Вы здесь

Острый гнойный периостит

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИОСТИТ (PERIOSTITIS ACUTA PURULENTA)

Причины возникновения

Наиболее частым осложнением острых гнойных и хронических обострившихся перицементитов является переход гнойного воспалительного процесса на надкостницу альвеолярного отростка, а также на надкостницу челюсти. Воспалительные изменения ограниченного участка надкостницы альвеолярного отростка, определяемые патологоанатомически как острый серозный периостит, в ряде случаев сопутствуют острым перицементитам. Однако при этом не наблюдается проникновения в надкостницу микробов из воспаленного перицемента.



Следовательно, эти воспалительные изменения в надкостнице следует рассматривать как реактивный (коллатеральный) воспалительный процесс в тканях, окружающих гнойный очаг.

В ряде же случаев гнойный экссудат, скопляющийся в тканях перицемента, т. е. в промежутке между корнем зуба и стенкой лунки, проникает в надкостницу через узуру в стенке лунки. В других же случаях гной проходит через мелкие отверстия в компактной пластинке альвеолы, по гаверсовым каналам, а также костномозговым пространствам стенки лунки и этим путем проникает в надкостницу (рис. 90).

рис. 90 Распространение гнойного экссудата из перицемента в надкостницу и возникновение острого гнойного периостита

Имеет место также распространение микроорганизмов из перицемента в толщу надкостницы по лимфатическим сосудам.

Острый гнойный периостит может возникать не только в результате дальнейшего продвижения инфекции при острых и обострившихся верхушечных перицементитах, но также при краевых (маргинальных) перицементитах.

Следует иметь в виду, что гнойный периостит нередко развивается также при нагноении корневой кисты и в случаях инфицирования раны после операции удаления зуба.

Как правило, гнойные периоститы, иногда обширные, возникают при острых остеомиелитах челюстей.

Патологическая анатомия. Гнойный очаг при остром гнойном периостите образуется между костью и отслоенной утолщенной надкостницей. При этом в кортикальных отделах челюсти, соприкасающихся с гнойными массами, а также в прилежащих отделах костной ткани возникают значительные реактивно-дистрофические изменения.

Происходит лакунарное рассасывание костного вещества, идущее главным образом со стороны гаверсовых каналов, костномозговых пространств и в меньшей степени — со стороны надкостницы.

Рассасывание костной ткани приводит к расширению, иногда резкому, костномозговых пространств и гаверсовых каналов, причем костное вещество замещается разрастающимся клеточно - волокнистым костным мозгом.

Врожденные пороки слюнных желез

В результате всех этих процессов наступает значительное истончение, а на некоторых участках —исчезновение кортикального слоя кости и прилежащих костных балочек; имеет место и проникновение гнойных масс в периферические участки костномозговых пространств. Одновременно отмечается проникновение гнойного экссудата из-под надкостницы в гаверсовы каналы и кое-где — переход его на периферические участки костномозговых пространств.

Однако этот процесс, как и изменения, наблюдающиеся в окружающей костной ткани при перицементитах, не может быть охарактеризован как остеомиелит, поскольку не наступает гибели (некроза) костной ткани и не обнаруживается других изменений, характеризующих острый остеомиелит.

На остальном протяжении костный мозг обычно бывает отечен, причем иногда этот отек выражен в значительной степени.

По периферии поднадкостничных очагов в периосте отмечается новообразование кости.

Клиника. Острый гнойный периостит сопровождается увеличением количества гнойного экссудата, растягивающего и отслаивающего богатую нервами надкостницу альвеолярного отростка и челюсти. Это проявляется в крайне резких болях, усиливающихся при движении. Боли распространяются иногда на всю челюсть, отдают в ухо, висок, глаз.

Тепло усиливает болевые ощущения, холод же на некоторое время успокаивает их.

Болезненность зуба, отмечавшаяся ранее, в случаях предшествовавшего острого или обострившегося перицементита, при нарастании явлений периостита несколько стихает, а иногда даже значительно уменьшается, на что указывают сами больные; это может быть установлено также путем легкого постукивания по зубу.

Гнойный процесс, развивающийся на поверхности альвеолярного отростка, а иногда одновременно и тела челюсти, вызывает довольно типичные изменения окружающих мягких тканей. Резко краснеет и отекает слизистая оболочка не только в области перицементитного зуба, послужившего причиной развития периостита, но и на некотором протяжении в окружности. Вследствие увеличивающейся воспалительной инфильтрации надкостницы и реактивных воспалительных изменений в прилежащих тканях сглаживается переходная складка и здесь соответственно расположению поднадкостничного гнойника появляется выбухание (рис. 91).

