Вы здесь

Переломы нижней челюсти

Переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще переломов других костей лицевого скелета и составляют от 56 до 82% всех переломов челюстей.

Типы переломов. Расположение неогнестрельных переломов довольно типично и в большинстве случаев соответствует слабым участкам челюсти. Так, наиболее часто наблюдаются переломы подбородочной области нижней челюсти в области клыка, переломы в области резцов, в области угла нижней челюсти, переломы суставного отростка. В этих местах возникают как прямые, так и непрямые переломы.

Огнестрельные переломы нижней челюсти. Огнестрельные переломы возможны на любом участке нижней челюсти в месте попадания осколка снаряда или пули они характеризуются большой зоной повреждения кости, наличием значительного количества костных осколков и часто дефектом кости или отстрелом ее участков.



Смещение отломков. В большинстве случаев переломов нижней челюсти наблюдается смещение отломков. Как уже указывалось, это происходит под влиянием силы, вызвавшей перелом. Определенную роль играет также свисание отломков под влиянием собственной тяжести. Наибольшее же значение имеет тяга прикрепляющихся к нижней челюсти мышц, вызывающая типичные смещения отломков. Лишь при неполных, а также при редко возникающих поднадкостничных переломах нижней челюсти, иногда же в случаях переломов ее в области угла отломки не смещаются.

В области нижней челюсти смещение отломков определяется по отношению к дугообразной линии, соответствующей нормальному положению этой кости. Боковое смещение происходит во фронтальной или сагиттальной плоскости, т. е. внутрь и кнаружи от дуги нижней челюсти или вверх и вниз (см. рис. 287).

Смещение по длине происходит вследствие надвигания отломков друг на друга, соприкасающихся таким образом своими боковыми поверхностями (см. рис. 293).

Смещение под углом бывает выражено наиболее отчетливо в -случаях перелома суставного отростка, а также при двойных и тройных переломах нижней челюсти при наличии срединного отломка (см. рис. 294).

Смещение по периферии наблюдается в большинстве случаев при двойных переломах, как симметричных (например, при симметричном двойном переломе подбородочной части челюсти), так и несимметричных, при повороте срединного отломка зубным рядом кнаружи.

Обычно различные виды смещения, как это будет видно из разбора типичных переломов нижней челюсти, комбинируются друг с другом.

В норме подковообразная нижняя челюсть, сочленяющаяся в двух симметричных местах с основанием черепа, приводится в движение двумя группами мышц: поднимающими челюсть (задняя группа) и опускающими челюсть (передняя группа). Все мышцы, за исключением челюстно-подъязычной (m. mylohyoideus), парные и прикрепляются справа и слева к симметричным участкам нижней челюсти. Для того чтобы понять характер смещения отломков нижней челюсти при ее переломах, необходимо остановиться на расположении и функции мышц, перемещающих нижнюю челюсть (рис. 285).

Направление тяги мышц, прикрепляющиеся к нижней челюсти

Задняя группа мышц. Собственно жевательная мышца (m. masseter), начинающаяся от нижнего края скуловой дуги и скулового отростка (processus zygomaticus) верхней челюсти, прикрепляется к наружной поверхности угла нижней челюсти и к ее ветви. Сокращаясь, собственно жевательная мышца поднимает нижнюю челюсть.

Височная мышца (m. temporalis), начинающаяся на всем протяжении височной впадины и от внутренней поверхности височной фасции, прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. При сокращении височная мышца поднимает нижнюю челюсть и оттягивает ее несколько кзади.

Внутренняя крыловидная мышца (m. pterygoideus internus) начинается в ямке крыловидного отростка основной кости, образуемой его двумя пластинками, а также небольшим пучком от бугра верхней челюсти, кнаружи от места начала наружной крыловидной мышцы; далее внутренняя крыловидная мышца идет вниз, назад и кнаружи и прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти и его окружности. Эта мышца поднимает нижнюю челюсть; при сокращении же мышцы на одной стороне челюсть несколько смещается в противоположную сторону.

