно. Во-вторых, электроэнцефалография определяет суммарный электрический потенциал той или иной области мозга. Результаты такого исследования носят объективный характер. В-третьих, электроэнцефалография показала свою диагностическую ценность при ряде как очаговых, так и диффузных поражений головного мозга, общие принципы ее в настоящее время хорошо разработаны.

В нормальной электроэнцефалограмме различают двоякого рода колебания: крупные — более важные с клинической точки зрения — альфа-ритм и более мелкие, частые — бета-ритм. Альфа-ритм представляет собой правильной формы регулярные колебания, имеющие у каждого индивидуума определенную частоту (в пределах от 8 до 13). Амплитуда его и степень выраженности у разных лиц сильно варьирует (в пределах от 20 до 100 мкВ). Альфа-ритм резче выражен в задних отделах полушарий головного мозга, особенно в затылочной области, угнетается при открытых глазах, исчезает во сне. Бета-ритм имеет частоту 15—35 колебаний в 1 сек, амплитуда его обычно не превышает 20 мкВ. Бета-ритм четче выражен в передних отделах полушарий и при открывании глаз даже усиливается.

Нормальные ритмы электроэнцефалограммы, в особенности альфа-ритм, могут заметно нарушаться при различных патологических процессах в головном мозге, причем при односторонних очагах альфа-ритм может нарушаться лишь на одной стороне. При диффузных поражениях он нарушается с обеих сторон, либо ослабевая, вплоть до полного исчезновения, либо дезорганизуясь. Хотя нормальные ритмы возникают в коре, но они находятся под влиянием подкорковых образований, в частности ретикулярной формации. Так, доказано в эксперименте, что при электрическом раздражении ретикулярной формации ствола мозга альфа-ритм исчезает по всей коре и заменяется более мелкими и частыми колебаниями (феномен десинхронизации или активации).

К патологическим формам колебаний относятся, в первую очередь, так называемые дельта-волны с частотой от 1 до 3 колебаний в 1 сек, различной амплитуды. Обычно они имеют неправильную форму и неритмичны (полиморфные дельта-волны). Они не реагируют на открывание глаз, часто носят очаговый характер в соответствии с локализацией процесса, но могут распространяться на все пораженное полушарие, а также и на противоположное. Реже встречаются стереотипные формы (мономорфные дельта-волны), которые могут регистрироваться на отдалении от патологического очага и чаще носят двусторонний характер. Медленные колебания, частотой от 4 до 7 в 1 сек, носят название тета-волн. Они могут иметь односторонний и двусторонний, мономорфный и полиморфный характер. При поражении ствола и в особенности диэнцефальной области на электроэнцефалограмме часто отмечаются вспышки билатерально-синхронных высоковольтных колебаний в диапазоне дельта-ритма (частотой 2—3 в 1 сек) или тета-ритма.

Регистрацию биопотенциалов мозга у людей, получивших травму головного мозга, обычно удается осуществить только спустя несколько дней или во всяком случае через несколько часов после травмы. Изменения, развивающиеся непосредственно после травмы, изучались главным образом в эксперименте на животных. П. И. Шпильберг; А. М. Зимкина, П. А. Маккавейский, И. А. Пеймер, Н. П. Бехтерева и соавт.; Walker, Kollais, Gase подробно описывают опыт применения электроэнцефалографических исследований и при врачебно-трудовой экспертизе. Авторы характеризуют изменения электроэнцефалограммы в каждом периоде закрытой травмы мозга: остром, подостром и отдаленном.

В остром периоде изменения на электроэнцефалограмме зависят во многом как от тяжести, так и от срока, прошедшего с момента травмы. При легкой травме электроэнцефалограмма может оставаться в пределах нормы. Если возникают изменения, то они выражаются в появлении диффузной низкоамплитудной медленной активности при резком снижении амплитуды биопотенциалов мозга, в том числе альфа-ритма. Авторы отмечают большое значение благоприятных и неблагоприятных внешних факторов, условий трудовой деятельности и быта в компенсации или декомпенсации процесса в отдаленном периоде травмы. Osson проследил отрицательную роль воздействия одного из психосоциальных факторов — безработицы в посткоммоционном периоде.

