Вы здесь

Пластика приобретенных дефектов и деформации мягких тканей лица

ПЛАСТИКА ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

Происхождение дефектов и деформаций. Различают врожденные и приобретенные дефекты и деформации тканей и органов челюстно-лицевой области.

Среди врожденных дефектов, возникающих на почве пороков развития, чаще всего встречаются расщелины губ, твердого и мягкого неба. Реже наблюдаются несращение или недоразвитие боковых отделов лица, несращение спинки носа и частичное или полное недоразвитие ушных раковин. Такие виды аномалии развития, как микрогения, микрогнатия, прогнатия верхней и нижней челюстей и открытый прикус, чаще относятся к приобретенным деформациям, развивающимся на почве дурных привычек и перенесенных в детском возрасте рахита, заболеваний носоглотки и других заболеваниях.



Приобретенные дефекты и деформации тканей органов лица и лицевого скелета имеют разнообразный характер и возникают в результате: 1) механической травмы (огнестрельная, неогнестрельная, операционная, нападение животных и т. д.); 2) термических повреждений (ожоги, отморожения, электротравма).

Наиболее тяжелые нарушения возникают при дефектах и деформациях тканей приротовой области (губы, щеки, подбородок), при которых страдание больных обусловлено не только обезображиванием, но и затруднением приема пищи, расстройством речи и постоянно беспокоящим слюнотечением.

Целесообразно пользоваться классификацией А. Е. Евдокимова, который делит дефекты губ на: 1) частичный (парциальный) дефект; 2) отсутствие половины губы; 3) почти полный (субтотальный) дефект, превышающий размеры половины губы; 4) полный (тотальный) дефект, когда отсутствует вся губа. В этом же плане следует различать сквозные и несквозные дефекты, ограниченные и диффузные рубцовые изменения губ.

К классическим методам возмещения полных дефектов верхней губы относится метод Седилло , заключающийся в том, что выкраивают два прямоугольных лоскута с основанием по бокам крыльев носа. Ширина лоскутов соответствует ширине губы, а разрез делают через всю толщу щек и через слизистую оболочку. Лоскуты перемещаются на 90° и закрывают дефект верхней губы. Смещенные концы лоскутов соединяют швами как со стороны кожи, так и со стороны слизистой оболочки, а в верхнем отделе края ран соединенных лоскутов подшивают к освеженному верхнему краю дефекта. По нижнему краю лоскутов кожу сшивают со слизистой оболочкой так, чтобы создать красную кайму. Операцию заканчивают соединением краев ран места заимствования лоскутов.

К распространенным методам хейлопластики при полных дефектах верхней губы относится метод Брунса. Четырехугольные лоскуты выкраивают в области носогубных складок. Разрезы проводят через всю толщу щеки с учетом ширины губы. Соединение краев кожных ран и ран слизистой оболочки и оформление нижнего края губы производят так же, как при методе Седилло. Реже прибегают к хейлопластике при дефектах губ с заимствованием тканей из волосистой части головы по методу Лексера или Блохина.

При парциальных половинных или субтотальных дефектах верхней губы с успехом применяют метод Омбредана или Франкенберга.

С этой же целью может быть использован метод заимствования лоскута из подподбородочной области шеи по Рауэру и Михельсону. Эти же способы применяют при дефектах нижней губы с той лишь разницей, что выкраиваемые лоскуты смещают на область дефекта нижней губы.

При наличии несквозных дефектов или выворота губ, т. е. тогда, когда слизистая оболочка губ сохранена, можно использовать метод Иозефа. В ряде случаев при вывороте губ применяют свободную пересадку расщепленных кожных аутотрансплантатов. При этом вначале освобождают красную кайму и устанавливают ее в правильное положение, а образовавшуюся раневую поверхность закрывают свободным кожным лоскутом.

При частичных дефектах верхней губы применяют метод Аббе, основанный на заимствовании участка нижней губы. На этом же принципе основана операция Александрова, заключающаяся в заимствовании двух лоскутов на верхней губе для пересадки на область нижнеи губы. Эти операции должны применяться с большой осторожностью, так как они могут привести к деформации и нарушению функции губы, откуда заимствуются лоскуты. Для создания красной каймы может быть использована слизистая оболочка здоровой губы.