Наружная крыловидная мышца (m. pterygoideus externus) начинается на подвисочной поверхности большого крыла основной кости, боковой пластинке крыловидного отростка основной кости и бугре верхней челюсти. Эта мышца прикрепляется к суставному отростку нижней челюсти в области крыловидной ямки, а также к суставной сумке и внутрисуставному хрящу челюстно-височного сочленения. При одновременном сокращении наружной крыловидной мышцы на обеих сторонах челюсть смещается вперед, при одностороннем сокращении челюсть сдвигается в противоположную сторону.

Передняя группа мышц. Заднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus) начинается в сосцевидной вырезке височной кости и переходит вперед и книзу    в промежуточное сухожилие, соединяющееся с телом подъязычной кости; переднее брюшко начинается от этого промежуточного сухожилия, а также от тела подъязычной кости и идет к двубрюшной ямке нижней челюсти. При укрепленной подъязычной кости сократившаяся мышца оттягивает книзу нижнюю челюсть; если же укреплена нижняя челюсть, мышца тянет кверху подъязычную кость.

Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) начинается на внутренней поверхности тела нижней челюсти в области внутренней косой линии (linea mylohyoidea). Большая часть волокон вплетается в соединительнотканный шов по средней линии, задние же волокна идут к передней поверхности тела подъязычной кости. При укрепленной подъязычной кости эта мышца тянет вниз нижнюю челюсть, если же укреплена челюсть, то смещается вперед и вверх подъязычная кость.

Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus) начинается от подбородочной ости нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости. При укрепленной подъязычной кости эта мышца тянет книзу нижнюю челюсть, если же укреплена челюсть, то мышца тянет подъязычную кость вперед и вверх.

Подбородочно-подъязычная мышца (m. genioglossus) начинается от подбородочной ости нижней челюсти. Отсюда мышечные пучки идут кзади и кверху, вплетаясь в толщу языка. Сокращаясь, мышца тянет язык вперед и вниз.

Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus), начинающаяся в области верхнего края тела и большого рожка подъязычной кости, идет вверх и вперед, вплетаясь в толщу языка. При сокращении эта мышца тянет язык назад и вниз.

Подбородочно-язычная и подъязычно-язычная мышцы, сокращаясь одновременно, оттягивают при укрепленной подъязычной кости нижнюю челюсть кзади, а при укрепленной нижней челюсти смещают подъязычную кость вперед и несколько вверх.

Наличие двух симметрично расположенных суставов и одноименных мышц на правой и левой стороне обеспечивает своеобразие и объем движений нижней челюсти. При ее переломах возникают определенные нарушения, связанные с тем, что каждый из двух образовавшихся отломков сохраняет упор в основании черепа лишь в области одного сустава. Кроме того, создаются новые условия для тяги мышц правой и левой стороны. При наличии перелома каждая группа мышц перемещает лишь часть челюсти. В результате этого и происходит смещение отломков, проявляющееся различно в зависимости от расположения и числа линий переломов.

Исходя из направления тяги мышц, можно представить себе характер смещения отломков нижней челюсти при типичных переломах. На основании же особенностей наступившего смещения отломков нетрудно определить расположение линии перелома. Так, при переломе нижней челюсти по средней линии, когда величина обоих отломков одинакова и к каждому из них прикрепляется равное количество мышц, смещения не бывает или оно выражено незначительно и вследствие тяги мощной собственной жевательной мышцы проявляется небольшим наклоном отломков внутрь (рис. 286). Однако отсутствие на одном из отломков зубов приводит к нарушению равновесия тяги мышц и к смещению вверх беззубого участка.

Перелом нижней челюсти по средней линии

Следует иметь в виду, что по мере удаления перелома от средней линии смещение отломков бывает более значительным. Кроме того, в случаях перелома нижней челюсти с дефектом кости, встречающегося чаще при огнестрельных ранениях, смещение отломков происходит по тому же типу, но выражено более резко.