Вопрос об изменения биоэлектрической активности при сочетанных повреждениях челюстно-лицевой области и головного мозга еще недостаточно освещен в советской и зарубежной литературе. Имеются отдельные указания на незначительные изменения на электроэнцефалограмме у боксеров. Электроэнцефалографические исследования у 40 больных с переломами челюсти провел Воск. При этом автор не смог установить взаимосвязь и взаимозависимость изменений электроэнцефалограмм и локанизации щели перелома на нижней челюсти у 24 больных. Свою неудачу автор объясняет незначительным количеством наблюдений. Bock также подверг оценке связь между анамнестическими данными о нарушении сознания во время травмы и электроэнцефалографическими исследованиями. У 4 из 22 амбулаторных больных с переломом челюсти, травма у которых не сопровождалась потерей сознания, обнаружены на электроэнцефалограмме патологические изменения. Автор указывает, что при переломе челюсти, не сопровождающемся нарушением сознания, электроэнцефалографическое исследование, особенно в первые дни, выявляет скрытые, завуалированные мозговые нарушения, которые ни клинически, ни анамнестически не обнаруживаются. Автор подчеркивает особое значение электроэнцефалографических исследований для выявления ранних (скрытых) изменений со стороны мозга у этой категории больных. Его выводы аналогичны мнению В. А. Малышева.

Jasinska рекомендует электроэнцефалографические исследования проводить у всех больных с поражением лица, в том числе и амбулаторных. Она отмечает, что при отсутствии неврологических нарушений у больных сразу после травмы нередко обнаруживаются патологические изменения на электроэнцефалограмме. Впоследствии у 5—10% из них развивается эпилепсия.

Для выявления закрытой черепно-мозговой травмы и определения ее тяжести у больных с повреждением челюстно-лицевой области, по нашему мнению, необходимо помимо неврологического обследования применять широкий комплекс диагностических методов исследования. Чрезвычайно важно использование этих методов, в особенности электроэнцефалографии, при сочетанном повреждении челюстно-лицевой области и сотрясении головного мозга, зачастую протекающем без выраженных неврологических симптомов. В этих случаях стоматолог должен быть весьма насторожен, ибо, как показывают результаты наших исследований, ошибки в диагностике наблюдаются чаще всего при легкой форме закрытой черепно-мозговой травмы (рис. 6).

рис. 6 ЭЭГ- исследование больного 

Проведенные электроэнцефалографические исследования пострадавших с челюстно-лицевыми повреждениями показывают, что наибольший удельный вес (77,4+ +3,3%) занимают нарушения центральной нервной системы легкой степени, тогда как более тяжелые формы встречались реже (20,7%).

В процессе энцефалографического исследования больных с челюстно-лицевой травмой выявлены различные варианты изменений биоэлектрической активности, выражающиеся в патологии альфа-ритма, исчезновении его или уменьшении амплитуды, дезорганизации, а также появлении патологических колебаний — высоковольтных медленных, полиморфных дельта-волн, эпилептоидных разрядов.

Из полученных данных вытекает, что при травме челюстно-лицевой области у 51+4% пострадавших электроэнцефалографическое исследование обнаруживает патологию альфа-ритма и у 45+3,9% лиц — выявляются патологические колебания.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что нарушение альфа-ритма и патологические формы биоэлектрической активности при переломах лицевого скелета наблюдаются чаще, чем при ушибах мягких тканей лица и возникают независимо от локализации повреждения. Повреждению костей и мягких тканей лица соответствует различная частота нарушений биоэлектрической активности головного мозга. Характер этих нарушений, несмотря на различие травм и их локализацию, существенно не отличается.

Нормализация или значительное улучшение электроэнцефалограммы при челюстно-лицевых повреждениях наступает у 26+5% больных в течение 2-й недели после происшествия. Без улучшения или с определенным ухудшением электроэнцефалограмма остается у 32+5% пострадавших. У 82±8% больных это происходит при переломе костей лицевого скелета и только у 18,8±8% — при ушибе лица.

Раньше других видов изменений на электроэнцефалограмме восстанавливается альфа-ритм. Позже начинают исчезать медленные волны и другие патологические формы активности. При наличии асимметрии или очаговых изменений на электроэнцефалограмме альфа-ритм восстанавливался сначала в том полушарии, где патологические изменения были слабее выражены, а затем уже на другой стороне.



Восстановление плоских кривых шло двумя путями: либо появлялся вначале низкий альфа-ритм и амплитуда его постепенно нарастала, либо вначале возникал прерывистый альфа-ритм, который в последующем становился более постоянным. Электроэнцефалограмма при плоском варианте или низком альфа-ритме восстанавливалась быстрее в тех случаях, когда под действием ритмических световых мельканий частотою от 10 до 12 в 1 сек на кривых появлялись четкие колебания в ритме альфа.

У ряда обследованных больных со стертой, трудноуловимой неврологической симптоматикой электрофизиологический метод исследования дал возможность выявить и проследить в динамике нарушения корковой деятельности.

