Вы здесь

Одонтогенные остеомиелиты челюстей

ОДОНТОГЕННЫЕ ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Особенности одонтогенных остеомиелитов челюстей

Острый гнойный одонтогенный остеомиелит представляет собой воспалительный процесс, поражающий костную ткань челюстей; он характеризуется рядом особенностей, отличающих его от острых гнойных остеомиелитов других костей. Это связано как с путями проникновения инфекции, так и с характером микрофлоры, вызывающей остеомиелит. Остеомиелиты челюстей в большинстве случаев обусловливаются проникновением в кость микрофлоры из верхушечного или краевого перицемента, а также из полости рта, т. е. распространением одонтогенной или стоматогенной инфекции. Иногда остеомиелит челюсти возникает в результате нагноения околоверхушечной кисты, при инфицировании раны после операции удаления зуба и др. Занос микробов с током крови (гематогенный путь) наблюдается редко. При поражении же других костей имеет место почти исключительно гематогенный путь распространения инфекции.



При остеомиелитах челюстей гнойный процесс вызывается смешанной инфекцией: стрептококками, стафилококками и другими видами кокков, рядом палочковидных форм, нередко в сочетании с другими гноеродными, а также гнилостными бактериями.

Остеомиелиты же других костей (в большинстве гематогенные) чаще всего вызываются одним видом микроба: стафилококком, реже стрептококком и лишь иногда одновременно этими двумя видами микробов. Иногда возбудителем этих остеомиелитов могут являться и другие бактерии одного вида.

Распространению гнойного процесса из перицемента в толщу кости альвеолярного отростка и челюсти благоприятствуют анатомические особенности — наличие в стенках лунок значительного количества мелких отверстий, через которые проходят нервные веточки, кровеносные и лимфатические сосуды; играют роль также определенные общие и местные изменения, вызванные предшествовавшими патологическими процессами.

Клинические наблюдения показывают, что остеомиелит челюсти сравнительно не часто возникает вслед за первым проникновением бактерий в перицемент. У большинства больных остеомиелитом челюстей отмечаются в анамнезе повторные обострения хронического перицементита. Такие обострения, как уже указывалось (см. «Перицементиты») приводят к перестройке костной ткани в окружности верхушки корня, к рассасыванию ее, расширению естественных отверстий в стенках лунки и к образованию на некоторых участках широкого сообщения между перицементом и костномозговыми пространствами. В результате создаются благоприятные условия для распространения гнойного экссудата из воспаленного перицемента в толщу кости как альвеолярного отростка, так и челюсти и, следовательно, для возникновения остеомиелита.

Большое значение имеет и перестройка реактивности организма, происшедшая под влиянием обострений воспалительного процесса, перенесенных заболеваний, в результате воздействия факторов внешней среды. Со всеми этими предшествовавшими изменениями связан в значительной степени характер течения воспалительного процесса, объем поражения тканей и степень выраженности общих явлений.

Патологическая анатомия. Макроскопически в начальных стадиях острого гнойного остеомиелита отдельные участки костного мозга челюсти выделяются своей темно-красной окраской. В дальнейшем, при гнойном расплавлении костного мозга, среди этих более темных участков появляются желтоватые очажки, постепенно сливающиеся и распространяющиеся на прилежащие отделы кости.

Микроскопически в костном мозгу при остром остеомиелите обнаруживаются множественные мелкие и крупные очаги гнойной инфильтрации и гнойного расплавления ткани, содержащие значительное количество микробов. Местами эти очаги сливаются.

Проходящие здесь кровеносные сосуды подвергаются тромбозу с последующим гнойным расплавлением тромбов. В окружности располагаются многочисленные участки кровоизлияний различных размеров. Дальше к периферии кровеносные сосуды расширены, костный мозг обычно пропитан серозным экссудатом.

Наблюдается прогрессирующая инфильтрация лейкоцитами костных балочек и омертвение участков кости, расположенных в гнойных очагах.

В зависимости от реактивности организма, иммунологического состояния его, анатомических особенностей, а также от характера микрофлоры, процесс распространяется на небольшой участок костной ткани и возникает картина ограниченного остеомиелита (osteomyelitis circumscripta) или же, наоборот, наблюдается прогрессирующее поражение все новых участков костной ткани и развивается диффузный остеомиелит (osteomyelitis diffusa).

