Вы здесь

Остеогенные опухоли и опухолеподобные образования челюстей

Остеогенные опухоли и опухолеподобные образования челюстей

Хондрома

Доброкачественная опухоль, состоящая из хряща и соединительнотканных прослоек, пронизанных сосудами. Макроскопически хондрома представляет собой бугристое, хрящевой консистенции образование, покрытое тонкой фиброзной капсулой. На разрезе опухоли иногда видны кистозные полости. Хондромы чаще локализуются на верхней челюсти, в ее переднем отделе по ходу срединного шва твердого неба. Хондромы развиваются преимущественно у женщин и встречаются в любом возрасте.



По данным А. А. Колесова, хондромы составляют 1,26% от общего количества доброкачественных опухолей челюстей.

Клинически различают экхондромы, развивающиеся на наружной поверхности челюсти, и экхондромы, развивающиеся внутри челюсти.

Экхондрома представляет собой разрастание хрящевых масс на широком основании, иногда она в виде седла охватывает альвеолярный отросток. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, несколько цианотична. Опухоль плотная, бугристая и безболезненная. На рентгенограмме экхондрома менее плотная, чем кость. Внутри опухоли могут определяться более плотные участки в результате ее обызвествления. Экхондрома при нерадикальном удалении дает частые рецидивы. Известны случаи озлокачествления экхондромы челюстей.

Энхондрома расположена внутри челюстных костей, растет более медленно, без характерных клинических проявлений. Первыми симптомами энхондромы могут быть боли в интактных зубах, напоминающие невралгию тройничного нерва. В дальнейшем наряду с болями расшатывается один зуб или их группа, а затем и «вздувается», челюсть. На рентгенограмме энхондрома схожа с кистой и представлена овальным или круглым очагом равномерного просветления. Иногда опухоль бывает обызве-ствленной. Обызвествленные энхондромы дают более благоприятные исходы и меньше рецидивируют после вылущивания. Хондромы, имеющие участки миксоматозного строения, более склонны к рецидивам.

Лечение хондром челюстных костей хирургическое и сводится к удалению опухоли в пределах здоровых тканей, В ряде случаев (при хондромиксомах) целесообразнее прибегать к резекции челюсти. Лучевая терапия при хондромах челюстей неэффективна.

Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки полости рта

Остеобластокластома

Остеобластокластома — доброкачественная опухоль остео-генного происхождения. По данным А. А. Колесова, остеобластокластома относится к наиболее распространенным опухолям челюстных костей и составляет 64,7% случаев всех опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Эти опухоли развиваются в виде одиночных локализованных очагов и поражают одну челюсть. Микроскопическая картина остеобластокластом характеризуется одноядерными клетками типа остеобластов, между которыми расположены многоядерные клетки-гиганты типа остеокластов. Костный мозг и часть костных балок подвергаются разрушению и замещаются фиброзной тканью. Одновременно наблюдаются участки образования остеоидной ткани. Местами встречаются серозные и кровяные кисты, окаймленные гигантскими клетками. Образование кровяных кист объясняется особенностью кровообращения в опухоли. Кровь в остеобластокластоме движется не по сосудам, а между опухолевыми элементами, что создает условия для отстоя плазмы и оседания эритроцитов. В результате распада эритроцитов образуются серозные и кровяные кисты, и опухоль принимает бурую окраску.

Тождественные по структуре разрастания в виде множественных очагов в различных костях наблюдаются при поражении околощитовидных желез (гиперпаратиреоидная остеодистрофия), которые не относятся к опухолям и, как правило, исчезают после удаления пораженной околощитовидной железы. Опухолевую принадлежность локализованных остеобластокластом подтверждают клинические и патологоанатомические проявления. Остеобластокластомы упорно растут, склонны к рецидивам при нерадикальном лечении, иногда озлокачествляются.

Остеобластокластомы в зависимости от локализации делятся на центральные (внутрикостные) и периферические, развивающиеся на альвеолярном отростке (гигантоклеточные эпулисы).

Центральная остеобластокластома. Эта разновидность опухоли чаще локализуется в области малых и больших коренных зубов, преимущественно на левой стороне. А. А. Колесов выделяет три основные формы центральных остеобластокластом: ячеистую, кистозную, литическую.

