Вы здесь

Опухоли челюстей и придаточных полостей носа

Опухоли челюстей и придаточных полостей носа

Опухоли челюстей. Одонтома. Одонтомой называется доброкачественная опухоль, образующаяся в результате неправильного развития зубного фолликула, — это как бы конгломерат различных тканей зуба или даже зуба и его ячейки. Расположение тканей здесь совершенно случайное. Опухоль представляет сочетание твердых тканей и потому на снимке выглядит как различной степени затемнение обычно округлой или продолговатой формы, напоминающее своими контурами тутовую ягоду. Пространство, занятое опухолью, окружено плотным слоем компактной кости. Между опухолью и костью видна прослойка, соответствующая малокальдинированной ткани. В такой опухоли часто, но не всегда, находят тени зубов в различной стадии формирования.

От описанной формы резко отличается так называемая мягкая одонтома, —заболевание крайне редкое. По клинической картине и снимкам она имеет характер злокачественной опухоли и быстро разрушает челюсть.

Адамантинома. Адамантиномой называется опухоль, образовавшаяся в результате разрастания эпителия, напоминающего по своему виду эпителий эмалевого органа. Адамантинома относится к доброкачественным опухолям, но может переходить в рак и давать рецидивы; встречается сравнительно редко: Развивается она в альвеолярном, отростке или в теле челюсти, в области моляров и премоляров, но иногда захватывает и восходящую ветвь.

Вначале опухоль состоит из волокнистой соединительной ткани с тяжами эпителиальных клеток. Она может быть заключена в капсулу или лишена ее (adamantinoma solidum). В дальнейшем образуется большое количество кист, разделенных перегородками (adamantinoma cysticum). Встречаются и однокамерные адамантиномы. Содержимое кист представляет губчатую массу и жидкость желтоватого цвета. На снимке адамантинома дает картину либо одиночной кисты, т. е. резко ограниченного посветления, соответствующего дефекту кости, занятому новообразованием, либо множественной кисты, состоящей на крупных и мелких ячеек, ясно разделенных между собой перегородками. Подобные же рентгенограммы дает, например, фиброзная остеодистрофия, актиномикоз и другие заболевания.

Диференциальная диагностика трудна. Чаще решает вопрос биопсия. Для остеодистрофии характерна пестрая структура-кости, где чередуются участки затемнения и посветления. При актиномикозе кисты обычно мелкие. В пользу адамантиномы говорит смесь крупных и мелких кист с преобладанием крупных. На снимках 112 и 113 представлены два случая адамантином, когда опухолью захвачено тело челюсти до клыка и вся восходящая ветвь. На первом снимке видны грубые и мощные перегородки между ячейками опухоли, на втором перегородки между ячейками, наоборот, тонки, нежны. В обоих случаях в толще челюсти видны непрорезавшиеся моляры.

Рак челюстей. Рак развивается из эпителия. Местом его развития чаще всего служит слизистая рта и гайморовой полости. Он может развиваться в перицементе или даже в глубине челюсти из имеющихся здесь эпителиальных островков или из эпителия челюстной кисты. Трудность ранней диагностики рака обусловлена отсутствием выраженных признаков в начальных стадиях его. Первым признаком часто бывает только увеличение объема альвеолярного отростка. В случаях распространения рака на межзубные перегородки симптомом служит расшатывание зубов. Боли, слабые и нехарактерные вначале, могут достигать в дальнейшем большой силы. Растущая опухоль сдавливает встречающиеся по пути нервы, в результате чего появляются боли, отдающие в глаз, ухо и т. д. Это уже много дает для диагностики. Нередко при раке нижней челюсти наблюдается онемение соответствующей половины подбородка (симптом Венсана) в результате прорастания скулового сосудисто-нервного пучка. Таким образом, клинические симптомы, хотя и неясные, все же являются более ранними, чем рентгенологические признаки. При раках верхней челюсти изменения на снимках обнаруживаются в сравнительно поздних стадиях. Если, например, он развивается в гайморовой полости, то массы опухоли, вытесняя воздух и заполняя челюсть, понижают ее прозрачность. Получается затемнение придаточной полости, не отличающееся от затемнений при воспалительных процессах. В дальнейшем наступает разрушение стенок полости. Верхняя челюсть, за исключением альвеолярного отростка, построена из тонких костных пластинок. Разрушение их под влиянием растущей опухоли происходит сравнительно быстро, и новообразование врастает в глазницу, полость носа, в крылонебную ямку или в полость рта через небо.

Разрушения верхней челюсти на задне-передних снимках вообще трудно различимы, вследствие теней других костей. Все же на хороших снимках можно видеть вначале размытость, нерезкость границ,- а в дальнейшем узуры и участки разрушения челюсти. На внутриротовых снимках получаются несоразмерно лучшие изображения, но только альвеолярного отростка. Соответственно инфильтрирующему росту опухоли по периферии дефекта костной ткани можно заметить разрушения отдельных балочек костного вещества. Это придает кости довольно характерный вид; участки на краях очага полного разрушения отличаются нерезкостью, размытостью балочек и частичным их уничтожением, т. е. границы очага на снимке будут нерезки, с ясными признаками изъеденности кости. При этом нередко можно видеть и секвестры. Надо помнить, что на снимке видны изменения, уже ставшие макроскопическими. Снимок дает объяснение также расшатыванию и выпадению зубов при росте новообразования. Линия перицемента при этом обычно расширена вследствие разрушения компактного и отчасти спонгиозного слоя.