Если перелом располагается сбоку от средней линии, оба отломка, имеющие различную величину, смещаются. При этом больший отломок под влиянием тяги передней группы мышц ввиду наличия односторонней опоры в суставе несколько поворачивается, смещаясь при этом книзу и в сторону повреждения. Меньший же отломок, находясь под действием мышц, поднимающих челюсть, подтягивается внутрь и кверху до упора зубами в антагонисты, а при отсутствии зубов — до соприкосновения с альвеолярным отростком (рис. 287).

Смещение отломков нижней челюсти при переломе в боковом отделе

При отсутствии шинирования можно также обнаружить наклон зубного ряда в язычную сторону, происходящий под действием собственно жевательной мышцы.



При линейных переломах в области угла, а также ветви нижней челюсти значительных смещений не происходит (рис. 288).

Смещение отломков при переломе нижней челюсти впереди угла

В случаях переломов суставного отростка больший отломок подтягивается кверху собственно жевательной, внутренней крыловидной и височной мышцами. Тяга же передней группы мышц вызывает смещение подбородка в сторону повреждения. В результате этого челюсть несколько смещается в сторону перелома и вверх, зубы же частично соприкасаются со своими антагонистами на стороне перелома, а на противоположной, здоровой стороне между верхними и нижними зубами образуется небольшой промежуток. Отломленный суставной отросток в зависимости от направления линии перелома смещается или вперед и внутрь под влиянием тяги прикрепленной к нему наружной крыловидной мышцы, или вперед и кнаружи в результате давления смещающегося кверху длинного отломка (рис. 289).

Смещение нижней челюсти при одностороннем переломе шейки суставного отростка

При двойных переломах нижней челюсти, располагающихся как симметрично по сторонам от средней линии, так и несимметрично, к среднему отломку часто остаются прикрепленными только мышцы передней группы, т. е. опускающие челюсть. Это и обусловливает характерное смещение среднего отломка. Так, при нередко встречающемся двойном симметричном переломе в подбородочной области средний отломок часто смещается назад и книзу, причем зубы иногда наклоняются кпереди. Одновременно смещается кзади место прикрепления мышц, вытягивающих язык вперед, и язык западает, надавливая на надгортанник. Это вызывает затруднение дыхания. Нередко такой больной совершенно не может дышать, лежа на спине. Боковые же отломки при таком переломе несколько смещаются кверху и внутрь (рис. 290).

Двойной перелом нижней челюсти в подбородочной области

При таком расположении линии перелома — симметрично в подбородочной области — западения языка и затруднений дыхания не наблюдается лишь в случае ущемления среднего отломка между боковыми отломками, а иногда и при смещении среднего отломка вперед. При двустороннем переломе тела челюсти впереди от углов смещения кзади среднего отломка не происходит и он отвисает. Западения языка не наблюдается (рис. 291).

Двусторонний перелом нижней челюсти впереди углов

В случаях двусторонних переломов суставных отростков в результате подтягивания вверх обеих ветвей нижней челюсти верхняя и нижняя зубные дуги соприкасаются лишь молярами. Это дает картину, несколько напоминающую открытый прикус с промежутком в несколько миллиметров между верхними и нижними передними зубами (рис. 292).

Двусторонний перелом суставных отростков нижней челюсти

При двойном переломе, когда обе линии перелома располагаются с одной стороны от средней линии, средний отломок смещается несколько вниз и внутрь под  влиянием тяги мышц передней группы, а иногда лишь одной оставшейся прикрепленной к нему челюстно-подъязычной мышцы (рис. 293).

Смещение отломков при одностороннем двойном переломе нижней челюсти

В случаях множественных переломов нижней челюсти, особенно огнестрельного происхождения, наблюдается беспорядочное смещение средних отломков: они наклоняются в сторону, поворачиваются, сильно подтягиваются мышцами. При этом отломки заходят своими краями друг на друга (рис.294).