В процессе электроэнцефалографического исследования больных с сочетанной травмой челюстно-лицевой области и головного мозга и наблюдения их в динамике мы установили у 2 больных явления, имеющие немаловажное значение в клинике. Так, нам удалось выявить, что прием алкоголя ухудшает биоэлектрическую активность головного мозга, усугубляет имевшее место нарушение функции головного мозга в связи с его сотрясением при повреждении лица.

Больной П., 24 лет, поступил в челюстно-лицевое отделение 28/III 1968 г. по поводу двойного перелома нижней челюсти, случившегося во время мотоциклетной аварии. Сознание потерял, деталей случившегося не помнит. Рвоты, тошноты не было.

2/IV. Электроэнцефалографически: альфа-ритм хорошо выражен, но часто прерывается на довольно длительные промежутки времени. Изредка альфа-волны чередуются с единичными медленными колебаниями.

Через 11 дней после травмы: альфа-ритм ярко выражен с обеих сторон, стал несколько более регулярен и перерывы его стали реже, чем при предыдущем исследовании. Слева альфа-ритм иногда чередуется с единичными островершинными колебаниями.

Состояние больного продолжало улучшаться и 28/IV он выписан из стационара.

30/IV больной осмотрен амбулаторно. Жалоб нет. Электроэнцефалографически: альфа-ритм выражен с длительными интервалами между отдельными короткими вспышками (рис. 8). При тщательном опросе для установления возможной причины ухудшения функции головного мозга выяснено, что после выписки из стационара выпил пол-литра водки.

рис. 8 Электроэнфацелограмма

Больной У., 45 лет (ист. бол. 15664), 26/XII 1968 г. доставлен в нейротравматологическое отделение по породу множественных ушибленных ран лица, перелома костей носа.

Анамнез: несколько часов тому назад был избит ударами по лицу. Кратковременно терял сознание. Жалуется на головную боль.

Неврологический статус: без отклонений от нормы.

Локально: в области левой скуловой дуги, на нижней губе, спинке носа и в области левой брови имеются раны от 1,5 см до 2,5 см длиной. Выражен отек век, носа. Пальпация костей носа болезненна.

27/XII осмотрен окулистом — глазное дно в норме. Рентгенологически обнаружен перелом костей носа с незначительным смещением дистального отломка. Серповидное просветление — эмфизема у левого края левой орбиты свидетельствует о нарушении целости клеток решетчатого лабиринта.

27/XII.  Электроэнцефалографически: биоэлектрическая активность очень низкая (почти плоская ЭЭГ). Альфа-ритм очень низкой амплитуды, иногда заметен в затылочном отведении справа. При 8— 10 ритмических световых мельканиях в 1 сек и особенно 12 мельканиях в 1 сек отмечается усвоение ритма, резче справа. Таким образом, на электроэнцефалограмме имеются диффузные изменения с некоторым акцентом слева, связанные с травмой.

Peтикуло-эндотeлиальная саркома (саркома Юинга)

Состояние больного улучшилось и 30/XII при повторном электроэнцефалографическом исследовании на 4-й день после травмы (рис. 9) альфа-ритм заметно выражен с обеих сторон, несколько слабее и менее регулярен слева.

рис. 9 Электроэнцефалограмма 

При ритмических световых мельканиях 12 в 1 сек альфа-ритм приобретает более постоянный характер и без усвоения ритма. Таким образом, на ЭЭГ отмечаются изменения в сторону улучшения.

2/1 1969 г. При электроэнцефалографическом исследовании на 7-й день после травмы у больного отмечается ухудшение. Альфа-ритм плохо выражен с обеих сторон, слева менее регулярен. При 10—12 световых мельканиях — становится четким и постоянным.

Усвоение хорошо выражено 4, 6, 8 мельканиях в 1 сек. Из анамнеза выяснено, что 31/XII 1968 и 1/1 1969 г. употреблял алкоголь.

Эти наблюдения и результаты электроэнцефалографического исследования представляют бесспорный интерес, как объективное подтверждение того, что алкогольная интоксикация утяжеляет течение острой закрытой черепно-мозговой травмы. Изменения на электроэнцефалограмме при травме челюстно-лицевой области усугубляются на фоне действия алкоголя.

