Вы здесь

Периодонтит и парадентит

Периодонтит и парадентит

(Воспаление надкостницы зуба — периодонта и окружающих зуб тканей — параденциума)

Периодонт зуба тесно связан анатомически и гистологически с окружающими его мягкими и костными тканями — надкостницей, губчатым и компактным слоем альвеолы, зубной связкой, десной и составляет с ними одну систему, определяемую термином «параденциум». В связи с этим многие авторы применяют для обозначения воспалительных процессов в данной области термин «парадентит».



Если же на первый план выдвигается клинический симп-томокомплекс, то вполне себя оправдывает термин «периодонтит». В этом смысле указанный термин является общепринятым и мы будем им пользоваться в дальнейшем изложении.

Заболевание вызывается в большинстве случаев инфекцией, проникающей в надкостницу. По этиологическому признаку периодонтиты можно разделить на три группы: инфекционные, механические и химические.

В зависимости от распространения инфекции разделяются на: 1) маргинальные, где инфекция распространяется от края десны или шейки зуба; 2) верхушечные (апикальные), где инфекция проникает через корневой канал и поражает периодонт со стороны верхушки корня (в первую очередь).

К механическим периодонтитам относятся такие, которые вызываются однократной или длительной травмой. В качестве длительной травмы может служить ряд профессиональных или бытовых привычек — откусывание нитки у швей, игра на духовых инструментах, пользование мундштуком. К травматическим причинам краевого (маргинального) периодонтита можно отнести попадание под десневой сосочек инородного тела — щетинки зубной щетки, обломка деревянной зубочистки, пломбировочного материала.

Химические периодонтиты как верхушечные, так и маргинальные вызываются лекарственными веществами, применяемыми при лечении зубов.

По течению периодонтиты разделяются на острые и хронические. Острые заканчиваются полным выздоровлением или переходят в хронические формы. Частым исходом острого воспаления является поддесневой или поднадкостничный абсцесс (так называемый «флюс»). Хронические процессы нередко обостряются и также образуют картину абсцесса.

Маргинальные периодонтиты и парадентиты. Маргинальные (краевые) воспалительные заболевания надкостницы зуба и окружающих тканей вызываются не инфицированным содержимым корневого канала, а действующим началом, проникающим в альвеолу со стороны альвеолярного края, шейки зуба, десневого сосочка. Действующим началом может быть: инородное тело (щетинка зубной щетки, пломбировочный материал, продвинутый под десну), длительные ранения и инфицирование межзубного сосочка остатками пищи, раздражение лекарственными веществами (мышьяк и др.) (рис. 60).

рис. 60 Маргинальный периодонтит, вызванный нависающей над десневым сосочком пломбой 

Клиническая картина в острых случаях аналогична той, какая наблюдается при апикальном воспалении, то есть гиперемия слизистой, отечность ее, нагноение, боли, повышение температуры, расшатывание зуба, боль при прикосновении и даже реакция со стороны регионарных желез.

Рентгенографическая картина не представляется типичной. В некоторых случаях наблюдается расширенная периодонтальная щель, в других — остеопороз кости альвеолярной перегородки, часто более резко выраженное рассасывание кости и образование костного кармана. В иных случаях — диффузное разрежение кости, распространяющееся вдоль корня зуба вплоть до верхушки. Иногда — разрежение кости в ретро- или перикоронарной области прорезывающегося зуба мудрости.

В какой бы форме ни было выражено разрежение кости при маргинальном периодонтите, на рентгенограмме наблюдается, что верхушка корня не является исходным пунктом, а изредка вовлекается в процесс вторично. Это должно быть всегда подчеркнуто при описании снимка, ибо имеет большое значение как диагностическое, так и для выбора терапии.

К числу маргинальных периодонтитов нужно отнести те, которые возникают на месте перфорации (прободения) коронки или корня при неумелой обработке бором пульповой камеры или корневого канала. Для облегчения входа иглы в корневой канал устье его иногда расширяется бором.

Эта операция, проделанная без контроля глаза, ведет к образованию так называемых ложных путей под некоторым углом к корневому каналу.

Такие места перфорации или ложных ходов не должны быть упущены рентгенологом при внимательном изучении рентгенограммы и отмечены в описании рентгеновской картины.

Апикальные периодонтиты. Субъективные признаки острого периодонтита — строго локализированная боль. Боль различной степени ощущается при накусывании на зуб, при перкуссии зуба и при пальпации десны в области верхушки корня. Боль может быть и самостоятельной, порой чрезвычайно сильной, то уменьшающейся, то усиливающейся и не прекращающейся в течение нескольких дней. Зуб кажется приподнявшимся, будто бы выросшим. Это явление связано с воспалительным отеком и набуханием периодонта. Иногда процесс протекает так резко, что прикосновение к зубу языком вызывает мучительную боль. Зуб расшатывается, десна в окружении зуба краснеет и набухает. Появляется инфильтрат, отечность окружающих тканей, абсцесс. Близлежащие железы вовлекаются в воспалительный процесс.

Хронический периодонтит сопровождается незначительным количеством субъективных признаков. Боли имеют место обычно при обострении. Чувствительность к перкуссии выражена слабо. Хронические процессы иногда сопровождаются отечностью слизистой десны, десневыми и наружными (кожными) свищами, появлением плотных, нерассасывающихся инфильтратов в толще слизистой десны, а иногда и кожи. Все эти явления могут протекать при очень незначительных субъективных ощущениях.



