Вы здесь

Переломы костей носа

Переломы костей носа

Больные с переломами костей носа попадают в лечебные учреждения различного профиля, в отличие от пострадавших с повреждением других костей лицевого скелета, обычно госпитализируемых в стоматологические стационары. В зависимости от характера повреждения, а порой и профиля врача, первым осмотревшего больного, его обычно направляют для госпитализации либо в ЛОРстационар либо в челюстно-лицевое или нейротравматологическое отделение. Немалую часть пострадавших с переломом костей носа лечат амбулаторно.

В лечении больных в стационарах различных профилей доминирует специфика своей клиники и не всегда там учитывают сложные нарушения функции центральной нервной системы, сочетающиеся с травмой носа. Между тем, как показывают практика и приведенные данные исследований, травма носа довольно часто (23,8+4,1%) сочетается с повреждением головного мозга.

Среди пострадавших сотрясение головного мозга выявлено у 88,1+2,8%, ушиб головного мозга средней тяжести — у 8,6+2,5% и тяжелой степени — у 3,1 ±1,4% больных.

Наблюдения над больными с переломами костей носа показали, что средняя продолжительность их пребывания в стационаре в койко-днях и количество осложнений находится в прямой зависимости от степени тяжести сочетанной травмы головного мозга. Группа больных с такой патологией была обследована офтальмологом: проверялась острота зрения, состояние век, переднего отдела глазного яблока, оптических сред и глазного дна. Различные изменения выявлены у 80 (63+4,2%) из 127 пострадавших. Кровоизлияние под кожу век произошло у 50 (39,3±4,3%) чел., под конъюнктиву—у 14 (11±2,7%) больных.

Мы установили, что при переломах костей носа, сочетавшихся с сотрясением головного мозга, изменения на глазном дне обнаружены у 12,5+3,5% больных. По мнению И. М. Иргер, изменения на глазном дне при легкой черепно-мозговой травме свидетельствуют о расстройстве крово- или ликворообращения и повышении внутричерепного давления. Чаще всего (88,1+2,8%) перелом костей носа сочетается с сотрясением головного мозга. Эта группа больных самая многочисленная и потому можно полагать, что она отражает в основном характер патологии головного мозга при неогнестрельных переломах костей носа.

Трудноуловимая полиморфная неврологическая симптоматика при сотрясении головного мозга создает немалые затруднения в диагностике. Первым и, пожалуй, самым существенным следует считать то обстоятельство, что потеря сознания была кратковременной и выявлена только у 54+4,6% больных с сотрясением головного мозга. У остальных пострадавших (46±4,6%) обнаружены различные, неярко выраженные симптомы, характерные для закрытой черепно-мозговой травмы.

Невыявленная потеря сознания или частичное угнетение его, отмечает И. М. Иргер, делает затруднительной диагностику сотрясения мозга, если только в дальнейшем симптоматика (тошнота, рвота, головокружение, головная боль, нистагм, вегетативная неустойчивость и другие расстройства, которые могут быть расценены, как функционально-динамические), не приводит к мысли о наличии сотрясения мозга. Автор также указывает, что при повреждениях лобных долей на первый план выступает психопатологическая симптоматика при скудности неврологических симптомов.

Согласно данным М. О. Гуревича, у таких больных проявляется недостаточно критическое отношение к своему состоянию, слабость побуждений к мышлению, недостаток систематичности и последовательности мышления, часто нарушены внимание и память.

Больной К., 32 лет (ист. бол. 7542), находился в нейротравматологическом отделении городской больницы с 22/VI по 27/VI 1967 г. с диагнозом: перелом костей носа, сотрясение головного мозга.

21 /VI в 23 ч был избит. Удары наносились по лицу. Отмечает потерю сознания, амнезию, кровотечение из носа. В неврологическом статусе: птоз S>D, корнеальные рефлексы отсутствуют. Сухожильные рефлексы высокие, поликинетичны, без четкой разницы. Двусторонний симптом Кернига. Брюшные рефлексы вялые.