рис. 91 Обострившийся хронический перицементит второго верхнего левого малого коренного зуба

 При ощупывании этого отдела альвеолярного отростка определяется уже не сглаженность контуров костной ткани, как при реактивных воспалительных изменениях надкостницы в случаях острых гнойных перицементитов, а отчетливо ощущается диффузное утолщение покрывающих кость тканей, чаще с вестибулярной стороны, ибо сюда, ввиду тонкости наружной стенки альвеолы, обычно происходит прорыв гноя из околоверхушечных тканей.

В дальнейшем появляется флюктуация.

Однако гнойный экссудат может распространиться и на другие участки надкостницы, покрывающей челюстные кости. Так, иногда экссудат от верхних центральных резцов прорывается под надкостницу переднего отдела дна носовой полости, от верхних боковых резцов, вследствие изогнутости кзади их верхушечной части, в небную сторону. От небного корня первого верхнего малого коренного зуба и от небных корней верхних больших коренных зубов гной прорывается на твердое небо и здесь образуется небный абсцесс.

Слюннокаменная болезнь

При остром околоверхушечном процессе в области верхних больших и малых коренных зубов нередко наблюдается прорыв гноя под надкостницу гайморовой полости с последующим развитием гнойного гайморита.

В области нижних больших коренных зубов также нередко отмечается возникновение острого гнойного периостита не с вестибулярной, а с язычной поверхности альвеолярного отростка. При остром гнойном периостите альвеолярного отростка не только на десне, но и в области окружающих челюсть мягких тканей имеется воспалительный отек. Распространяется он довольно типично в зависимости от расположения зуба, явившегося причиной гнойного периостита.

Так, при поднадкостничном гнойнике, возникшем от верхних резцов, наблюдается значительное припухание верхней губы, переходящее на дно носа. Если гнойный периостит распространяется от верхнего клыка и верхних малых коренных зубов, то коллатеральный отек, располагаясь несколько сбоку, захватывает большой участок лица. Сильно отекают не только  ткани в щечной и скуловой области, но и отмечается переход припухлости на нижнее, а нередко и верхнее веко (рис. 92).

рис. 92 Острый гнойный периостит верхней челюсти слева

Для процесса, возникшего от верхних больших коренных зубов, характерна припухлость, доходящая кзади почти до ушной раковины; на нижнее веко припухлость распространяется редко, на верхнее же почти никогда не переходит (рис. 93).

рис. Острый гнойный периостит верней челюсти слева

При гнойных периоститах в области альвеолярного отростка и тела нижней челюсти воспалительный отек обнаруживается не только в мягких тканях нижней губы, дна рта, щеки, находящихся в окружности вызвавших процесс зубов (резцов, клыка, малых и больших коренных зубов), но также в области угла нижней челюсти и верхних отделов шеи (рис. 94).

рис. 94 Острый гнойный периостит нижней челюсти справа

В тех случаях, когда появляется связанное с воспалительным отеком припухание мягких тканей в окружности верхней или нижней челюсти, иногда ставится неправильный диагноз флегмонозного процесса. Однако следует иметь в виду, что в отличие от флегмоны при коллатеральном отеке припухшиеткани собираются в складку и лишь в глубине их, соответственно расположению воспалительного очага под надкостницей, обнаруживается болезненное уплотнение.

Опухоли слюнных желез

Флюктуация же в области поднакостничного гнойника лучше всего определяется путем ощупывания со стороны переходной складки.



Поднакостничные гнойники в большинстве случаев ограничиваются пределами альвеолярного отростка, однако нередко можно наблюдать и значительные скопления гноя, распространяющиеся под периостом на большие участки тела верхней или нижней челюсти.

В некоторых случаях на нижней челюсти наблюдается даже распространение гноя к углу и на ее ветвь, что приводит, вследствие воспалительной инфильтрации прикрепляющихся здесь мышц (собственно жевательной и внутренней крыловидной), к возникновению воспалительной контрактуры — тризма, выражающегося в ограничении открывания рта.

Кроме того, в ряде случаев гнойный очаг как в подбородочной области, так и в боковых отделах нижней челюсти распространяется под надкостницей до нижнего края кости.

При острых гнойных периоститах наблюдается воспалительная реакция областных лимфатических узлов, выражающаяся в их увеличении и болезненности. Однако при периостите, ввиду вовлечения в процесс более значительных, чем при перицементите, участков тканей, происходит изменение не одиночного лимфатического узла, а группы их.

Обычно по прошествии 5—6 дней наступает прорыв периоста в результате расплавления его скопившимся под ним гноем. После этого мучительные боли значительно уменьшаются. Из-под надкостницы гной чаще всего проникает под слизистую оболочку альвеолярного отростка. В результате на десне возникает ограниченная припухлость, покрытая тонким слоем мягких тканей; иногда даже гной просвечивает через отслоенную слизистую. В ближайшие же сутки после этого происходит самопроизвольное вскрытие этого гнойника в полость рта. При этом выделяется зловонный гной, боли быстро стихают и воспалительные явления идут на убыль.