Как для ограниченного, так и для диффузного остеомиелита характерен ряд изменений в окружающих тканях. Вначале эти изменения носят характер коллатерального воспаления. Однако в большинстве случаев воспалительный процесс в мягких тканях, окружающих челюсть, принимает гнойный характер. Все это осложняет течение острого остеомиелита челюсти и увеличивает объем поражения костной ткани. В результате наступающего тромбоза сосудов, проходящих в области очага гнойного остеомиелита, и возникновения таких же изменений в сосудах, проникающих в кость из окружающих мягких тканей, которые также бывают поражены гнойным процессом, нарушается питание определенных участков кости и они омертвевают.

С нарушениями кровоснабжения кости при гнойных процессах в значительной степени связаны особенности секвестрации различных участков челюсти и образование в одних случаях центральных секвестров, а в других — поверхностных, кортикальных; в некоторых же случаях омертвевает вся толща челюсти.

В дальнейшем, в результате развития грануляционного вала, в окружности омертвевшего участка кости происходит частичное рассасывание его и отделение мертвой ткани —-секвестрация. Отторгшийся самопроизвольно или удаленный оперативным путем секвестр при гнойном остеомиелите имеет грязно-серую окраску и изъеденные неровные края. Дефект кости на месте удаленного секвестра постепенно выполняется разрастающейся соединительной тканью, превращающейся в дальнейшем в кость.

Одновременно с описанными процессами гибели костной ткани в окружности пораженного участка челюсти происходит образование, главным образом из надкостницы, новой костной ткани, носящей название секвестральной коробки (капсулы). Обычно в ней имеется ряд отверстий, через которые прорастают грануляции, выделяется гной, а иногда отходят мелкие секвестры.

Как показали наблюдения ряда клиник, остеомиелиты челюстей наблюдаются у людей в молодом и зрелом возрасте, преимущественно от 20 до 30—40 лет, а также у детей в возрасте 5—10 лет. Как справедливо указывает И. Г. Лукомский, эти возрастные группы «совпадают с периодами наибольшего распространения кариозного процесса».

Прогрессирующая атрофия лица

Большинство авторов указывает, что остеомиелиты челюстей встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, однако по данным отдельных клиник, они наблюдаются чаще у мужчин.

Частота поражения верхней и нижней челюстей. Нижняя челюсть поражается одонтогенным остеомиелитом значительно чаще верхней.

Так, по наблюдениям И. Г. Лукомского, остеомиелит нижней челюсти наблюдался в 89,6% случаев, верхней — в 10,4%; по В. М. Уварову, соответственно — в 61,2 и 38,8% случаев.

Как уже указывалось выше, причиной большинства остеомиелитов челюстей является гнойный процесс, распространяющийся из перицемента в костную ткань. Поэтому частота остеомиелитов челюстей в известной степени зависит от частоты поражения воспалительным процессом перицемента определенных групп зубов.

Однако большое значение в возникновении остеомиелита имеют анатомические особенности челюсти: именно в результате этих особенностей значительно реже встречаются остеомиелиты верхней челюсти.

Так, верхняя челюсть и ее альвеолярный отросток, содержащие небольшие количества губчатого вещества, покрыты тонкой компактной пластинкой, пронизанной большим количеством отверстий, что облегчает выход гнойного содержимого одонтогенного очага из альвеолы на поверхность кости — под надкостницу.

В отличие от этого в толще нижней челюсти заключено значительное количество губчатого вещества. Компактный слой, в отдельных участках к тому же очень плотный, в несколько раз превышает толщину такового же в области верхней челюсти. В силу этого при отсутствии дефектов (узур) стенки альвеолярного отростка, выход гнойного экссудата, скапливающегося в глубине альвеолы, на поверхность кости представляет значительные затруднения. Гной поэтому в ряде случаев преимущественно распространяется в глубь челюсти, пропитывая губчатое вещество кости и вызывая развитие остеомиелитического процесса.

Среди зубов, послуживших причиной остеомиелита челюсти, первое место по частоте занимает нижний первый большой коренной зуб. Второй и третий нижние большие коренные зубы несколько реже обусловливают развитие остеомиелитов челюсти. В общем причиной возникновения остеомиелитов нижней челюсти наиболее часто служат перицементиты нижних больших коренных зубов.

Второе место занимают перицементиты в области нижних малых коренных зубов, третье — верхние большие коренные зубы и центральный верхний резец.