Факторы, вызывающие рак губ

Ячеистая форма наблюдается в зрелом и пожилом возрасте и развивается медленно. Челюстная кость постепенно утолщается, ее поверхность становится бугристой. Клинически опухоль не имеет четких границ, на ощупь она плотная и безболезненная. Слизистая оболочка в области опухоли несколько цианотична. При рентгенологическом исследовании ячеистая форма обусловливает множество полостей различных размеров, отделенных друг от друга перегородками разной толщины. Определяется истончение кортикального слоя, причем на верхней челюсти больше, чем на нижней. Рентгенологическая картина ячеистой формы сходна с картиной адамантиномы (рис. 151).

рис. 151 Ячеистая форма остеобластомы нижней челюсти 

При кистозной форме остеобластокластомы первым клиническим признаком может быть боль в интактных зубах. Около половины больных не отмечают болезненности. При обследовании больного можно обнаружить признаки, характерные для кисты челюсти: выбухание на поверхности челюсти, пергаментный хруст. Рентгенологическая картина при кистозной форме остеобластокластомы напоминает картину при одонтогенной кисте. Отличительным признаком служит значительное истончение компактного слоя челюстной кости.

Литическая форма чаще развивается в детском и юношеском возрасте, характеризуется быстрым ростом и значительной болезненностью. Под влиянием быстрого роста опухоли зубы, расположенные в ее зоне, смещаются и становятся подвижными, рано истончается кортикальный слой челюсти. При разрушении периоста опухоль прорастает в окружающие мягкие ткани. Слизистая оболочка полости рта в области опухоли цианотична, венозная сеть расширена. При расположении опухоли на нижней челюсти возможен патологический перелом, а на верхней челюсти — прорастание в верхнечелюстную пазуху и полость носа.

На рентгенограмме при литической форме остеобластокластомы определяется единичная, крупная, часто краевая полость с четкими контурами. Известны случаи озлокачествления остеобластокластомы. А. А. Колесов наблюдал два случая, когда доброкачественная остеобластокластома переродилась в саркому, однако другие данные литературы о злокачественном превращении остеобластокластом касаются только поражения трубчатых костей.

Дифференциальная диагностика центральных остеобластокластом затруднена из-за значительного сходства клинической и рентгенологической картины с такими заболеваниями, как адамантинома, фиброзная дисплазия, хондрома, эозинофильная гранулема, остеогенная саркома. По данным А. А. Колесова, относительная частота расхождений клинического и патогисто-логического диагноза составляет 30%, наиболее часто расхождение возникало при дифференцировании остеобластокластомы с адамантиномой (16%). Диагноз решает гистологическое исследование.

Лечение центральной остеобластокластомы хирургическое и сводится к выскабливанию опухоли или частичной резекции челюсти. Возможна резекция как с нарушением, так и без нарушения непрерывности нижней челюсти.

Выскабливание допустимо при ячеистой и кистозной формах.

Предопухолевые заболевания красной каймы губ

Частичная резекция производится при литической форме и рецидивах ячеистой формы.

Рентгенотерапия малоэффективна. Более того, имеются указания на то, что рентгенотерапия увеличивает опасность озлокачествления остеобластокластомы. Большинство авторов рекомендуют рентгенотерапию только в тех случаях, когда хирургическое лечение по каким-либо причинам совершенно невозможно.

Периферическая остеобластокластома (гигантоклеточный эпулис). В группу эпулисов объединяют разнородные в этиологическом и морфологическом отношении образования на альвеолярном отростке челюстей. Термин «эпулис» означает наддесневик (epi — на, ulon — десна).



По гистологической картине эпулисы разделяются на три разновидности: гигантоклеточный, фиброзный (гранулематозный), ангиоматозный. Из них только гигантоклеточный эпулис относится к истинным доброкачественным опухолям — остеобластокластомам. Две другие разновидности (фиброзный и ангиоматозный) являются следствием реактивного воспалительного разрастания грануляционной ткани на различных стадиях фиброзного превращения. Исходя из общности клинической картины, локализации на альвеолярном отростке и сравнительно одинаковых методов лечения эти образования условно объединяют под общим названием «эпулисы».