Изучая патологоанатомическую картину апикальных периодонтитов, некоторые авторы находят при острых периодонтитах преобладание экссудативных, при хронических — пролиферативных явлений. Другие авторы, считают, что явлениям пролиферации предшествуют также и экссудативным формам. Экссудативное воспаление нередко переходит в гнойное. Инфильтрированный периодонт подвергается гнойному расплавлению.

Переломы костей носа

Хронические воспаления характеризуются образованием грануляционной ткани. Последняя развивается, кроме периодонта, и по периферии от верхушки корня, причем в некоторых случаях грануляционная ткань беспорядочно инфильтрирует окружающие ткани. Эту форму называют гранулирующим периодонтитом. В других случаях грануляционная ткань развивается в виде новообразования, которое заключено в фиброзную капсулу, спаянную с пери-одонтом зуба и отграничивающую патологический очаг от окружающей неповрежденной ткани. Этот вид хронического периодонта носит название гранулематозного, или гранулемы. При удалении такого зуба у верхушки его обнаруживается плотный мешочек. Различают также третью форму реактивных изменений надкостницы зуба, так называемый фиброзный периодонт. При этой форме происходит разрастание волокнистой соединительной ткани, сопровождающееся утолщением надкостницы.

Изменения, происходящие в костной ткани, с точки зрения патологоанатомической должны быть рассматриваемы как разрежающий остит при рассасывании костных балок, как оссифицирующий остит при преобладании явлений склероза костных балок наряду с их рассасыванием, как остеомиелит при вовлечении в воспалительный процесс костного мозга.

Описанные выше патологоанатомические формы чрезвычайно редко протекают в чистом, изолированном виде. Острые воспаления переходят в хронические, хронические обостряются. Гранулирующие периодонтиты переходят в гранулематозные. Гранулемы нередко подвергаются обострениям, нагноениям; в других случаях они под влиянием лечения или благоприятно изменившихся обстоятельств обращаются в фиброзную ткань. Кроме того, гранулемы часто бывают пронизаны эпителиальными тяжами и могут приобретать характер кистогранулем или кист, о чем ниже будет подробнее изложено.

Разнообразие переходных форм является причиной нередкого расхождения патологоанатомической, клинической и рентгенологической картины, значительно затрудняет диагностику и лежит в основе некоторой путаницы в вопросе классификации и терминологии как клинической, так в основном и рентгенологической.

С особой тщательностью следует увязывать совокупность всех данных, подходя к оценке рентгенографической картины.

Заболевания периодонта и параденциума представляют наиболее обширную область рентгенографического исследования в стоматологической практике. Задача рентгенолога при исследовании — не только констатировать наличие данного заболевания, так как и клинические признаки его достаточно характерны, но и определить более тонкие патологические изменения, ибо именно они важны для прогноза, выбора метода терапии и т. д.

На рентгенограмме выявляются спокойные, ничем не проявляющие себя до поры до времени хронические формы периодонтита.

С другой стороны ряд острых воспалений протекает без рентгенографических симптомов или при едва уловимых симптомах. Так, отек и набухание периодонта проявляются иногда в виде расширения щели периодонта у верхушки в связи с некоторым выдвиганием зуба из альвеолы. Диффузные гнойные воспаления острого характера, которые сопровождаются при экстракции или трепанации зуба обильным гноетечением, иногда выявляют картину едва уловимого остеопороза. Острые ограниченные абсцессы также часто вызывают едва заметные изменения в периапикальной области в виде замытой периодонтальной щели, в то время как при экстракции обнаруживается у верхушки корня мешочек, наполненный гноем.

При острых воспалениях только по прошествии латентного периода обнаруживаются рассасывание компактного слоя альвеолы и остеопороз окружающего губчатого вещества кости. Периодонтальная щель приобретает на большем или меньшем протяжении замытый характер.



Эти изменения костной ткани лучше всего наблюдать в лупу с небольшим увеличением.

Рентгенологическое исследование хронического периодонтита обнаруживает более ярко выраженную картину. Патологические изменения касаются компактной пластинки альвеолы, поверхности корня, а также спонгиозы периапикальной области. Схематически они могут быть представлены в следующем виде (рис. 61):

рис. 61 Схематическое изображение различных форм хронического периодонтита

 а) неправильная форма очага разрежения, нечеткие контуры — диффузная форма воспаления; б) та же форма, но местами имеются четкие очертания; в) периапикальный очаг ограничен четкими контурами, в одном месте четкость контуров нарушена; г) четкие контуры очага, равномерно округлая или овальная форма (гранулема); д) та же форма, причем спонгиоза вокруг реактивно склерозирована.

Замытые контуры свидетельствуют об активности процесса. Очаг с четкими контурами — о давности процесса, о том, что он находится в спокойном состоянии. Наличие склерозированной зоны подчеркивает спокойное состояние процесса и наличие репаративных явлений (рис. 62).

рис. 62 Склерозированные контуры очагов 

Особую форму периодонтита— пластический периодонтит, рентгенографически выражающуюся в расширении периодонтальной щели без нарушения компактной пластинки, можно наблюдать в случаях, где в основе лежат механические причины, перегрузка протезом и др.