Отологические симптомы

Первичный рак тела нижней челюсти бывает нечасто. Реже встречается вторичный, метастатический рак из каких-либо отдаленных областей — грудной железы, печени и др. В большинстве случаев рак переходит на кость челюсти из мягких тканей десны или он начинается внутри альвеолы. Первыми клиническими симптомами в этих случаях будут боли и расшатанность зубов. На снимках сравнительно скоро становятся видными участки разрушения альвеолярного отростка, переходящие на тело челюсти. В дальнейшем процесс распространяется настолько быстро, что патологические переломы челюсти наступают раньше, чем появляются сколько-нибудь ясные клинические признаки растущей опухоли.

Для диференциальной диагностики с остеомиэлитом, дающим сходные картины разрушения, служит отсутствие при раке признаков репарационного роста кости. При раке на снимках видны только процессы разрушения, деструкции, рассасывания. Образования новой костной ткани в виде склероза кости или оссифицирующего периостита не бывает. Остеобластические раки хотя известны, но встречаются крайне редко. На снимках представлены случаи рака нижней челюсти. Характерны здесь изъеденность пограничных областей кости, разрушение тела челюсти, отсутствие репаративных процессов в виде периостита, склероза и пр.



Остеогенная саркома челюстей. Саркома развивается из соединительной ткани надкостницы или костного мозга.

Остеогенная саркома челюсти, начавшись в периосте или в толще кости, очень скоро поражает все ее составные части. Развитие опухоли не зависит от места возникновения. Определить его можно только при самом возникновении. В дальнейшем это невозможно и не имеет значения, так как терапия и прогноз остаются без изменения, поэтому я говорю здесь об остеогенных саркомах без разделения их на периостальные и центральные.

Характерным клиническим признаком и отличием остеогенной саркомы от других опухолей служит значительно более быстрый рост ее, меньшая наклонность к распаду и изъязвлению. Развиваясь из гайморовой полости, она быстро прорастает нос, закрывая носовые ходы, вследствие чего прекращается возможность дышать носом, сам нос смещается в сторону, происходит выпячивание или заплывание глазного яблока. Опухоль быстро достигает больших размеров, но не распадается. В таком виде больные часто впервые обращаются к врачу.

На снимках при наличии саркомы определяется резкое вздутие кости со значительным ее истончением. Это относится к обеим челюстям. На верхней челюсти истончение и выпячивание резче всего проявляются на стенках глазницы, носа, гайморовых полостей и, наконец, в области неба, альвеолярного отростка. Изъязвление и инфицирование распада наступают сравнительно поздно.

Характерным для саркомы на нижней челюсти является быстрое увеличение ее объема. Это служит и отличительным признаком от остгомиэлита, при котором такого вздутия в ранних стадиях не наблюдается. Рак также вызывает медленное утолщение кости челюсти. Значительно развившаяся саркома нижней челюсти иногда несколько напоминает большую кисту.

Для диференциальной диагностики следует изучать границы поражения.

У кисты границы ровные, ясные, так как она заключена в оболочку. Саркома дает нерезкие, неправильные, изъеденные границы и нарушает целость компактного слоя. При подозрении на злокачественную опухоль вообще, на саркому в частности, особенно важно сопоставлять рентгенологические данные с клиническими. Ставить такой ответственный диагноз, как саркома, можно уверенно только в том случае, если рентгеновская картина подтверждает клиническую, а не противоречит ей.

Новообразования придаточных полостей носа. Опухоли эти следует разделить на построенные из мягких тканей и плотные, содержащие кальций. Опухоли первого типа характеризуются способностью прорастать ткани без резких границ. Очень часто такие опухоли сопровождаются вторичными воспалительными изменениями.

Суммируясь, оба эти процесса дают обычно широкие затемнения полостей, все же часто форма тени позволяет с большой уверенностью предполагать опухоль. Затемнение может распространяться только на верхнюю или боковую часть полости, проникая при этом в соседние области. В таких случаях на основании только частичного затемнения полости и прорастания в соседние области можно уверенно говорить о злокачественной опухоли. Кроме помощи в диагностике, рентгеновский снимок дает лечащему врачу представление о распространении разрушения и возможности применить оперативное вмешательство. Разрушения костей обычно видны на снимках ясно, иногда контуры кости исчезают в массах опухоли. Внутри опухоли встречаются нередко посветления, говорящие о наличии полости. Такие полости иногда удается зондировать. Их можно выполнить каким-либо контрастным веществом, и тогда на снимке, несмотря на общее затемнение, становятся ясно видимыми размеры полости.

При диференциальной диагностике нужно не упускать из виду сифилитическое поражение. При нем кости в связи с разрастанием остеофитов приобретают зубчатую форму. Тень опухоли обычно плотна и не бывает похожа на нежную вуаль, часто встречающуюся при воспалительных заболеваниях. При остеоме диагноз обычно легко определяется. Она представляет на снимке резкое, ограниченное интенсивное затемнение с гладкими или слегка волнистыми контурами.