Вы здесь

Основные принципы хирургической обработки огнестрельных ран челюстно- лицевой области

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Опыт Великой Отечественной войны показал, что хирургическая обработка ран любой локализации, в том числе и челюстно-лицевой области, проводимая в ранние сроки, является самым надежным средством предупреждения инфекции. Это положение сохраняет свое значение и в настоящее время. Однако в условиях возможной современной войны первичная хирургическая обработка ран часто будет вынужденно производиться в поздние сроки. Разумеется, в этих условиях необходимо обеспечить широкое применение всех средств, предупреждающих развитие инфекции в ране. Имеются в виду в первую очередь раннее и регулярное использование антибиотиков, своевременная остановка кровотечения в ране, транспортная иммобилизация и щадящая транспортировка раненых при эвакуации на госпитальную базу.

Перед хирургической обработкой раненых бреют, проводят ирригацию полости рта, клиническое и рентгенологическое обследование. На основании полученных данных определяют объем вмешательства, который во многом будет зависеть от оперативной и медицинской обстановки. Нужно, однако, стремиться к тому, чтобы хирургическая обработка осуществлялась в полном объеме. Она должна включать (при соответствующих показаниях и условиях) местные пластические операции на мягких тканях и даже костную пластику нижней челюсти. Это диктуется опытом, который показывает, что раненые, измученные физически и морально, плохо переносят многократные оперативные вмешательства. Операции в таком объеме являются весьма трудоемкими, но вместе с тем они оправданы со многих точек зрения.



В период Великой Отечественной войны все хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области проводились под местной анестезией. Однако, несмотря на хорошо разработанные методы местной анестезии новокаином и все ее положительные стороны, в настоящее время нельзя считать этот вид обезболивания наилучшим для всех оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области. При исчерпывающей хирургической обработке обширных ран мягких и костных тканей лица, особенно если в то же время производятся и одномоментные пластические операции, предпочтительнее применять эндотрахеальный наркоз с интубацией через рот или нос и внутривенный наркоз.

Иссечение тканей на лице вследствие его анатомо-физиологических особенностей, а также из-за косметических требований должно быть очень щадящим, а рассечение ран — весьма умеренным. Метод широкого рассечения и иссечения, принятый за основу хирургической обработки огнестрельных ран туловища и конечностей, в челюстно-лицевой области неприемлем.

После осмотра раны, удаления сгустков крови, поверхностно лежащих -инородных тел и свободных осколков кости следует произвести обработку костной раны. Она заключается в щадящей резекции выступающих острых краев кости и в покрытии оставшихся отломков мягкими тканями. При огнестрельных переломах нижней челюсти иногда образуется много различных по величине и форме осколков, которые могут  внедряться в окружающие ткани, ткани дна полости рта и в язык. Эти осколки по возможности должны быть найдены и удалены. Нужно строго соблюдать принцип щадящего подхода при хирургической обработке костной раны. Все наиболее крупные осколки кости, сохранившие связь с мягкими тканями, следует тщательно уложить на место и покрыть мягкими тканями.

При ранениях с повреждением альвеолярных отростков и зубов надлежит удалить разрушенные зубы. Удаляются также неповрежденные зубы, стоящие в линии перелома, так как они, даже если применяются антибиотики, способствуют развитию остеомиелита челюсти.

При повреждениях верхней челюсти особого внимания требуют ранения, проникающие в гайморову пазуху. Пазуха заполняется кровью, в нее попадают осколки кости, зубов и даже целые зубы, а также другие инородные тела. Все это является причиной развития в дальнейшем травматического гайморита, а иногда и остеомиелита стенок пазухи. В таких случаях следует произвести ревизию гайморовой пазухи, удалить из нее кровь, инородные тела, отслоившиеся и поврежденные участки слизистой оболочки.

При переломах скуловой кости и скуловой дуги со смещением отломков их нужно вправить. В противном случае может возникнуть не только асимметрия лица, но и ограничение открывания рта из-за давления отломка на венечный отросток нижней челюсти или вследствие развития рубцовых спаек.

Репонируются и кости носа при переломе, после чего их фиксируют введенными в носовые ходы резиновыми дренажными трубками, которые обернуты слоем йодо-формной марли, смоченной в вазелиновом масле.

Во время хирургической обработки огнестрельных ран мягких тканей иссекают только явно нежизнеспособные, размозженные ткани и перевязывают кровоточащие сосуды. При обширных, проникающих в полость рта ранениях необходимо обращать внимание на завороты слизистой оболочки и скрытые «карманы» в мягких тканях, в которых могут залегать осколки зубов, кости и т. п. Эти «карманы» должны быть обследованы и освобождены от сгустков крови, грязи и инородных тел.