Локально: значительный отек левой половины лица, кровоизлияние в подкожную клетчатку век обоих глаз. Кровотечение из носа. Болезненность при пальпации костей носа. Рот открывает свободно, прикус не нарушен.

23/VI осмотрен окулистом: поля зрения без выпадений. Глазное дно без патологии. Кровоизлияние в склеру обоих глаз.

24/VI. Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительную головную боль. На рентгенограмме черепа определяется перелом костей носа со смещением на толщину кости.



24/VI на электроэнцефалограмме: альфа-ритм очень низкой амплитуды, выражен главным образом в теменных отведениях.

Остеома

26/VI. Состояние удовлетворительное. В неврологическом статусе: зрачки D = S, фотореакции вяловаты, птоз. Корнеальные рефлексы снижены. Сила мышц равномерная. Сухожильные рефлексы оживлены. Симптом Кернига S>D. Больной активен. Осмотр отоларингологом: при эндоскопии видимой патологии не обнаружено. Анализ крови: Hb- 100 ед., эр. 5 490 000, лейк. — 6700, э. — 4%, нейтрофилов пал. — 1%, сегм. — 69%, лимф. — 18%, мон. — 8%, СОЭ — 3 мм в 1 ч. Анализ мочи без особенностей.

27/VI больной выписан домой.

10/11 1968 г. через 7,5 мес после травмы, осмотрен амбулаторно. Работает и учится. Жалобы на головную боль, легкую утомляемость, затрудненное носовое дыхание.

Электроэнцефалографически: биоэлектрическая активность низкая, кривая почти плоская (рис. 2).

рис. 2 Электроэнцефалограмма больного

Больного выписывают на работу через 5—7 дней после травмы. Через некоторое время он замечает, что производственная нагрузка, которую легко и свободно переносил раньше, после травмы становится тяжелой или даже непосильной. Вследствие того, что не соблюдался лечебный режим, прогрессивного улучшения в состоянии больного не наступает.

У больных с переломом костей носа, сочетающимся с сотрясением головного мозга, мы наблюдали различные добавочные симптомы и осложнения: психопатизацию личности, астенический синдром, вегетативно-сосудистую дистонию, назальную ликворею, менингеальный синдром, гипертензионный синдром, искривление носовой перегородки, абсцесс носовой перегородки, кровоизлияние в гайморовы полости. У всех больных наблюдалось носовое кровотечение.

У больных с острой черепно-мозговой травмой, как правило, развивается расстройство дыхания. Снижение вентиляции легких сопровождается уменьшением количества кислорода в артериальной крови, вызывая гипоксию головного мозга.

Переломы костей носа нередко сопровождаются нарушением целости слизистой оболочки носовых ходов, в результате чего возникают: 1) посттравматическое воспаление слизистой оболочки носа, выражающееся в отеке, инфильтрации, а иногда абсцессе (нагноение гематомы, перихондрит) ; 2) кровопотеря; 3) кровоизлияние в придаточные полости носа (параназальные полости); 4) затруднение или полное выключение носового дыхания в связи с нарушением проходимости дыхательных путей на этом участке.

Хотя переломы костей носа у всех больных сопровождаются более или менее обильным кровотечением, в истории болезни этот факт не всегда отмечается, так как при любой травме носа кровотечение считается явлением обычным и кроме того, оно за редким исключением, не представляет опасности для жизни.

Кровоизлияние в гайморову полость и ячейки решетчатого лабиринта установлено клинически и рентгенологически у 14,9±3,1% пострадавших с переломом костей носа, сочетавшимся с закрытой черепно-мозговой травмой. Данные показывают, что у этих больных возможно инфицирование параназальных полостей. Ликворея, повреждения решетчатого лабиринта, перелом костей основания и свода черепа у пострадавших свидетельствуют о том, что для инфекции открыт восходящий путь к оболочкам мозга.

Поскольку сосудистые дисциркуляторные нарушения играют несомненную роль в патогенезе острой черепно-мозговой травмы, можно предполагать, что носовое кровотечение и затрудненное носовое дыхание действует как неблагоприятные факторы при развившейся гипоксии мозга.