Вы здесь

Одонтогенные опухоли. Адамантиома

Одонтогенные опухоли

 Адамантинома

Адамантинома — одонтогенная эпителиальная опухоль; она наблюдается у лиц обоего пола одинаково часто в возрасте от 13 до 70 лет.



Мы исследовали адамантиномы у 55 больных: 27 лиц мужского пола и 28 — женского.

По возрасту больные распределялись следующим образом: 10—20 лет — 6 больных, 21—30 лет —9, 31—40 лет —6, 41—50 лет —21, 51—60 лет—10, 61—70 лет — 3 больных.

Наиболее часто адамантинома локализуется в области угла нижней челюсти (по Тома в 83,7% случаев) соответственно молярам, затем премолярам. В редких случаях адамантинома может локализоваться в нижней челюсти на уровне клыков и совсем редко в области резцов.

При локализации адамантиномы в верхней челюсти опухоль нередко прорастает в гайморову полость, иногда распространяясь к основанию черепа.

Рентгенологически при адамантиноме обычно обнаруживаются множественные кисты, нередко отделенные друг от друга костными перекладинами. Реже наблюдаются одиночные кисты. Рисунок адамантиномы при рентгенологическом исследовании часто имеет ячеистое строение; отдельные фигуры ячей неравномерны.

Величина адамантиномы бывает различна, но в настоящее время редко достигает больших размеров, так как ее удаляют в более ранние сроки. Макроскопически пораженная адамантиномой челюсть становится утолщенной, в виде овального бугристого вздутия.

Костная ткань челюсти, при прогрессирующем росте адамантиномы истончается и может остаться в виде тонкой скорлупы, в связи с чем не исключается возможность спонтанного перелома челюсти (А. И. Евдокимов, Г. А. Васильев).

Различают солидную и кистозную формы адамантиномы.

Солидная адамантинома макроскопически представляет собой узел опухоли плотноватой или мягкой консистенции, бело-сероватого или буроватого цвета, с зернистой поверхностью. По окружности опухоли имеется капсула, но местами она отсутствует.

Микроскопически солидная адамантинома состоит из характерных эпителиальных тяжей или округлых участков, между которыми проходят соединительнотканные прослойки, содержащие сосуды. По периферии эпителиальных комплексов располагаются в один ряд высокие цилиндрические клетки с крупными, богатыми хроматином овальными ядрами, занимающие большую часть клетки. Кнутри от цилиндрических клеток в центре эпителиального комплекса располагаются звездчатые клетки, соединенные между собой отростками цитоплазмы, образуя своеобразный ретикулум («ретикулированный эпителий»). Ядра звездчатых клеток окрашены менее интенсивно, чем цилиндрических, они имеют овально-вытянутую форму. Между отростками звездчатых клеток имеются мелкие округлые и овальные свободные промежутки, выполненные жидкостью. В пограничной зоне между звездчатыми и цилиндрическими клетками располагаются кубические или полигональные клетки (рис. 37).

рис. 37 Солидная адамантиома  

Кистозная адамантинома макроскопически значительно чаще состоит из нескольких кист, т. е. является поли-кистомой. Между кистами проходят прослойки соединительной ткани, в Которой могут быть костные включения. В других случаях кистозные полости сообщаются между собой. Кисты содержат светлую или буроватую жидкость, нередко тягучую, или содержимое кист представляет собой коллоидные массы с кристаллами холестерина.

Микроскопически при обычной кистозной форме адамантиномы стенки кист изнутри выстланы цилиндрическим эпителием, в полости кист содержится указанная выше жидкость. Тяжи эпителиальных клеток, типичные для адамантиномы, могут наблюдаться в перегородках между кистами.

Описанные две формы адамантиномы не являются самостоятельными опухолями: кистозная фиброма образуется постепенно из солидной адамантиномы.

Развитие кистозной адамантиномы из солидной происходит так, что в центральных частях эпителиальных комплексов солидной адамантиномы звездчатые клетки подвергаются сначала дистрофическим изменениям (вакуолизация цитоплазмы, белковая и жировая дистрофия), затем возникает некроз клеток с последующим рассасыванием распада и образованием в центре сначала маленькой полости, которая увеличивается и формируется в кистозную полость. Стенки кисты изнутри выстланы цилиндрическим, а иногда многослойным плоским эпителием.