Эта картина острого гнойного периостита альвеолярного отростка в прежнее время неправильно называлась, а иногда и сейчас определяется некоторыми врачами как поддесневой абсцесс или же более широко распространенным устаревшим термином «флюс» (parulis).

В случае прорыва гноя через надкостницу не под десну с последующим вскрытием гнойника в полость рта, а в окружающие челюсть мягкие ткани возникают ограниченные или диффузные гнойные поражения их — развиваются абсцессы и флегмоны.

При острых гнойных периоститах в различной степени нарушается общее состояние больных, что зависит от состояния реактивности организма и связанной с этим обширности воспалительного процесса и остроты его течения. Наблюдается повышение температуры в пределах 37,5—38°, а иногда и более. В связи с интоксикацией, иногда значительной, отмечается общая слабость, разбитость, отсутствие аппетита. Общее состояние в значительной степени нарушается также из-за болей и вызываемой ими бессонницы.

Несколько своеобразно протекает острый гнойный периостит при прорыве гноя в сторону твердого неба, т. е. при возникновении небного абсцесса.

Как указывалось ранее, прорыв гноя в сторону неба происходит из околоверхушечной области верхнего бокового резца, а также небного корня первого верхнего малого коренного зуба и небных корней больших коренных зубов. При этом возникает резко гиперемированная припухлость полушаровидной или овальной формы, редко превышающая в диаметре 3—4 см. В окружности ее, в связи с отсутствием здесь под-слизистого слоя, значительного воспалительного отека обычно не наблюдается (рис. 95).

рис. 95 Небный абсцесс 

По мере увеличения гнойника сглаживаются имеющиеся на небе складки слизистой оболочки, постепенно появляется размягчение и, наконец, отчетливая флюктуация в центральных отделах небного абсцесса.

Уже с самого начала развития небного абсцесса, по мере образования под надкостницей гноя, отслаивающего мягкие ткани от кости, появляются нарастающие ноющие боли, которые в дальнейшем принимают пульсирующий характер. Боли усиливаются при прикосновении к припухлости языком, ввиду чего больные избегают разговора и приема пищи.

Прогрессирующая атрофия лица

При небных абсцессах известная толщина и плотность отслоенных от костного остова мягких тканей являются значительным препятствием для самопроизвольного вскрытия гнойника. Это происходит обычно лишь через значительный срок от начала заболевания (через неделю и больше). Однако вследствие неполного опорожнения гнойника воспалительная припухлость часто не исчезает, а держится несколько недель, и из нее через образующееся отверстие периодически выделяется гной.

Полость такого небного абсцесса при подостром течении часто содержит лишь небольшое количество гноя, большая же часть ее оказывается выполненной грануляциями. В некоторых случаях среди грануляций обнаруживаются отторгшиеся омертвевшие участки поверхностных слоев костного остова твердого неба — секвестры, но это встречается не часто.

Гибель обычно поверхностных, кортикальных, участков костной ткани наступает в ряде случаев через некоторый срок после возникновения острого гнойного периостита и отслойки гноем мягких тканей от кости. Это обусловлено нарушением кровоснабжения, а следовательно, и питания участка кости, последующим инфицированием костной ткани имеющимися в поднадкостничном очаге микробами.

Такое омертвение костной ткани следует рассматривать как вторичный остеомиелит.

Лечение. В начальном периоде развития острого гнойного периостита, при отсутствии флюктуации и наличии лишь инфильтрата, возможно рассасывание последнего под влиянием тепловых процедур (грелки, синий свет, соллюкс, поля ультравысокой частоты), особенно при одновременном приеме сульфаниламидов (белого стрептоцида, норсульфазола и др. по 0,5—1,0 каждые 3—4 часа), или внутримышечном введении пенициллина или стрептомицина (по 100 000—200 000 единиц 2—3 раза в сутки) на 0,5°/о растворе новокаина.

В ряде случаев к рассасыванию инфильтрата приводит согревающая мазевая повязка по Дубровину. Для этого кожу в области воспалительного очага густо смазывают 4% желтой ртутной мазью (Ung. Hydrargyri oxydati flavi 4%) и поверх нее накладывают в несколько слоев марлю, смоченную 0,5% раствором марганцовокислого калия (Sol. Kalii hypermanganici 1 : 200). Сверху кладут вощаную бумагу или клеенку, затем слой ваты и забинтовывают. Мазевую повязку меняют через 10—12 часов. При нежной коже применяют 2% мазь. При раздражении кожи применение повязки по Дубровину прекращают или делают перерывы, накладывая ее на ночь, днем же применяют сухое тепло.