После обработки костной раны и мягких тканей производят закрепление отломков челюстей. Для этого при огнестрельных переломах применяют в сущности те же методы, что и при неогнестрельных переломах (назубные шины, костный шов и т. п.). Эти методы подробно описаны в VII главе книги и потому здесь не приводятся. Необходимо лишь подчеркнуть, что оперативные методы закрепления отломков должны применяться значительно чаще при комбинированных радиационных поражениях.

О патогенезе околочелюстных флегмон и абсцессов

После фиксации отломков челюстей следует изолировать наружную рану от полости рта путем наложения швов на слизистую оболочку. В некоторых случаях для этого требуется мобилизация слизистой оболочки в области щеки, дна полости рта или твердого неба, а иногда выкраивание подвижного лоскута слизистой из соседних участков, который необходимо переместить на ножке. С помощью таких же приемов устраняется сообщение между полостью рта и гайморовой пазухой или полостью рта и полостью носа.

В настоящее время представляется возможным значительно расширить показания к наложению первичных швов на раны лица. В ране следует оставлять резиновые выпускники для оттока крови и раневого отделяемого. При ранах мягких тканей лица с дефектами тканей, с отечными и инфильтрированными тканями, если после хирургической обработки нельзя сблизить края раны до полного их соприкосновения с помощью обычного шва, нужно наложить пластиночные швы (рис. 41; 42).

рис.41 Этапы наложения пластиночного шва  рис. 42 Схема закрытия множественных ран лица первичными швами, направляющими пластиночными швами и обшивание краев обширной раны щеки

 Целесообразно также произвести пластику местными тканями путем перемещения треугольных лоскутов или лоскутов на ножке, взятых по соседству, и т. п.

После наложения швов обработку заканчивают местным введением антибиотиков путем обкалывания тканей в окружности раны.



Если после хирургической обработки раны швы по каким-либо причинам не были наложены, то в дальнейшем, если позволяют характер течения раневого процесса и размеры раны, необходимо прибегать к наложению отсроченных или ранних вторичных швов, а при показаниях — к ранней пластической операции.

Выше упоминалось о наложении пластиночных швов. Эти швы могут употребляться в различных вариантах: в виде первичных разгружающих — для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их полиамидной нитью; первичных направляющих — для временного удержания в правильном положении кожно-мышечных лоскутов; сближающих — для постепенного сближения краев раны; ранних вторичных — для закрытия гранулирующих ран.

При очень больших сквозных дефектах мягких тканей целесообразно проводить так называемое обшивание раны, т. е. соединять швами края кожи и слизистой оболочки полости рта. Этим достигается быстрая эпителизация краев раны и предупреждается образование Рубцовых деформаций и контрактур.

Особо следует рассмотреть вопросы, касающиеся хирургической обработки комбинированных поражений. Все исследователи, занимавшиеся изучением клиники и лечения комбинированных радиационных поражений челюстно-лицевой области, приходят к выводу, что оказание специализированной помощи челюстно-лицевым раненым в ранние сроки после ранения (первые 2 сут) обеспечивает заживление ран мягких тканей практически в те же сроки, что и у необлученных. Однако снимать швы в этих случаях следует не ранее 10—12 дней после обработки. Это положение сохраняет свое значение и в отношении заживления переломов костей, однако только до начала разгара лучевой болезни. В период разгара на слизистой оболочке полости рта появляются некротические язвы, швы расходятся, возникают сообщения между наружной раной и раной полости рта и т. п. Из этого следует очень важный практический вывод: хирургическую обработку ран с наложением швов и фиксацией костных отломков при комбинированных поражениях следует производить в максимально ранние сроки после ранения, в скрытом периоде лучевой болезни, чтобы успеть «заживить» наружную рану и раны слизистой оболочки полости рта до разгара лучевой болезни. Оперативные вмешательства в период разгара противопоказаны. В этом периоде наложение вторичного шва, как правило, заканчивается неудачей. Из-за дряблости тканей и быстро возникающего некроза вокруг швов они неизбежно прорезываются с расхождением краев раны, оголением концов отломков челюстей и т. п.

Абсцессы и флегмоны, исходящие от зубов верхней челюсти

Имеющиеся данные, что металлические зубные протезы, металлические пломбы и другие конструкции, находившиеся во рту пораженных в момент комбинированной радиационной травмы, могут стать источником наведенной радиации, являются ошибочными. Это возможно лишь при дозах облучения, которые в десятки раз превышают летальные, когда вопрос о любой терапии практически отпадает. По этим причинам удалять все металлические протезы и пломбы при хирургической обработке не следует, за исключением, быть может, явно негодных в целях санации полости рта.