Гигантоклеточный эпулис возникает в любом возрасте, даже у детей. Опухоль располагается на альвеолярном отростке, имеет округлую или овальную форму, темно-красный цвет, гладкую поверхность. Опухоль растет медленно, безболезненно. Поверхность опухоли покрыта многослойным плоским эпителием. Иногда эпителиальный покров травмируется зубами-антагонистами и возникают пролежни. Изъязвления эпулиса, связанного с распадом тканей, как при злокачественных опухолях альвеолярных отростков челюстей, не бывает. Опухоль на ощупь имеет мягкую или упругоэластическую консистенцию. Зубы, расположенные в области опухоли, смещены, а в некоторых случаях даже слегка расшатаны, но безболезненны. Несмотря на медленный рост, гигантоклеточный эпулис достигает значительных размеров и вызывает затруднение при разговоре и приеме пищи. Метастазов гигантоклеточный эпулис не дает, но рецидивы при нерадикальном хирургическом лечении возникают довольно часто. На рентгенограмме при гигантоклеточном эпулисе можно обнаружить участки деструкции костной ткани альвеолярного отростка с нечеткими контурами. Периостальной реакции нет.

Фиброзный, ангиоматозный эпулисы

По клинической картине они сходны с гигантоклеточным эпулисом. Источником развития эпулиса может быть периодонт, костная стенка альвеолы. Их возникновение связывают с влиянием различных внешних факторов: длительное механическое раздражение тканей альвеолярного отростка разрушенными зубами, протезами, нависающими на десну пломбами. Имеются указания, что эпулис возникает особенно часто в период прорезывания зубов, а также во время беременности в результате нарушения гормонального равновесия. С прекращением беременности размеры эпулиса заметно уменьшаются, однако полного обратного развития не бывает. При повторной беременности эпулис вновь увеличивается.

Профилактика рака губ

У женщин эпулис встречается в 3—4 раза чаще, чем у мужчин. Фиброзный эпулис развивается преимущественно у лиц молодого и зрелого возраста (20—50 лет). Клинически эпулис представляет собой грибовидное разрастание в области десны, фиксированное на широком или узком основании (ножке). Чаще эпулис располагается со стороны преддверия рта. Фиброзный эпулис имеет плотноэластическую консистенцию, покрыт многослойным плоским эпителием бледно-розового цвета. Образование безболезненно, не кровоточит. Растет фиброзный эпулис медленно. При гистологическом исследовании в ткани эпулиса обнаруживают соединительную ткань с небольшим количеством вытянутых веретенообразных клеток.

Ангиоматозный эпулис представляет собой разрастание грануляционной ткани, богатой сосудами, обладает довольно быстрым ростом и дает частые рецидивы, особенно при беременности. Поверхность ангиоматозного эпулиса мелкозернистая, ярко-малиновая.

При рентгенологическом исследовании эпулиса воспалительной природы можно обнаружить незначительный остеопороз кости альвеолярного отростка соответственно расположению основания эпулиса. Отмечается также смещение зубов, расположенных рядом.

Лечение. Все разновидности эпулисов лечат исключительно хирургическим способом, удаляя образование вместе с его основанием (ножкой). Объем хирургического вмешательства определяется по-разному, в зависимости от клинической ситуации. Одни авторы предлагают удалять эпулис, производя разрез в 2—3 мм от его границы, а затем острой хирургической ложкой выскоблить размягченную кость до ощущения плотной костной ткани. При иссечении эпулиса ткани обычно сильно кровоточат, прекращение упорного кровотечения служит признаком полного удаления эпулиса. Кость также можно успешно обрабатывать с помощью боров и фрез бормашины, Операцию желательно заканчивать электрокоагуляцией раневой поверхности. Зубы в зоне эпулиса следует удалять лишь при значительном обнажении их корней, подвижности и значительном рассасывании альвеолы.

Другие авторы предлагают при удалении эпулиса производить частичную резекцию альвеолярного отростка вместе с зубами.