Дин амика изменений на электроэнцефалограмме после травмы обычно соответствует ее клиническому течению, но нередко процесс нормализации характера кривых отстает от клинической симптоматики. Повторные исследования биоэлектрической активности имеют большое значение при травмах челюстно-лицевой области, так как они объективно отражают динамику сопутствующих мозговых нарушений. У некоторых больных только они и выявляют патологические изменения корковой деятельности, не находящие четкого клинического выражения. Это особенно важно для прогноза и последующего диспансерного наблюдения. Исследования биоэлектрической активности в динамике также важны в том отношении, что они убедительно подтверждают связь первоначальных изменений электроэнцефалограммы с перенесенной травмой, что может иметь значение в практике трудовой и судебно-медицинской экспертизы.

Наряду с исследованием биоэлектрической активности головного мозга, безошибочной диагностике сочетанной травмы способствует более углубленное обследование больного, с использованием дополнительных тестов, позволяющих проводить раннюю дифференциальную диагностику и следить за течением процесса. Это тем более важно для диагностики закрытой черепно-мозговой травмы, так как не во всех клиниках имеется необходимая аппаратура и возможность проводить исследование биоэлектрической активности головного мозга. В этих случаях приобретает особое значение комплекс параклинических методов исследования: никотиновая проба, биохимический анализ крови и другие методы.

Простым, доступным и вместе с тем эффективным средством диагностики и определения тяжести черепно-мозговой травмы является никотиновая проба.

Кожно-сосудистые реакции на никотиновую кислоту регулируются корой головного мозга и отражают функциональное состояние центральной нервной системы.

В процессе обследования больных с сочетанной травмой челюстно-лицевой области и головного мозга мы использовали одновременно 4 теста, в том числе и никотиновую пробу. Мы руководствовались при этом методикой описанной Е. В. Щепковской. Пострадавший натощак принимал 0,2 никотиновой кислоты. У практически здоровых людей с нормальными сосудистыми реакциями спустя 5—7 мин возникает ощущение покалывания и тепла на коже лица и одновременно, обычно симметрично, появляется покраснение в области ушных раковин, лица, шеи. Через некоторое время эритема распространяется на область плечевых, локтевых и коленных суставов, на верхнюю часть грудной клетки, спины, бедер и ягодиц.

Спустя 10—12 мин покраснение приобретает более интенсивный характер, через 30 мин реакция постепенно уменьшается.

У больных с преобладанием торможения в центральной нервной системе эритемная реакция на никотиновую кислоту наступала значительно позже — через 15—20— 30 мин, медленно развиваясь, была слабо выраженной и быстро, через 15—20 мин, исчезала. У больных с преобладанием в центральной нервной системе раздражительного процесса эритемная реакция возникала через 2— 3 мин, быстро распространялась, была очень интенсивной и долго держалась (60—80 мин). По мнению В. А. Картавила, В. Т. Дубик, при сотрясении головного мозга сосудистые реакции, как правило, нарушены, от извращения и замедления — до полного отсутствия. Сосудистые реакции нормализуются одновременно с регрессом патофизиологических нарушений и нейродинамических расстройств центральной нервной системы.

Для сравнимости и объективности результатов исследований мы старались производить неврологическое обследование, определение биоэлектрической активности головного мозга, а также реакцию на никотиновую кислоту и биохимический анализ крови в один и тот же день.

Анализ результатов обследования больных показал, что у всех пострадавших наблюдали корреляцию полученных данных.

Изменения на электроэнцефалограмме, отклонения в белковой фракции крови и замедленная, извращенная реакция на никотиновую кислоту совпадали с выявленными нарушениями в неврологическом статусе. У одного из наблюдаемых нами больных сотрясение головного мозга клинически не было установлено, все дополнительные тесты и в этом случае совпадали с клиническими данными.

Полная корреляция результатов упомянутых исследований имеет большое практическое значение для диагностики закрытой черепно-мозговой травмы в стоматологических стационарах.

В качестве дополнительных методов диагностики закрытой черепно-мозговой травмы следует производить и другие объективные исследования определение безусловного рефлекса слюноотделения у больных с сотрясением головного мозга, определение активности трансаминаз. Повышение активности фермента трансаминаз в сыворотке крови отмечалось уже через 18—24 ч после травмы и достигало наивысшей активности на 2—3-й день. Возвращение к нормальным уровням происходило в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы — на 5— 10-й день. Автор считает, что у большинства больных с легкой закрытой черепно-мозговой травмой повышение активности упомянутых ферментов явилось дополнительным подтверждением поражения мозга. У больных с закрытой черепНо-мозговой травмой, независимо от ее тяжести, наблюдается повышение содержания дегидроадреналина, асимметрия амплитуды дыхательных движений грудной клетки, аритмия и лабильность внешнего дыхания, снижение уровня насыщения крови кислородом, альбуминурия, повышение удельного веса мочи, а также появление в ней уробилина.

