Вы здесь

Опухолеподобный образования и доброкачественные опухоли

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Кистозные заболевания

К кистозным заболеваниям относятся одонтогенные кисты, врожденные кисты и свищи шеи, ретенционные кисты слюнных желез.    



Одонтогенные кисты

Одонтогенная киста (от греческого kystis — пузырь) — полостное образование, возникающее в толще челюстных костей, имеющее оболочку и жидкое содержимое. Возникновение подобных образований связано с заболеваниями зубов или патологией их развития, поэтому они названы одонтогенными. Одонтогенные кисты занимают первое место среди других доброкачественных образований челюстей. Кисты на верхней челюсти встречаются в 3 раза чаще, чем на нижней.

Одонтогенные кисты делятся на корневые (радикулярные) и коронковые (фолликулярные).

Корневая (радикулярная) киста. Возникновение корневой кисты связано с хроническим воспалением тканей периодонта.

Корневая киста образуется из эпителиальной верхушечной гранулемы. Корневые кисты могут развиваться и после удаления зуба из оставшейся в челюсти гранулемы.

До настоящего времени остается спорным вопрос о происхождении эпителия в оболочке кисты. Одни авторы считают, что эпителиальные элементы проникают в гранулему по свищевому ходу из покровного эпителия слизистой оболочки полости рта (Гравиц), другие — за счет погружного роста эпителия десны в результате воспалительного процесса (Шустер). По мнению Малассе, эпителиальная выстилка кист возникает вследствие разрастаний эпителиальных остатков (debris epithe liaux) зубообразовательной пластинки. Эта теория подтверждена дальнейшими исследованиями многих авторов. В 1958 г. В. И. Стецула подтвердил в эксперименте присутствие эпителиальных остатков и доказал возможность пролиферации их клеточных элементов с образованием кистозных полостей.

Киста имеет оболочку, в которой различают наружный слой, представленный плотной фиброзной соединительной тканью, и внутренний слой — из многослойного плоского эпителия, сходного с эпителием слизистой оболочки ротовой полости. В кистах, расположенных по соседству с верхнечелюстной пазухой, внутренняя поверхность иногда выстлана цилиндрическим эпителием. Содержимое кисты состоит из серозной жидкости с большим количеством холестерина. Образовавшаяся замкнутая полость кисты продолжает расти за счет накопления экссудата. По данным И. И. Ермолаева и А. У. Рахметовой, давление внутри кисты может колебаться от 30 до 95 см вод. ст. При воспалительном процессе внутриполостное давление заметно увеличивается. Другие авторы считают, что рост кист осуществляется за счет дополнительных вегетаций эпителия с последующими дистрофическими превращениями в них.

Аномалии развития и деформации челюстей и их устранение

Клиника корневой кисты. В начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. В дальнейшем больные жалуются на выбухание кости в области челюсти, которое медленно и безболезненно увеличивается. При осмотре альвеолярного отростка, чаще со стороны преддверия рта, можно обнаружить припухлость. При расположении кисты на верхней челюсти подобное выбухание кости может быть в области твердого неба. При пальпации припухлость твердая. Цвет слизистой оболочки альвеолярного отростка в области кисты не изменен, и только при нагноении кисты возникает ее гиперемия. В это время возможно незначительное повышение температуры тела. Обострение ликвидируется после хирургического вскрытия кисты или после самопроизвольного опорожнения с образованием свища. В дальнейшем кость челюсти под влиянием давления растущей кисты истончается, становится податливой и пальпация сопровождается характерным пергаментным хрустом (симптом Дюпюитрена). При полном рассасывании наружной костной стенки ощущается  флюктуация. Указанные признаки истончения кости бывают гораздо реже при локализации кисты на нижней челюсти. На верхней челюсти киста нередко отдавливает верхнечелюстную пазуху и поэтому долго остается внешне незаметной (рис. 139).

рис. 139 Корневая киста верхней челюсти, оттесняющая верхнечелюстную пазуху

В некоторых случаях киста верхней челюсти настолько оттесняет верхнечелюстную пазуху, что от нее остается только узкая полулунная щель в верхнем отделе челюсти. Иногда костная прослойка, отделявшая кисту от верхнечелюстной пазухи, полностью исчезает, и тогда оболочка кисты тесно прилегает к слизистой оболочке пазухи. Киста верхней челюсти может прорастать таким же образом и в сторону полости носа.

