Вы здесь

Острая закрытая черепно-мозговая травма и ее последствия

Острая закрытая черепно-мозговая травма и ее последствия

Особую озабоченность непрерывно нарастающим травматизмом вызывает непропорционально к общему уровню увеличивающийся удельный вес сочетанных черепно-мозговых повреждений. Практически половина, а, по данным зарубежной статистики, большая часть всей травмы приходится на черепно-мозговые повреждения.

Черепно-мозговые повреждения влекут за собой большой процент смертности, частую инвалидность, преждевременное снижение трудоспособности, многие неблагоприятные последствия и осложнения. Все это дает право рассматривать патогенез, лечение и профилактику черепно-мозговой травмы, как проблему важного государственного значения.



Наблюдения многих авторов и статистические данные свидетельствуют о том, что сочетание повреждений головного мозга и других органов утяжеляет течение травмы и состояние больного.

При сочетанных повреждениях челюстно-лицевой области и головного мозга часто доминирующую роль играет церебральная патология, поэтому лечащий врач должен обладать глубокими познаниями и современным представлением о клинике и диагностике острого периода закрытой черепно-мозговой травмы.

Свыше двух столетий назад Petit предложил различать сотрясение (commotio cerebri), ушиб (contusio cerebri) и сдавление мозга (compressio cerebri). Эта классификация сохранила свою принципиальную основу и в настоящее время, хотя она несколько модернизирована и дифференцирована.

Разделяют закрытые повреждения черепа и головного мозга на две основные подгруппы: закрытые повреждения и воздушные контузии. По аналогии в мирное время он различал 5 основных форм закрытых повреждений черепа и мозга: сотрясение мозга, ушиб мозга, сдавление мозга (кровоизлияние в полость черепа и отек мозга), перелом свода черепа, перелом основания черепа. Несколько позже он рассматривал в разделе закрытой черепно-мозговой травмы гипотензионный синдром.

Аналогичной точки зрения придерживался С. В. Гольман , который различал закрытую травму головного мозга без повреждения костей черепа (сотрясение, ушиб, сдавление) и закрытую травму головного мозга с повреждением костей черепа (перелом свода, перелом основани).

Различают 3 степени сотрясения головного мозга — тяжелую, среднюю и легкую, отмечали схематичность и искусственность такого подразделения.

Опыт наблюдения за больными показал, что разграничение сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга может быть лишь ориентировочным, чаще эти патологические формы переплетаются.

И. С. Бабчин считает правильным разграничивать 2 формы сотрясения мозга: 1) функциональную, или обратимую и 2) органическую, или необратимую. В. М. Угрюмов утверждает, что на современном этапе травма головного мозга представляет собой сочетание обратимых (функциональных) и необратимых (главным образом некомпенсируемых — морфологических) его изменений. Наиболее легкое повреждение головного мозга характеризуется прежде всего преобладанием обратимых его изменений. Для более тяжелых форм повреждения головного мозга, сопровождающихся стойкими гнездными и общемозговыми нарушениями, В. М. Угрюмов предлагает сохранить название «ушиб головного мозга». Указанные положения дали основание считать, что закрытая черепно-мозговая травма определяется сотрясением головного мозга, ушибом головного мозга без сдавления и ушибом головного мозга со сдавленней.

Б. А. Самотокин, предлагая рабочую классификацию закрытых травм черепа и головного мозга, разделяет сотрясение головного мозга на 2 группы — с незначительными и с выраженными клиническими проявлениями. Автор не считает необходимым выделять еще третью («тяжелую») степень сотрясения головного мозга, так как в «чистом» виде она не встречается. Обычно, при таких повреждениях имеются нарушения жизненно важных функций, в спинномозговой жидкости обнаруживается примесь крови, что свидетельствует о контузии мозга.

Клинический симптомокомплекс закрытой травмы мозга определяется ее тяжестью, а также преобладанием формы повреждения головного мозга (сотрясения, ушиба, сдавления). В зависимости от тяжести травмы различают легкую, среднюю и тяжелую черепно-мозговую травму (соответственно сотрясение, легкая, средняя и тяжелая степени ушиба головного мозга).

Экспериментально-клиническими исследованиями выявлены два основных механизма закрытой черепно-мозговой травмы — при ударе по фиксированной и нефиксированной голове.