Если возникает сильное кровотечение в момент обработки раны или вторичное кровотечение в дальнейшем, не следует опасаться перевязки крупных сосудов, главным образом наружной сонной артерии, так как исходы этих операций при острой лучевой болезни не отличаются от таковых у необлученных.

Для закрепления отломков челюстей при комбинированном радиационном поражении предпочтительно применять оперативные методы (внутрикостный остеосинтез металлическими стержнями и спицами, костный шов, металлополимерный остеосинтез и т. п.), хотя иногда при небольших дозах облучения можно использовать и назубные шины. В случаях крайней необходимости применения назубных шин предпочтение следует отдавать стальным шинам из тонкой проволоки или ленточным стальным шинам Васильева, которые меньше травмируют десневой край и слизистую оболочку полости рта, меньше загрязняются и т. п.

Таким образом,, схема хирургической обработки комбинированных радиационных поражений челюстно-лицевой области в настоящее время представляется в следующем виде.

1.    Хирургическую обработку следует производить в ранние сроки, по возможности в первые 24 ч после поражения, желательно не позднее 48 ч. Обработка должна быть одномоментной, исчерпывающей и завершаться закреплением отломков челюстей (если имеется необходимость), наложением первичных швов на рану мягких тканей, местным и внутримышечным введением антибиотиков.



2.    Общие принципы хирургической обработки ран челюстно-лицевой области сохраняют свое значение и при комбинированных поражениях. Следует лишь более тщательно проводить ревизию раны, а также для остановки кровотечения в ране применять не обычное лиги-рование сосудов, а по возможности прошивать кровоточащие сосуды с мягкими тканями.

3.    Принимая во внимание, что раны слизистой оболочки или кожи, не зашитые во время обработки, в разгар лучевой болезни могут превратиться в обширные инфицированные некротические язвы, следует стремиться во всех случаях закрыть рану либо простым сближением краев, либо путем выкраивания и перемещения лоскута из соседних тканей.

4.    Инородные тела, в том числе и металлические, удаляют по общим показаниям. Металлические протезы, пломбы и другие конструкции в полости рта могут быть оставлены во время обработки раненого, если нет прямых показаний к их удалению по другим причинам (подвижность зуба под коронкой в области перелома и т. п.).

5.    Следует ограничивать применение назубных проволочных шин для закрепления отломков челюстей, шире использовать оперативные методы иммобилизации отломков, особенно при больших дозах облучения (200 Р и больше).

6.    Хирургическая обработка ран, случайно загрязненных радиоактивными веществами, проводится по правилам, принятым в челюстно-лицевой хирургии, но более радикально. Металлические инородные тела, лежащие вблизи раневой поверхности, по возможности должны быть удалены, поскольку они могут нести на себе радиоактивные частицы. При наличии глубоких слепых карманов и ходов последние должны быть рассечены для удаления инородных тел, зубов и осколков кости, а также для промывания и аэрации раны. Края раны сближают, а промежутки рыхло тампонируют марлей и закрывают асептической повязкой. Эти тампоны должны меняться ежедневно. В дальнейшем, при благоприятном клиническом течении, такие раны могут быть закрыты вторичным швом.

Лечение комбинированных радиационных поражений вообще, а у пораженных в челюстно-лицевую область в частности представляет трудную задачу. Наряду с лечением ран проводится энергичное лечение с целью воздействия на общее состояние организма путем переливания крови, пересадки костного мозга, различных кровезамещающих растворов, введения стимулирующих средств, антибиотиков, витаминов, полноценного питания и т. п. Должны быть организованы особо тщательный уход за полостью рта, лечение зубов, пораженных кариесом, и т. п. По мере улучшения общего состояния пораженных, в частности нормализации гемопоэза, постепенно ликвидируются язвенно-некротические процессы в полости рта и наступает консолидация перелома челюсти.

При ранениях, сочетающихся с ожогами лица, что является наиболее частым видом комбинированных поражений, возникают зияющие раны с более интенсивным и длительным кровотечением, а это значительно утяжеляет состояние раненых. Хирургическую обработку таких ран целесообразно производить по следующему плану. Закрыв рану салфеткой, нужно сначала очистить обожженную поверхность тампонами, смоченными мыльным раствором или 1 % раствором нашатырного спирта, вскрыть у основания пузыри и оросить поверхность раствором фурацилина или каким-либо антибиотиком. Затем необходимо произвести хирургическую обработку раны по обычным правилам. При этом обожженную кожу изолируют стерильными простынями от операционного поля. На рану накладывают редкие швы и дренируют. По мере выявления глубины некроза обожженной поверхности ее иссекают, а при иссечении всего струпа производят свободную пересадку кожи.