Как правило, зубы, расположенные около кисты, смещаются, их корни расходятся, коронки, наоборот, конвергируют друг к другу.

Специальные методы исследования позволяют уточнить диагноз, определить размеры и расположение кисты.

Онкологические аспекты в стоматологии

Электровозбудимость зуба, явившегося причиной кисты, отсутствует, в области зубов, прилежащих к кисте, она понижена. Если интактные зубы реагируют на ток от 2 до 6 мкА, то зубы, расположенные в области кисты, реагируют на ток больше 6 мкА и могут вообще не реагировать на электрический ток, что обусловленно давлением кисты на сосудисто-нервный пучок пульпы зуба.

При пункции кисты получают жидкость желтовато-серого цвета с кристаллами холестерина. Иногда содержимое кисты нагнаивается в результате инфицирования из корневого канала или со стороны полости рта и в пунктате обнаруживают гной. Корневые кисты нагнаиваются в связи с непосредственным сообщением с инфицированным каналом корня зуба.

На рентгеновском снимке корневая киста имеет вид округлого или овального дефекта кости, прилежащего к верхушке корня зуба. Киста имеет четко очерченные ровные контуры.



В области верхней челюсти не всегда удается определить верхнюю границу кисты в связи с тем, что контуры кисты накладываются на контуры верхнечелюстной пазухи. В этих случаях следует провести рентгенографию с искусственным контрастированием. Для этого пунктируют полость кисты, отсасывая ее содержимое, и в полость кисты вводят контрастное вещество (йодолипол).

Коронковые (фолликулярные) кисты. По данным А. И. Евдокимова фолликулярные кисты в среднем составляют 4—6% общего количества одонтогенных кист. Происхождение фолликулярных кист связывают с нарушением развития зубного фолликула. Причиной нарушения может быть повреждение зубного фолликула или его инфицирование из воспалительного очага у верхушек корней молочных зубов. Кистовидное превращение зубного фолликула может произойти на любой стадии развития зуба, чем объясняется присутствие в фолликулярной кисте рудиментарных и нормально развитых зубов. В последнем случае в зубном ряду отсутствует тот или иной постоянный зуб. Фолликулярная киста всегда окружает коронковую часть ретенированного или сверхкомплектного зуба. Иногда встречаются двухкамерные фолликулярные кисты, разделенные перегородкой на две полости, в каждой может находиться сформированный или рудиментный зуб. Клинические проявления фолликулярных кист мало чем отличаются от клинических проявлений корневых кист. Можно отметить лишь более медленный рост фолликулярных кист. Фолликулярные кисты нагнаиваются значительно реже, чем корневые. Фолликулярные кисты чаше локализуются на нижней челюсти.

Диагностика фолликулярных кист основывается на данных рентгенограммы, на которой всегда будет обнаруживаться ретенированный зуб, обращенный коронкой в полость кисты.

Профилактика злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику фолликулярной кисты с адамантиномой. В этих случаях вопрос решает гистологическое исследование.

Лечение одонтогенных кист хирургическое и сводится к полному вылущиванию оболочки кисты (цистэктомия) или к ее вскрытию с образованием широкого сообщения с полостью рта (цистотомия).

Полное вылущивание оболочки кисты показано при небольшой кисте без признаков воспаления, когда к оболочке кисты прилежат один или два зуба. Цистотомия показана при большой кисте, особенно с признаками воспаления, когда полное вылущивание оболочки кисты сопряжено с опасностью повреждения соседних полостей (вскрытие верхнечелюстной пазухи, носовых ходов), обнажения и повреждения сосудисто-нервного пучка на нижней челюсти или сосудисто-нервных пучков большого количества расположенных рядом зубов.

Обе операции проводят под местным инфильтрационным и проводниковым обезболиванием в зависимости от локализации кисты. Как. правило, на верхней челюсти операции осуществляют под инфильтрационным, а на нижней челюсти — в основном под проводниковым обезболиванием.