Симптомокомплекс сотрясения головного мозга описали многие авторы. Большое значение они придают нарушению сознания для диагностики черепно-мозговой травмы. Существуют многочисленные формы и различные степени нарушения сознания при этом виде травмы. «Незначительное, но чистое сотрясение мозга нигде так ясно не обнаруживается, как при легких сотрясениях черепа от удара или ушиба. Мгновенно проходящее беспамятство, искры перед глазами и остающаяся несколько времени боль всей головы — вот признаки чистого сотрясения в легкой степени».

По мнению С. С. Калинер, в остром периоде закрытой травмы черепа нарушение сознания проявляется чаще всего в оглушении. Автор выделяет 3 степени оглушения — тяжелую, среднюю, легкую. Оглушение сознания представляет собой сложный психопатологический процесс, заканчивающийся в течение 1—1,5 мес.

Потеря сознания при сотрясении мозга объясняется острым нарушением динамического взаимоотношения между системой ствола и полушариями головного мозга с воздействием на ретикулярную формацию и кору мозга. Клинические наблюдения, экспериментальные и электрофизиологические исследования дают основание считать, что в основе расстройства сознания, наступающего вслед за травмой, лежит различной степени блокада восходящих активирующих систем ретикулярной формации .

Характеризуя ,клинические проявления легкой формы сотрясения головного мозга отмечают, что полная потеря сознания наступает только у части больных. Тяжесть в голове, головная боль, общая слабость, легкое головокружение, иногда тошнота и очень редко рвота дополняют клинический симптомокомплекс больных с травмой такого рода. При легкой форме сотрясения головного мозга развивается весьма умеренное нарушение функции головного мозга, имеется гладкое течение и благоприятный исход. При правильном лечении и режиме больные через 7—10 дней могут быть выписаны из больницы и приступить к работе. Отдельные наблюдения авторов, однако, свидетельствуют о том, что легкая форма сотрясения головного мозга может давать серьезные последствия. Вазомоторные и ликвородинамические нарушения, связанные с ними патофизиологические проявления при легкой травме регрессируют в течение 1 нед, но остается определенная лабильность, неустойчивость вазомоторных и ликвородинамических процессов, которая таит в себе опасность изменения течения процесса в сторону ухудшения.

Легкая форма закрытой травмы черепа и головного мозга дает относительно тяжелые и длительные функциональные нарушения корковой нейродинамики, которые могут в дальнейшем обусловить развитие всевозможных невротических состояний. Поэтому настоятельно рекомендуют оказывать самое серьезное внимание больным с легкой формой сотрясения головного мозга, обязательно стационировать и подвергать их строгому постельному режиму.

Рак области челюстей



Сотрясения головного мозга средней тяжести возникают при более массивной травме, чаще сопровождаются повреждением костей черепа. Сознание выключается на более длительное время, иногда на несколько часов, совершенно выпадает из памяти момент травмы. Приходя в сознание, больные, перенесшие такую травму, жалуются на ощущение тяжести в голове, шум в ушах, тошноту, нередко рвоту. Больные быстро истощаются, вялы. Пульс редкий, в отдельных случаях учащенный, аритмичный. Состояние больных в течение 4—5 дней постепенно улучшается.

Ушиб мозга характеризуется выраженными очаговыми симптомами, длительной потерей сознания (часы). Течение процесса зависит от степени повреждения. Быстрее проходят общемозговые признаки, затем постепенно исчезают некоторые очаговые явления. При полном разрушении определенных участков мозга паралич может оставаться навсегда.

Тяжелая черепно-мозговая травма, в отличие от легких форм, сопровождается коматозным состоянием. Потеря сознания при этом более продолжительная (от 4 ч до 3 сут). По мере прояснения сознания выявляются грубые амнестические нарушения, иногда психические нарушения со снижением критики к своим действиям, головная боль, нистагм, двоение перед глазами.

 Для тяжелого ушиба мозга характерным являются диэнцефальные, мезэнцефальные, бульбарные симптомы, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При крайней тяжести состояния нередки горметонический синдром и стволовый характер судорожных разрядов.

Исследования, проведенные в Ленинградском институте нейрохирургии, позволили выделить отдельные клинические формы тяжелого ушиба головного мозга: диэнцефальную, экстрапирамидную, мезэнцефалобульбарную, цереброспинальную.

Исследования Л. П. Разумовской-Молукало. нарушений условной и безусловной деятельности в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы позволили установить, что в период так называемого «клинического выздоровления» и к моменту выписки больных из стационара у них еще имеются в той или иной степени нарушения корковой динамики, которые могут привести к развитию астенических состояний и эпизодических срывов после выписки.