Клиника. Очень часто при остром одонтогенном остеомиелите челюсти анамнез или даже непосредственное наблюдение показывает, что явления острого перицементита в области того или иного зуба после проведенных лечебных манипуляций не ликвидировались, а наоборот, воспалительный процесс продолжал непрерывно нарастать. Больной не может точно определить локализацию болей; он указывает, что вначале болел один определенный зуб, а затем боли распространились на несколько зубов, на половину челюсти, или даже на половину лица и головы.

При исследовании удается путем' легкого постукивания инструментом по коронкам ряда зубов, соседних с зубом, послужившим входными воротами для инфекции, обнаружить явления перицементита нескольких зубов. Отмечается и нарастающая подвижность ряда зубов.

Осмотр альвеолярного отростка выявляет покраснение и отечность слизистой оболочки также в области нескольких зубов, причем эти изменения часто имеются не только на наружной поверхности альвеолярного отростка, со стороны предверия рта, но и с язычной или небной стороны.

Отмечается болезненность при ощупывании участка альвеолярного отростка в области ряда зубов. Одновременно здесь удается установить и некоторую сглаженность контуров костной ткани. Если же воспалительный процесс распространяется на тело челюсти, то отмечается болезненность при ощупывании соответствующих отделов кости. Нередко при этом отчетливо выявляется некоторая вздутость челюсти, связанная с отеком и утолщением надкостницы.

Изменения наблюдаются также в области группы лимфатических узлов, получающих лимфу из воспаленного участка: они набухают, значительно увеличиваются в размерах, становятся болезненными.

В большинстве случаев быстро развиваются явления коллатерального воспаления в окружающих тканях, а затем, вследствие .распространения гноя по гаверсовым и фолькмановским каналам и нередко через узуры костной стенки альвеолярного отростка, в окружающих челюсть мягких тканях возникают гнойные воспалительные процессы — периостит, абсцесс, флегмона. Нередко с этого момента, т. е. после прорыва гноя из кости в мягкие ткани, костный процесс идет на убыль; основное значение приобретает воспалительный гнойный очаг в мягких тканях, очень часто осложняющий течение остеомиелита и вызывающий тяжелые явления интоксикации. Иногда в ближайшие дни происходит самопроизвольное выделение гноя из-под края отслоенной десны или же опорожнение гнойного очага в полость рта в результате истончения и прорыва покрывающих альвеолярный отросток мягких тканей. Это приводит к дальнейшему стиханию воспалительных явлений.

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области и шеи

При остром остеомиелите нижней челюсти в случаях поражения костной ткани в области больших коренных зубов, а иногда и второго малого коренного зуба нередко нарушается чувствительность тканей, иннервируемых подбородочным нервом (симптом Венсана). Часто, особенно если процесс исходит от моляров, ограничивается открывание рта.

Нередко, однако, местные симптомы заболевания в течение первых 2—3 суток выражены слабо и на первый план выступают общие явления тяжелого заболевания, крайне быстро нарастающие.

Температура при острых гнойных остеомиелитах челюстей повышена или даже высокая и часто доходит до 39,5—40°. В течение суток, иногда нерегулярно, наблюдаются значительные колебания температуры в пределах 2—3°. Нередко отмечается озноб, часто повторный.



Ярко выражены также явления общей интоксикации. Больной бледен, черты лица обострившиеся; малейшее физическое напряжение вызывает сердцебиение и холодный липкий пот.

Пульс и в покойном состоянии больного учащен, нередки перебои. Тоны сердца приглушенные или даже глухие.

Аппетит отсутствует; язык обложен; слюна, в связи с наступающим торможением секреции, густая, тягучая. Ощущается сильный, иногда гнилостный запах из полости рта, так как самоочищение ее нарушено. Прием пищи и глотание нередко-затруднены вследствие присоединившегося воспалительного процесса в мягких тканях. Деятельность кишечника нарушена: обычно наблюдаются запоры, реже поносы.

Больные жалуются на головные боли, бессонницу. Сознание иногда затемнено; нередко наблюдается бред.

При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз, доходящий до 18 000—20 000, хотя бывают и более высокие цифры. Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево: увеличение палочкоядерных, появление юных нейтрофильных лейкоцитов, а в некоторых, особенно тяжелых случаях, и миелоцитов. Эозинофилы при тяжелом состоянии обычно не обнаруживаются. Уменьшается, иногда значительно, процентное содержание лимфоцитов и моноцитов.