К анатомическим изменениям ротовой щели относятся смещение (deviatia) углов рта и рубцевое сужение ротовой щели (microstoma). Эти изменения сопровождаются нарушением дикции, истечением слюны, трудностями при приеме пищи и оказании стоматологической помощи. Устраняются они различными методами пластики.

Неоартроз

При изменениях в виде подтягивания угла рта вверх или опущения его вниз успешно применяют пластику встречными треугольными лоскутами. Поднятие вверх опущенного угла рта производят лоскутом, выкроенным из носогубной складки, который перемещают на образовавшуюся раневую поверхность после установления в правильное положение смещенного угла и прилегающего к нему участка нижней губы. При этом разрез производится ниже красной каймы смещенного угла рта и части нижней губы.

При устранении деформации, обусловленной смещением угла рта вниз, используют этот же принцип пластики с той лишь разницей, что треугольный лоскут заимствуют в области подбородочно-губной складки и смещают на раневую поверхность, образовавшуюся после установления в правильное положение угла рта и прилегающего к нему участку верхней губы.

Для устранения суженной ротовой щели (microstoma) применяют различные методы, однако наибольшее распространение получили методы Евдокимова, Васильева и Лукомского.

При устранении микростомы по Евдокимову производят рассечение рубцовых спаек в области углов рта правой и левой стороны до получения нормальной ширины ротовой щели, которая в среднем при сомкнутых губах равна 6—7 см. Затем иссекают рубцы в области углов рта и после мобилизации слизистой оболочки накладывают слизисто-кожный шов. При этом удается образовать красную кайму в области сформированных углов рта.

При значительных рубцовых изменениях слизистой оболочки углы рта формируют путем подвертывания внутрь лишенной волос кожи и сшивания ее со слизистой оболочкой.

В случаях, когда слизистая оболочка у углов рта достаточно эластична, ее отсепаровывают от углов рта окаймляющими разрезами, сохраняя связь с тканями верхней и нижней губ, а затем наложением слизисто-кожных швов формируют красную кайму.

Удвоенная губа (labium duplex) относится к аномалиям, развивающимся преимущественно у мужчин за счет гипертрофии подслизистой клетчатки и слизистой оболочки желез губ, в результате чего складки слизистой оболочки располагаются по бокам, центральная же часть остается в пределах нормы. Для устранения указанной аномалии обычно образовавшуюся складку удаляют иссечением излишка слизистой и подслизистой оболочек, а также желез двумя полулунными разрезами. Кетгутовые или тонкие шелковые швы накладывают на края раны так, чтобы они обеспечили адаптацию слизистой оболочки к поверхности мышечной ткани губы.

Аномалии уздечки языка выражаются в том, что в отличие от нормы уздечка не располагается в пределах подъязычного мясца и основания нижней трети языка, а прикрепляется к нижней поверхности кончика языка на всем ее протяжении. Эту аномалию некоторые авторы называют укороченной уздечкой языка, что, по справедливому мнению А. И. Евдокимова, не соответствует действительности, так как в основе лежит не уменьшение размеров уздечки, а большая протяженность ее прикрепления к языку. Наличие этой аномалии нередко приводит к затруднению сосания у грудных детей, а позднее отражается на чистоте речи.

Оперативное вмешательство обычно производят в раннем возрасте. Оно заключается в отсечении края уздечки от нижней поверхности языка до нормальных границ прикрепления. При этом удобно пользоваться шпателем или желобоватым зондом со специальной вырезкой, предназначенной для уздечки. Приподняв этим инструментом кончик языка и натянув уздечку, удостоверяются в расположении просвечивающих сосудов, а затем ножницами или скальпелем отсекают перемычку (уздечку) на 1—2 см. При этом, как правило, кровотечения не бывает и нет надобности в наложении швов. К швам и остановке кровотечения, а также к предварительной анестезии прибегают при рассечении массивной уздечки или при повреждении сосудов.

