Вы здесь

Огнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Огнестрельные ранения лица и челюстей составляют в среднем около 4% всех ранений. Такая закономерность обосновывается соотношением площади лица и общей площади поверхности человеческого тела (3,12% по Б. Н. Постникову).

Среди общей массы раненных в лицо и челюсти очень важно выделить группу раненых с изолированным повреждением мягких тканей. По данным Б. Д. Кабакова, изолированные ранения мягких тканей лица наблюдаются в 2 раза чаще, чем ранения, сочетающиеся с повреждением костей, и составляют до 70% ранений. На это соотношение следует обратить особое внимание, так как раненые с изолированным повреждением мягких тканей в большинстве случаев могут быть отнесены к группе легкораненых.

Из костей лицевого черепа наиболее часто бывает ранена нижняя челюсть (около 58%), затем верхняя челюсть (около 29%) и обе челюсти (около 13%). Соотношение ранений отдельных костей лицевого скелета имеет значение при планировании объема специализированной помощи.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что ранения лица нередко сопровождаются одновременным повреждением прилежащих и отдаленных областей тела. Чаще всего эти ранения сочетаются с повреждениями ЛОР-органов, шеи, глаз; реже наблюдается одновременное ранение лица и конечностей.

В зависимости от общего состояния раненого и объема повреждений мягких тканей лица и костей лицевого скелета все ранения лица условно делят на легкие, средней тяжести и тяжелые. Такое группирование раненых по степени тяжести ранения помогает решению вопросов сортировки и организации лечения раненых на отдельных этапах медицинского обеспечения.

Все факторы, влияющие на характер огнестрельного повреждения и определяющие его тяжесть, учтены в современных классификациях повреждений и ранений лица. Наибольшее распространение в настоящее время имеет общая классификация этих повреждений, основанная на опыте второй мировой войны и последующих военных событий.

Огнестрельные раны мягких тканей лица сопровождаются обильным кровотечением, которое относительно быстро останавливается, если не повреждены крупные сосуды. Различают сквозные, слепые и касательные ранения лица.

Сквозные ранения. Имеют входное и выходное отверстия. Раневой канал может проходить в разных анатомических отделах. Тяжесть повреждения определяется локализацией, направлением и глубиной продвижения в тканях ранящего снаряда.

Слепые ранения. Имеют входное отверстие со стороны кожи и заканчиваются слепыми карманами. Такие повреждения сопровождаются внедрением в ткани инородных тел.

Пластика лица филатовским стеблем

Касательные ранения. Относятся к числу наиболее легких, кроме тех, которые сопровождаются отрывом отдельных участков лица (подбородка, носа и др.). Зияющая раневая поверхность с размозженными и ушибленными краями, с мелкими разрывами прилегающих участков удобна для осмотра и хирургической обработки.

При огнестрельных ранениях и повреждениях мягких тканей лица в развитии раневого процесса различают четыре периода. Первый период (в течение 48 ч после ранения) характеризуется явлениями травматического отека без признаков воспаления, второй (от 48 ч после ранения до конца 2-й недели) — когда заканчивается отторжение некротических тканей и появляется отчетливая грануляционная ткань, третий — гранулирование раны и четвертый — рубцевание и эпителизация раны.

Клиническая картина в отдельные периоды раневого процесса зависит от многих причин: возраста раненого, общего состояния, выраженности различных осложнений и др.

При огнестрельных ранах часто уже внешний осмотр позволяет обнаружить перелом челюстно-лицевых костей. В таких случаях выявляется асимметрия лица или нарушение его формы. При переломах челюстей смещение отломков приводит к нарушению прикуса зубов.



Огнестрельные переломы нижней челюсти от неогнестрельных переломов отличаются наличием разнообразных осколков и повреждениями челюсти в нескольких местах. При нарушении непрерывности нижней челюсти происходит смещение отломков под действием тяги жевательных мышц. Осколки кости, особенно мелкие, смещаются под действием силы ранящего снаряда.

На основании описанных выше признаков перелома нижней челюсти диагноз в большинстве случаев можно установить без затруднений. Для уточнения характеристики перелома необходимо провести рентгенологическое обследование.

Огнестрельные переломы верхней челюсти бывают весьма разнообразными. Повреждения кости возникают на месте приложения силы ранящего снаряда и по пути его продвижения. Необходимо всегда очень точно определять направление раневого канала и учитывать возможность повреждения костей основания черепа, головного мозга, ЛОР-органов, глазницы и др. Изолированных ранений верхней челюсти почти не бывает. Степень тяжести ранения зависит от общего состояния раненого и объема повреждения жизненно важных органов, прилежащих к верхней челюсти.

Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое обследование.

Огнестрельные повреждения зубов и альвеолярных отростков в период Великой Отечественной войны составили 7,8% переломов челюстей. Осмотр полости рта, рентгенологическое обследование, выявление подвижности или смещения зубов и участков альвеолярного отростка обеспечивают четкую характеристику этого вида повреждений. Огнестрельные переломы скуловых и носовых костей, как правило, сочетаются с повреждениями верхней челюсти и других костей лица, а также травмой прилежащих органов и тканей.

Дефекты и деформации тканей отдельных областей лица и их устранение

Диагностика огнестрельных повреждений скуловых и носовых костей не представляет больших затруднений. Она основывается на изучении клинической картины перелома, хода раневого канала, наличия деформации и данных рентгенологического обследования.

Большинство ранений лица и челюстей до оказания специализированной помощи приводит к нарушению акта жевания или полной невозможности приема пищи и нарушению речи. Наибольшую опасность представляют те ранения, которые сочетаются с повреждением прилежащих к лицу жизненно важных органов: головного мозга, крупных сосудов, трахеи, нервов, шеи и др. Состояние этих органов обусловливает непосредственные и последующие осложнения на разных этапах медицинского обеспечения.

К ранним осложнениям относятся: асфиксия, кровотечение, шок и потеря сознания.

Поздними осложнениями следует считать вторичные кровотечения, нагноение в ране, бронхопульмональные осложнения, стойкие контрактуры, слюнные свищи.

Кровотечения. Возможны первичные кровотечения, возникающие непосредственно вслед за ранением, и вторичные, возникающие спустя несколько часов или суток после ранения.

Первичные кровотечения опасны не только кровопотерей, но и в отношении затекания больших количеств крови в дыхательные пути. Степень их бывает различной — от умеренного кровотечения до обильных, приводящих к летальному исходу.

Вторичные кровотечения возникают в связи с разрушением тромба или стенки сосуда гнойно-некротическими процессами или прилежащими инородными телами.

Шок и потеря сознания. Шок у раненных в лицо и челюсти встречается сравнительно редко. Клиническая картина такая же, как и при ранениях любой локализации. Потеря сознания встречается чаще и зависит от степени сотрясения или ушиба мозга.

Поздние осложнения, их проявление и выраженность во многом зависят от того, какую помощь получил раненый сразу после повреждения и в первые часы и дни после него.