Черепно-мозговая травма создает фон, на котором спустя несколько месяцев, а иногда и лет, могут проявляться те или иные осложнения, провоцируемые экзогенными факторами, к которым относятся инфекции, переутомление, перегревание, злоупотребление алкоголем.

М. К. Бротман, Т. Т. Лукьянов, Г И. Яновский выделяют 4 варианта послекоммоционных нарушений: с обратным развитием, с периодическим обострением, с хроническим и прогредиентным течением. Прямого соответствия между тяжестью острого периода, последующим клиническим течением и исходами коммоции не обнаружено.

Остаточные явления после коммоции выражаются, по мнению авторов, преимущественно в общей астенизации с явлениями раздражительной слабости, вазомоторно-вестибулярными расстройствами, ухудшением общего соматического состояния.

Среди висцеральных нарушений после коммоции, авторы выделили синдром шейного ганглионита с церебральной ангиодистонией. Они также подчеркивают, что разработка системы лечебно-диагностических мероприятий при послекоммоционных расстройствах и осложнениях закрытой черепно-мозговой травмы необходима для здравоохранения.

Проблеме связи высших отделов центральной нервной системы с внутренней средой организма отведено большое место в трудах И. М. Сеченова, С. П. Боткина и И. П. Павлова.

Травма головного мозга нарушает кортико-висцеральную регуляцию и вызывает различные соматические расстройства. При закрытой черепно-мозговой травме функциональные и органические нарушения проявляются не только в возникновении ряда неврологических симптомов, но и в разнообразных нарушениях внутренней среды организма, в дисфункции различных ее органов и систем. Закрытая черепно-мозговая травма, в зависимости от ее тяжести и преморбидного состояния пострадавшего, приводит к сложному комплексу функциональных и органических нарушений со стороны головного мозга и всего организма в целом.

Дополнительное обследование выявляет неправильное распределение состава эритроцитов, изменение состава крови, кислорода крови в артериальных и венозных сосудах. Кроме того, наблюдаются изменения сердечнососудистого аппарата, желудочно-кишечного тракта, уменьшается сила, подвижность и уравновешенность сосудистых реакций.



Нарушения деятельности внутренних органов влияют на различные функции, в том числе ритм дыхания и сердечную деятельность. Возникают изменения секреции и эвакуации желудочно-кишечного тракта, расстройства мочеполовых функций, эндокринные расстройства, становится неполноценной терморегуляция, нарушается нормальное чередование сна и бодрствования.

Острая черепно-мозговая травма сопровождается нарушениями углеводного, минерального и белкового обменов, выражающимися в снижении уровня хлоридов и калия крови наряду с повышением или снижением содержания солей кальция, в угнетении способности организма к утилизации углеводов, нарушении углеводно-фосфорного обмена, изменении содержания меди и железа в крови, количественном и качественном сдвигах в белой крови, нарушении водно-электролитного баланса.

Экспериментальными и клинико-электрокардиографическими исследованиями обнаружены изменения в сердечной мышце, которые являлись признаком коронарной недостаточности. В результате катамнестических исследований через 10 мес обнаружены у некоторых больных признаки коронарной недостаточности за счет спазма венечных сосудов.

На основании экспериментальных исследований над животными и патологоанатомических наблюдений погибших от травм черепа В. А. Картавин отметил генерализованные сосудистые нарушения при сотрясении головного мозга. Эти выводы подтверждаются клиническими исследованиями Е. А. Фальковой-Калико, установившей у 520 больных с черепно-мозговой травмой изменения сердечно-сосудистой системы, свидедетельствующие о генерализованном характере сосудистых нарушений.

П. М. Сараджишвили, А. И. Какауридзе обнаружили ряд нарушений дыхательной функции при сотрясении головного мозга: у 45,6% больных —тахипноэ, у 10,9%—брадипноэ, у 18,8% — аритмию и лабильность дыхания, у 6,9% — периодическое дыхание. Нормальное дыхание было лишь у 17,8% больных, у 36,6% больных отмечали артериальную гипоксемию.

Симпатическая нервная система является одним из путей, через который высшие отделы головного мозга оказывают регулирующее влияние на многие функции организма. Прежде травмированная центральная нервная система особенно чувствительна к дополнительным повреждениям симпатической нервной системы, к выключению ее адаптационно-трофического влияния.

Состояние больных значительно утяжеляется при сочетании повреждения центральной нервной системы и других органов. При сочетанной черепно-мозговой травме чаще развивается шок, наблюдается более высокая летальность.