Эти исследования дополняют используемые средства и методы диагностики повреждений головного мозга в клинике челюстно-лицевой травмы.

При анализе клинического материала мы установили, что в зависимости от тяжести сочетанной острой закрытой черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы находилась продолжительность лечения в стационаре (табл. 2), количество патологических синдромов и последствий.

табл. 2 Зависимость продолжительности стационарного лечения больных от тяжести закрытой черепно-мозговой травмы и локализации повреждений лицевого скелета 

Можно думать, что не только причины локального характера лежат в основе сроков регенерации и возникающих осложнений.

Клиническое течение челюстно-лицевых повреждений, сочетающихся с закрытой черепно-мозговой травмой, имеет существенную особенность, которая выражается в продолжительности лечения больного в стационаре, количестве патологических синдромов, осложнений и последствий, возникающих непосредственно после травмы или в отдаленном периоде наблюдения. При обследовании 552 больных с челюстно-лицевым повреждением, сочетавшимся с закрытой черепно-мозговой травмой, патологические синдромы, последствия и осложнения выявлены у 230 человек. Наиболее характерными являлись пси^опатизация личности, астенический синдром, вегетативно-сосудистая дистония, менингеальный синдром, гипертензионный синдром, энцефалит, базальный арахноидит, кардиоцеребральная недостаточность, снижение остроты зрения, снижение слуха, снижение памяти, гемиатрофия лица. Кроме того, нередко развивались травматический неврит, травматический отит, искривление носовой перегородки, кровоизлияние в параназальные полости, замедленная консолидация фрагментов, остеомиелит и флегмона, укорочение челюсти.

Продолжительность стационарного лечения больных с сочетанными повреждениями лица и головного мозга обусловливалась тяжестью закрытой черепно-мозговой травмы. (табл. 2). При легкой черепно-мозговой травме больные на 2-й и последующие дни чувствовали себя удовлетворительно, были активны, не оставались в постели. При неосложненном течении сотрясения головного мозга все его клинические проявления проходили в течение 1—2 нед. Для более тяжелых закрытых черепно-мозговых травм, признаками которых являются стойкая головная боль, очаговые неврологические симптомы, характерен более длительный срок стационарного лечения (недели, месяцы).



При анализе нами использован метод попарного сравнения между собой полученных данных о продолжительности стационарного лечения больных в зависимости от локализации повреждения лицевого скелета и тяжести сопутствующей ему закрытой черепно-мозговой травмы.

Выявлено, что при повреждении мягких тканей лица, переломе костей носа, нижней челюсти, скуловой кости имеется значимое различие (Р<0,01) в продолжительности стационарного лечения при сопутствующей черепно-мозговой травме легкой и средней степени. Этого не установлено (Р>0,05) при сравнении длительности пребывания в стационаре пострадавших с переломом костей носа, нижней челюсти и скуловой кости при сопутствующей ' черепно-мозговой травме средней и тяжелой степеней.

Методом инверсий выявлено значимое различие в продолжительности стационарного лечения лиц с ушибами мягких тканей, переломами верхней челюсти и сочетан-ными переломами костей лица при сопутствующей черепно-мозговой травме средней и тяжелой степеней.

При попарном сравнении выявлено значимое различие (Р <0,01 ) в продолжительности лечения в стационаре лиц с повреждениями мягких тканей и разных костей лица, кроме верхней челюсти и ее отростков, сочетавшимися с закрытой черепно-мозговой травмой легкой степени. Сравнение длительности лечения в стационаре при переломах верхней челюсти, костей носа, скуловой кости и ушибах мягких тканей лица значимых различий не выявило (Р>0,05).

Существенного различия (Р>0,05) мы не выявили и при сравнении продолжительности стационарного лечения лиц с повреждением мягких тканей и переломами отдельных костей, кроме нижней челюсти, сочетанных переломов костей лицевого скелета, сочетавших с ушибом головного мозга.

Нет и значимого различия (Р>0,05) при сравнении продолжительности стационарного лечения лиц с повреждением мягких тканей или различных костей лицевого черепа, сочетающихся с закрытой тяжелой черепно-мозговой травмой. При этом отмечается больший разброс дней госпитализации, чем при повреждениях, сочетающихся с ушибом головного мозга.

Продолжительность лечения в стационаре лиц с переломом верхней челюсти (Р = 0,05 по методу инверсий) при сочетании с закрытой тяжелой черепно-мозговой травмой была больше, чем у лиц с травмой иной локализации.