Следует указать, что нельзя накладывать согревающую мазевую повязку по Дубровину, если кожу, хотя бы и накануне, смазывали йодной настойкой или мазью, содержащей соединения йода (например, Ung. Kalii jodati), так как в результате этого возникает значительное раздражение кожи и даже появляются пузыри. Раздражение и ожоги кожи вызывает также применение одновременно с мазевой повязкой поля ультравысокой частоты (УВЧ).

Нарастание при острых гнойных периоститах воспалительных явлений, несмотря на проводимое лечение, служит показанием к хирургическому вмешательству — достаточно широкому вскрытию воспалительного очага и созданию условий для свободного оттока гноя. Это достигается разрезом мягких тканей в области припухлости, обычно со стороны рта, на участке, где наиболее выражена флюктуация.

Одновременное удаление зуба надо считать показанным при нецелесообразности дальнейшего сохранения его (зуб, обнаженный от мягких тканей, с сильно разрушенной коронкой и др.). В некоторых случаях при развивающемся процессе удаление зуба способствует обратному развитию воспалительных явлений, а при сформировавшемся абсцессе нередко создает условия для хорошего оттока гноя и опорожнения поднадкостничного очага. Однако одно только удаление зуба в тех случаях, когда оно не обеспечивает опорожнения гнойника и свободного оттока гноя, является неправильным.

При оперативном вскрытии поднадкостничного гнойника следует применять местное обезболивание—проводниковую или инфильтрационную анестезию. В последнем случае с помощью тонкой иглы медленно вводят обезболивающий раствор под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза.

Рассечение тканей для вскрытия поднадкостничного гнойника следует производить не дожидаясь их истончения и просвечивания через них гноя. При правильном проведении разреза, обычно уже на 2—3-й день от начала периостальных явлений, как правило, обнаруживается гной. Однако рассечение инфильтрированных тканей еще до сформирования гнойника в большинстве случаев также оказывает благоприятное влияние, ибо, создавая условия для оттока скопляющегося под надкостницей экссудата, оно уменьшает болевые ощущения и способствует ликвидации воспалительных явлений.

Если поднадкостничный гнойник уже сформировался, разрез длиной в 1,5—2 см проводят через участок наибольшего выбухания припухлости (рис. 96).

рис. 96 Вскрытие гнойного очага при остром гнойном периостите верхней челюсти разрезом по переходной складке

При этом следует дойти режущим инструментом до кости.

Восстановительная хирургия лица и челюстей

Для удаления гноя, выделяющегося из разреза в полость рта, целесообразно 2—3 раза прополаскать рот слабым раствором марганцовокислого калия. Чтобы предупредить склеивание краев разреза и обеспечить лучший отток гноя, в рану рыхло вводят на сутки узкую полоску из йодоформной марли или полоску из тонкой (перчаточной) резины. В редких случаях на следующий день после операции приходится, ввиду продолжающегося выделения гноя, прибегать к повторному введению такого выпускника в рану.



В целях более быстрой ликвидации воспалительных явлений, если нет кровотечения, через несколько часов после вскрытия гнойника назначают тепловые процедуры; кроме того, продолжают медикаментозное лечение.

Небный абсцесс также требует оперативного вскрытия для обеспечения оттока гноя. Операцию эту удобно производить под проводниковым обезболиванием, -причем обезболивающий раствор вводится в большое небное отверстие справа и слева и в -резцовое отверстие.

Разрез проводят параллельно альвеолярному отростку до кости в области наибольшего выбухания или же несколько отступя от средней линии неба, также параллельно ей (рис. 97).

рис. 97 Небный абсцесс возникший в результате обострения хронического перицементита

 Затем в разрез вводят достаточно широкую полоску из тонкой резины (перчаточной)—это позволяет избежать слипания краев разреза и создает отток гноя. Лучшие результаты дает иссечение небольшого участка мягких тканей из стенки-гнойника треугольной формы; оно обеспечивает свободный отток гноя, так как не происходит слипания краев разреза.

При длительном существовании небного абсцесса, принявшего подострое течение, когда, как уже указывалось, можно ожидать появления грануляций в полости гнойника, а иногда и пластинчатых секвестров, одного вскрытия гнойника недостаточно. В таких случаях следует, разрезав достаточно широко мягкие ткани, острой ложкой тщательно выскоблить выполняющие гнойник грануляции. Обычно при этом одновременно извлекаются и секвестры. Ввиду возможности в некоторых случаях омертвения участков костной ткани во всю толщу твердого неба выскабливать абсцесс следует осторожно, без насилия, чтобы не вызвать прободения слизистой оболочки дна носовой полости; прободение может привести к возникновению дефекта твердого неба.

При наличии небного абсцесса не следует забывать и о проведении соответствующих вмешательств в области зуба, послужившего причиной возникновения гнойника. В зависимости от состояния зуба решается вопрос об его удалении или сохранении при условии соответствующего лечения, а иногда и резекции верхушки корня.