Наблюдается прогрессирующее снижение количества эритроцитов. РОЭ достигает иногда высоких цифр — 40—50 мм в час и больше. И. Г. Лукомский считает характерной для остеомиелита РОЭ от 35 мм и выше.

При исследовании мочи обычно обнаруживаются небольшие количества белка, удельный вес ее высокий. При тяжелых остеомиелитических процессах в осадке мочи появляются гиалиновые и зернистые цилиндры.

На рентгеновских снимках пораженных участков кости в первые дни после возникновения острого остеомиелита изменений не обнаруживается.

Отмечающиеся на этих снимках в ряде случаев патологические процессы в окружности корней отдельных зубов являются результатом существовавшего ранее хронического верхушечного или краевого перицементита.

Не раньше чем через 10—14 дней от начала острого остеомиелита на хорошо выполненных рентгеновских снимках удается установить первые признаки деструктивных изменений в самой кости, а также утолщение надкостницы.

Обычно острые проявления одонтогенного остеомиелита челюсти наблюдаются около 10—12 дней. Лишь при диффузных костных процессах, сопровождающихся постепенным вовлечением новых участков костной ткани, острые явления могут держаться несколько дольше — в пределах до 3 недель. К этому сроку заметно снижается температура и уменьшаются ее колебания в течение суток. Утренняя температура, как правило, лишь немного превышает 37°.

Значительно уменьшается лейкоцитоз, снижается количество нейтрофильных лейкоцитов. Изменения лейкоцитарной формулы становятся менее резкими.

Общее состояние больного улучшается, восстанавливается сон, появляется аппетит, налаживается функция кишечника.

Значительные сдвиги наблюдаются и в отношении местных проявлений заболевания. В большей или меньшей степени подвергаются обратному развитию, а иногда почти полностью ликвидируются воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях, осложняющие течение остеомиелита. Постепенно, следовательно, ликвидируются проявления острого гнойного остеомиелита челюсти, и воспалительный процесс переходит в подострое состояние.

Дальнейший переход в хроническую стадию остеомиелита, являющуюся самой длительной, происходит также постепенно.

При этом, как правило, закрываются полностью не все операционные разрезы, которыми были вскрыты осложняющие остеомиелит поднадкостничные гнойные очаги, гнойник или флегмона в окружающих челюсть мягких тканях. Обычно в каком-то участке операционной раны остается идущий до кости свищевой ход, из которого выделяется то обильно, то в небольшом количестве гной. Через наружное отверстие свища начинают выбухать пышные грануляции (рис. 98).

рис. 98 Хронический остеомиелит нижней челюсти. Свищи с выбухающими грануляциями

Пораженный участок челюсти представляется еще более утолщенным, чем в первые дни заболевания, что связано с образованием на поверхности челюсти новых слоев костной ткани и развитием секвестральной капсулы.

Криохирургия

В полости рта, соответственно расположению омертвевшего участка кости, выявляются дальнейшие изменения мягких тканей. Слизистая оболочка в этих местах, как правило, гиперемирована, часто синюшна и в отдельных местах выбухает. У шеек зубов из-под отслоенных от подлежащей кости мягких тканей выделяется гной.

Нередко гной вытекает также из свищевого хода на участке бывшего операционного разреза в полости рта или через свищи, образовавшиеся на месте самопроизвольно вскрывшихся в полость рта гнойников.

Обнаруживается подвижность ряда зубов, часто интактных.

Общее состояние больного в этот период обычно удовлетворительное и продолжает улучшаться. Отмечается лишь повышение температуры в пределах 37,3—37,5° по вечерам. При ограниченных хронических остеомиелитах температура в течение ряда дней может быть нормальной.

Наблюдающееся нередко в хронической стадии остеомиелита челюсти обострение воспалительных явлений, сопровождающееся к тому же задержкой гнойного отделяемого, а иногда и образованием гнойников в мягких тканях, окружающих челюсть, вызывает временное ухудшение общего состояния, появление болей и повышение температуры. После самопроизвольного опорожнения гнойного очага через свищевой ход или после оперативного вскрытия такого абсцесса местные и общие проявления обострения быстро ликвидируются.

Как уже указывалось, характерным признаком острого остеомиелита является омертвение участков костной ткани. В хронической стадии заболевания происходит отторжение отделившихся секвестров и отчетливо выявляются процессы восстановления костной ткани. Лишь у некоторых больных, чаще в детском и юношеском возрасте, при гибели небольших участков костной ткани клинически не наблюдается выделения секвестров: они разрушаются окружающими их грануляциями и распадаются на мелкие кусочки, которые подвергаются в дальнейшем рассасыванию или же незаметно выходят с гноем через свищевые ходы.