Смещение отломков при тройном переломе тела нижней челюсти

Диагноз переломов нижней челюсти. Уже внешний осмотр пострадавшего нередко позволяет установить наличие перелома нижней челюсти. Обращает на себя внимание вынужденное положение больного, старающегося избежать перемещения нижней челюсти, нередко полуоткрытый рот с вытекающей из него слюной. В некоторых случаях этому сопутствует кровотечение из ран, расположенных в околочелюстных тканях, или выделение крови изо рта в результате разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка, щек, наличия кровоточащих лунок зубов, выбитых при травме.

При обширных ранах, особенно огнестрельных, при отвисании разорванных и отслоенных лоскутов мягких тканей среди них обнаруживаются концы смещенных отломков челюсти.

Характерным признаком перелома челюстей вообще, в том числе и нижней челюсти, является неправильное смыкание зубов, зависящее от смещения отломков (рис. 295). Этот признак отсутствует лишь иногда при линейных переломах по средней линии и при поднадкостничных переломах. Если же имеется перелом, например в боковом отделе тела челюсти, смещение отломков обнаруживается по смыканию зубов на стороне меньшего отломка. Зубы же, находящиеся в области большего отломка, не только не соприкасаются со своими антагонистами, но весь ряд их смещен в сторону перелома.

Смещение отломков нижней челюсти при косом переломе, проходящем на уровне правого бокового резца

Для перелома в области тела нижней челюсти характерно также перемещение отломков с расположенными на них зубами в отношении друг друга при открывании и закрывании рта, а также при боковых движениях, что обнаруживается во время осмотра полости рта.

При переломах в области ветви нижней челюсти и суставного отростка, кроме нарушения смыкания, несимметричного при одностороннем переломе и чаще симметричного при двустороннем, характерно как бы толчкообразное перемещение нижней челюсти при открывании рта и ограничение боковых движений (при одностороннем переломе — в сторону, противоположную повреждению).



Наличие перелома можно установить и путем ощупывания контуров челюсти снаружи, а также со стороны полости рта по наличию западения, неровности или шиловидного выступа, болезненных при надавливании пальцем. Однако иногда болевые ощущения, возникающие во время ощупывания участков кости, могут быть связаны с повреждением околочелюстных мягких тканей. Поэтому следует установить наличие подвижности отломков. Для этой цели участки челюсти захватывают пальцами правой и левой руки таким образом, чтобы один или два пальца (указательный или указательный и средний) располагались на режущей или жевательной поверхности зубов, а при отсутствии в этом месте зубов — на гребне альвеолярного отростка, большой же палец — по нижнему краю челюсти. Смещая участки челюсти вверх и вниз, вперед и назад, определяют расположение линии перелома (рис. 296).

Положение пальцев при определении подвижности отломков нижней челюсти

При подозрении на перелом ветви нижней челюсти ощупывают ее также при опускании и боковых движениях челюсти, а ктоме того, пальцами, введенными в слуховые проходы и прижатыми к передней их стенке. Ограничение подвижности суставной головки на одной стороне определяемая иногда при этом крепитация подтверждают диагноз перелома и позволяют установить его расположение перелома и позволяют установить его расположение

Исследуя больного, надо также обратить внимание на возникающее иногда при переломе нарушение чувствительности в области разветвления подбородочного нерва, что имеет место в случаях повреждения нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстном канале.

Устанавливая расположение и характер перелома, следует учитывать возможность изолированного перелома альвеолярного отростка. Обычно при этом отломок бывает смещен под влиянием действовавшей силы. Ощупывание же позволяет установить подвижность отломка с зубами и отсутствие смещения других участков челюсти.

Рентгенограмма перелома нижней челюсти в области угла

После того как установлено наличие и расположение перелома нижней челюсти, следует уточнить полученные данные с помощью рентгеновского снимка, по которому определяется отношение линии перелома к корням зубов и особенности перелома: наличие костных осколков, трещины, идущие в том или ином направлении, застрявшие инородные тела и др. (рис. 297). Рентгенологическое исследование, проводимое в процессе лечения, позволяет контролировать правильность положения отломков и следить за изменениями костной ткани при заживлении перелома.