Полосы Шрегера и линии Ретциуса



В процессе образования кист можно видеть большее или меньшее количество сохранившихся звездчатых клеток, иногда принимающих вытянутую форму и располагающихся на поверхности цилиндрических клеток.

Строма адамантиномы, расположенная между эпителиальными тяжами и кистозными полостями, состоит из рыхлой соединительной ткани с проходящими в ней кровеносными и лимфатическими сосудами. Иногда строма гиалинизирована, и в отдельных случаях в ней может быть отложение солей извести и наличие костной ткани.

Кроме типичного, наиболее часто встречающегося строения адамантиномы, приведенного выше, иногда наблюдаются отклонения, которые относятся к вариантам микроскопического строения адамантиномы.

В адамантиноме могут встречаться островки, тяжи и пласты плоского эпителия с концентрическим его наслоением, ороговением и образованием так называемых жемчужин, что бывает обычно в солидной адамантиноме.

Кроме того, разрастание эпителиальных тяжей, построение и расположение их могут иметь сходство с базалиомой.

Иногда в адамантнноме кист не образуется, и участки цилиндрических (кубических) клеток принимают вид железистых просветов, похожих на железистые варианты базалиомы или же цилиндромы.

В кистозной адамантнноме ее полости изнутри иногда могут быть выстланы плоским эпителием, нередко с ветвистыми разрастаниями его, но базальный слой постоянно состоит из ровного ряда цилиндрических клеток.

Более редким вариантом является адамантинома с преобладанием соединительнотканной стромы, сходная с фибросаркомой. Наконец, встречается ангиоматозный тип адамантиномы, представляющий собой сочетание адамантиномы и сосудистых образований, окруженных тонкими стенками, которые состоят из эндотелия, расположенного на узкой соединительнотканной прослойке.

Адамантинома растет медленно, в течение многих лет, и имеет склонность к рецидивам после оперативного удаления опухоли, при этом повторным, иногда в отдаленные сроки. Для адамантиномы характерна закономерность роста в виде тяжей и колб, растущих кнаружи (рис. 40) и прорастающих в окружающую костную ткань.

рис. 40 Адамантиома с разрастанием цилиндрических клеток в в иде колб и тяжей в подлежащую ткань 

Это имеет существенное значение для возникновения послеоперационных рецидивов в тех случаях, когда эти клеточные тяжи остаются в челюсти после удаления основного узла опухоли. Из 379 случаев оперативного удаления адамантиномы рецидивы наблюдались в 119 случаях.

Описаны наблюдения злокачественного перерождения адамантиномы. Адамантинома может принимать злокачественный характер в 4—5% случаев.



Доказательством того, что карцинома развилась на почве адамантиномы, является наличие остаточных структур типичной адамантиномы, так как рак может быть другого генеза. При типичных адамантиномах метастазов не наблюдается.

Вопрос о происхождении адамантином еще не решен. Наиболее вероятно, что адамантинома происходит из зубного зачатка на различных стадиях его развития, в том числе и из остатков зубной пластинки или из эмалевого органа.

Приверженцы развития адамантиномы из эмалевого органа основываются главным образом на том, что в эпителиальных структурах типичных адамантином периферическая зона состоит из цилиндрических клеток, сходных с амелобластами, а центральные участки, построенные из звездчатых клеток, сходны с пульпой эмалевого органа.

Поскольку закладка молочных и постоянных зубов происходит в связи с дифференцированием эпителия слизистой оболочки полости рта —сначала зубной пластинки, а затем уже эмалевого органа, — то возникновение адамантиномы возможно не только из эмалевого органа, но из зачатка зуба в других стадиях его развития: из эпителия слизистой оболочки полости рта во время погружения его в глубь слизистой оболочки или в период образования зубной пластинки.

Имеются указания на возможность развития адамантиномы непосредственно из эпителия полости рта. Возникновение адамантиномы из клеток Малассе является менее вероятным.

Морфологический диагноз адамантиномы не представляет трудностей в тех случаях, когда имеется типичная по гистологическому строению солидная или поликистозная форма адамантиномы, локализующаяся в области угла нижней челюсти соответственно молярам. Но в ряде случаев гистологически приходится дифференцировать адамантиному с базалиомой, цилиндромой, смешанной опухолью слюнных желез, что может вызвать затруднение.

Наличие характерных для адамантиномы участков, определяемых гистологическим исследованием, решает вопрос о диагнозе, а также о злокачественном перерождении адамантиномы.