Омертвению и секвестрации подвергаются различные по расположению и величине участки кости (рис. 100).

рис. 100 Самопроизвольное отторжение омертвевших участков альвеолярного отростка нижней челюсти

Это, как уже упоминалось, в значительной степени связано с гнойными процессами в околочелюстных мягких тканях, осложняющими течение остеомиелита. В результате происходящего при этом тромбоза сосудов, идущих в кость из прилежащих мягких тканей, и нарушения питания участков челюсти, что особенно часто имеет место при запоздалом оперативном вмешательстве, омертвевают иногда значительные (чаще кортикальные) участки кости. Поэтому в ряде случаев в окружности зуба, послужившего входными воротами для инфекции, образуется лишь небольшой секвестр, в области же околочелюстного гнойного очага гибнут обширные участки челюсти.

Изучая особенности секвестрации при одонтогенных остеомиелитах челюстей, можно установить, что в области верхней челюсти в большинстве случаев имеет место секвестрация ограниченных участков кости, гибель же значительных участков костной ткани характерна для процессов, поражающих нижнюю челюсть.

В области верхней челюсти наиболее часто секвестрируются различные отделы альвеолярного отростка (рис. 102), омертвевают и отторгаются участки нижнего края глазницы; нередко в результате предшествовавшей флегмоны скуловой области возникает вторичный остеомиелит и последующая секвестрация скуловой кости (рис. 103).

рис. 102 Хронический остеомиелит альвеолярного отростка верхней челюсти



рис. 103 в наружном отделе нижнего края глазницы, на месте отхождения секвестрировавшихся участков скуловой кости, имеется свищевой ход с вялыми грануляциями

В области же нижней челюсти в большинстве случаев гибнет участок не только альвеолярного отростка, но и тела челюсти. При этом чем дальше от средней линии, т. е. чем дистальнее расположен зуб, послуживший входными воротами для инфекции, тем чаще вовлекаются в процесс участки тела челюсти. В результате развития инфекции, распространяющейся от больших коренных зубов нижней челюсти, нередко наблюдается секвестрация угла и ветви последней. Это в значительной степени связано с особенностями расположения околочелюстных гнойных очагов я развитием вторичных остеомиелитов под влиянием перехода на кость гнойного процесса со стороны мягких тканей.

В хронической стадии наряду с отделением секвестров наблюдается перестройка и образование новой костной ткани. На рентгеновском снимке в этот период можно обнаружить деструкцию кости и секвестры. При этом можно также отметить изменение контуров челюсти, утолщение некоторых ее отделов, неровные очертания ее края, зависящие от наложения  новообразованных слоев костной ткани. В дальнейшем, особенно при длительном течении хронического остеомиелита, наблюдается появление уплотненных участков костной ткани — очагов склероза, дающих на снимке более интенсивную тень, чем нормальная кость.

В окружности пораженного участка челюсти постепенно образуется секвестральная капсула. Через некоторый срок она обычно становится достаточно устойчивой и выдерживает значительную нагрузку, испытываемую челюстью при жевании. Однако это имеет место не всегда. Так, у ослабленных больных и стариков при имеющемся значительном снижении реактивности организма, особенно в случаях гибели обширных участков нижней челюсти, образуется недостаточно мощная секвестральная капсула, в результате чего возникают самопроизвольные переломы челюсти с характерным смещением отломков и последующим сращением их в неправильном положении, приводящем к деформации челюсти (рис. 104).

рис. 104 Деформация нижней челюсти после хронического остеомиелита, сопровождавшегося самопроизвольным переломом ее в области моляров справа

В некоторых же случаях секвестральная капсула бывает выражена крайне слабо: на месте погибшего участка челюсти не происходит восстановления кости и остается подвижность отломков — образуется ложный сустав.

В отдельных случаях, после перенесенного остеомиелита, в толще челюстной кости остаются различных размеров воспалительные очажки, содержащие грануляционную ткань, а иногда и небольшие секвестры. По периферии такие очажки бывают окружены фиброзной капсулой и часто зоной склерозированной кости. Если иммунологическое состояние организма изменяется в результате, например, переутомления, нарушения питания, перенесенного инфекционного заболевания и др., то возникают повторные вспышки воспалительного процесса — рецидивы остеомиелита челюсти.