Клиника и диагностика рака губ

Такое вмешательство показано при рецидиве. При эпулисах воспалительной и эндокринной природы, когда ярко выраженных рентгенологических изменений в кости нет, допустимы щадящие операции с сохранением зубов. Профилактика эпулиса сводится к устранению моментов, вызывающих раздражение десневого края.

Остеоид-остеома

Опухоль встречается крайне редко, развивается из мезенхимной ткани, богатой клетками и сосудами. Среди одноядерных клеток типа остеобластов, окружающих остеоидное вещество, иногда встречаются многоядерные клетки типа остеокластов. В дальнейшем остеоидная ткань обызвествляется и превращается в образование, состоящее из густо переплетенных костных балочек. Гистологическая картина очень напоминает остеому.

Первым признаком остеоид-остеомы иногда может быть чувство неловкости на стороне поражения. В дальнейшем присоединяется зуд, переходящий в боль, которая является особенным клиническим симптомом остеоидостеомы. Боль начинается, как правило, без видимых причин и бывает то локальной, то разлитой. Ночью боль усиливается. Она может быть постоянной (ноющей) или приступообразной, с короткими безболевыми промежутками.

Внешние изменения могут быть незначительными, если опухоль локализуется в кортикальном слое: определяется припухлость на поверхности кости. При локализации опухоли в губчатом слое внешние изменения могут совершенно отсутствовать.

Диагностика остеоид-остеомы возможна только после рентгенологического исследования. В начальных фазах заболевания остеоидостеома на рентгенограмме выявляется в виде нечетко очерченного округлой и неправильной формы очага деструкции в костной ткани альвеолярного отростка или тела челюсти диаметром около 0,5—1 см. Вокруг очага деструкции кость склерозирована. При кортикальном расположении остеоидостеомы можно обнаружить небольшое костное утолщение. В поздней стадии остеолитический очаг поражения замещается новообразованной костной тканью и становится менее проницаемым для рентгеновских лучей.

Лечение сводится к удалению опухоли вместе со склерозированным участком окружающей кости. При нерадикальном удалении возможны рецидивы.

Остеома

Доброкачественная опухоль из зрелой костной ткани. Возможно возникновение остеомы связано с эмбриональными расстройствами при формировании кости.



Различают плотную (первичную) и губчатую (вторичную) остеомы. В зависимости от локализации остеома может быть периферической и центральной. Периферическая остеома представляет собой костный шип или экзостоз, а центральная — плотный узел, расположенный внутри челюсти.

Строение плотной остеомы напоминает строение кортикального слоя кости, в ней определяется немного беспорядочно расположенных узких питательных каналов. Строение губчатой остеомы напоминает картину губчатой кости, но в отличие от нее расположение костных перекладин неравномерное, между ними имеются широкие прослойки клеточно-волокнистой ткани.

Остеомы чаще обнаруживаются у женщин. По данным Г. А. Васильева, в челюстных костях бывают губчатые остеомы. Симптоматика остеом челюстей скудная. Из-за медленного роста остеомы выявляются чаше у взрослых, в возрасте после 30 лет. При остеоме челюстная кость медленно увеличивается, и только при значительных размерах опухоли выявляются косметические, а затем и функциональные нарушения. Так, при расположении остеомы на верхней челюсти возможны нарушения функции глаза: сужение поля зрения, понижение остроты зрения, диплопия, экзофтальм. В ряде случаев бывают невралгия тройничного нерва, нарушение жевательной функции.

Наибольшие трудности возникают при диагностике губчатой остеомы, микроскопическая картина которой довольно схожа с фиброзной дисплазией. В отличие от остеомы при фиброзной дисплазии преобладает фиброзная остеогенная. ткань и есть немного примитивных костных балочек.

Рентгенологическая картина зависит от вида и локализации остеомы. При плотной остеоме на рентгенограмме выявляются внутрикостные плотные образования с резко очерченными границами. При губчатой остеоме определяются нарушения нормальной структуры костной ткани — чередование плотных и разреженных участков. Периферическая остеома на рентгенограмме определяется как одиночный ограниченный костный выступ или шип.

Прогноз при остеоме челюстей благоприятный.

Лечение — удаление показано только при больших опухолях, вызывающих косметические и функциональные нарушения.