Цистэктомия. При подготовке больных к операции должны быть запломбированы каналы зубов, подлежащих резекции. Оперативный доступ осуществляется выкраиванием полулунного или трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута в области вестибулярной поверхности альвеолярного отростка соответственно расположению кисты. Основание лоскута должно быть обращено к телу челюсти. Края разреза на слизистой оболочке должны на 0,5—1 см заходить за границы костных краев кисты, чтобы линия будущего шва не находилась над полостью. Когда границы кисты на беззубой челюсти простираются до альвеолярного гребня или при операции показано удаление зубов, расположенных в области кисты, выгоднее формировать трапециевидный лоскут. При этом разрез следует проводить у десневого края или через дефект на месте удаленных зубов, это позволит хорошо закрыть костную рану при наложении швов.

Образованный слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости вначале распатором, а затем марлевым тампоном. Обнаруженную над кистой поверхность кости трепанируют копьевидным бором или долотом. Дальнейшее расширение входа в полость кисты проводят костными кусачками. При наличии костного дефекта над кистой расширение входа можно начать сразу же с применением костных кусачек. После достаточного обнажения кисты изогнутым распатором полностью отслаивают оболочку. Оболочка корневой кисты легко отделяется от кости, за исключением участка, спаянного с корнем зуба, послужившего причиной кисты. Корни зубов, обращенные в полость кисты, перед операцией запломбированные цементом, подлежат резекции. В случае недостаточного заполнения канала цементом, обнаруженного во время операции, проводят его ретроградное пломбирование через верхушку срезанного корня.

Так как во время операции не удается полностью высушить корень зуба, канал следует пломбировать серебряной амальгамой. Если цистэктомию проводят при фолликулярной кисте, где имеется ретенированный зуб, он подлежит удалению. У детей его можно оставить в челюсти, если ретенированный зуб не является сверхкомплектным. В некоторых наблюдениях ретенированный зуб после операции прорезывался в правильном положении. После удаления оболочки полость кисты промывают перекисью водорода и раствором антибиотиков. Некоторые авторы заполняют костную полость гемостатической губкой, консервированным губчатым веществом аллогенной кости, размельченной мышцей. По мнению этих авторов, заполнение костной полости ускоряет процесс костеобразования. В заключение операции слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют швами из тонкого шелка или кутгута (рис. 142).

рис. 142 Операция цистэктомии на верхней челюсти

 На соответствующий участок губы или щеки накладывают давящую повязку на 2—3 ч с целью предупреждения образования гематомы. Швы снимают на 5—6-й день после операции. При благоприятном исходе операции костная полость заполняется кровяным сгустком, который подвергается организации и через 3—6 мес превращаетя в костную ткань.



Цистотомия. Оперативный доступ тот же, что и при цистэктомии, но размер выкраиваемого слизисто-надкостничного лоскута должен соответствовать размеру кисты. После трепанации и полного удаления передней стенки кисты марлевым тампоном удаляют ее содержимое, зуб, явившийся причиной кисты, удаляют. Если необходимо сохранить зуб и произвести резекцию верхушки корня причинного зуба, то слизисто-надкостничный лоскут следует формировать основанием к десневому краю, что даст возможность закрыть этим лоскутом культю корня зуба. Полость кисты промывают перекисью водорода, после чего слизисто-надкостничный лоскут вворачивают внутрь. Для фиксации слизисто-надкостничного лоскута полость тампонируют йодоформной марлей (рис. 143).

рис. 143 Операция цистомии на верхней челюсти 

Через 5—7 дней тампон меняют. В дальнейшем следует тампонировать только вход в полость. Через 3—4 нед, когда эпителизируются края, тампонирование полости прекращают. В дальнейшем промывание полости и уход за ней осуществляет сам больной.

Разгерметизированная киста прекращает свой рост и с течением времени совершенно исчезает за счет оппозиционного роста костной ткани.

Если цистотомия произведена в области кисты, значительно оттеснившей верхнечелюстную пазуху, то через 6—12 мес на месте кисты остается небольшое костное углубление, а верхнечелюстная пазуха расправляется и принимает нормальные размеры.

У пожилых людей ввиду снижения восстановительных процессов целесообразнее соединить кисту с верхнечелюстной пазухой, а затем образовать соустье с нижним носовым ходом, как при радикальной гайморотомии. Рану со стороны полости рта нужно зашить наглухо. Объединенная полость существует в дальнейшем как челюстная пазуха. Причинный зуб удаляют.

Вскрытие кисты со стороны нижнего носового хода (назальная цистотомия) не получило распространения ввиду частых рецидивов из-за сужения образованного соустья.