Аномалии уздечки верхней губы (на нижней губе подобные аномалии не встречаются) характеризуются расположением ее не в промежутке между луночными возвышениями верхних первых резцов, а гораздо ниже, иногда у самого основания межзубного сосочка этих резцов. Уздечка в подобных случаях более массивна, может несколько ограничивать подвижность верхней губы и вызывать развитие центральной диастемы, т. е. образование промежутка между первыми резцами. Этим и обусловлены показания к устранению данной аномалии, которое может быть осуществлено продольным рассечением укороченной уздечки с наложением 2—3 узловых кетгутовых швов на отсеченную уздечку и оставлением раны десны открытой для заживления вторичным натяжением.

Если при устранении указанной аномалии возникает необходимость углубить преддверие рта, а также при наличии рубцово-измененных тканей целесообразно применять метод перемещения встречных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов 40° х 50° или 60° х 60° по Лимбергу.

При изолированных дефектах щек выбор метода пластики местными тканями определяется размерами дефекта, глубиной повреждения тканей (сквозные или несквозные дефекты) и состоянием окружающих дефект тканей.

При сквозных дефектах щеки у мужчин может быть применен метод заимствования тканей волосистой части головы по Лексеру. Методы Алмазовой (рис. 93) или Блохина могут быть использованы при устранении дефектов щеки как у женщин, так и у мужчин.

рис. 93 Методы пластики лоскутами на ножке 



Принцип использования тканей волосистой части головы по Лексеру у мужчин и тканей шеи и подчелюстной области у мужчин и женщин может быть использован и при сквозных дефектах подбородочной области. При этом внутренняя выстилка создается мобилизацией слизистой оболочки щеки.

При несквозных дефектах щек и подбородочной области можно применять и другие методы.

Костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

При дефектах и деформациях лица к пластике стебельчатым лоскутом следует прибегать в тех случаях, когда местные ткани не могут быть использованы из-за обширных рубцовых изменений или пластика местными тканями может привести к дополнительным неоправданным в эстетическом и функциональном отношении нарушениям. Если для возмещения тканей лица предполагается использовать стебельчатый лоскут, необходим тщательный анализ при составлении плана операций с учетом особенности восстанавливаемой области и условий каждого этапа пластики. Несмотря на то что стебельчатый лоскут широко рекомендуется для возмещения дефектов тканей приротовой области, особенно губ, отделы, восстановленные тканями стебля, состоящими из кожи и подкожной жировой клетчатки, лишены подвижности, затрудняют или полностью исключают открывание рта и не исключают слюнотечения и нарушения речи.

При сквозных дефектах губ и прилегающих к ним отделов приротовой области (щеки, подбородок), когда местные ткани не могут быть использованы, также широко применяется пластика стебельчатым лоскутом, только в сочетании с пластикой местными тканями.

Если наружные ткани вокруг дефекта мало изменены или покрыты волосами, ткани стебля максимально используют для создания контуров недостающих отделов и внутренней выстилки. Наружные раневые поверхности закрывают местными тканями, содержащими мимическую мускулатуру. В этих случаях приходится заведомо создавать микростому, которую устраняют впоследствии.

При соблюдении указанных условий выполнения восстановительных операций при дефектах губ и прилегающих к ним отделов приротовой области и при соответствующей тренировке (механотерапия, миогимнастика) удается обеспечить подвижность восстановленных отделов, хорошее открывание рта и вполне удовлетворительную мимику. При рациональном применении тренировки заметно увеличивается объем распластанного слоя мимической мускулатуры, обеспечивающей восстановление не только функции, но и более правильных контуров созданных губ и прилегающих к ним тканей, что весьма полезно как с эстетической стороны, так и в отношении речевой функции и создания благоприятных условий для приема пищи.

При использовании стебельчатого лоскута для устранения несквозных дефектов губ и прилегающих к ним других участков тканей приротовой области, если сохранены мышечный слой и внутренняя выстилка, пластика значительно облегчается.

При наличии значительных дефектов и деформаций скуловой, щечной и других областей лица одновременно может быть осуществлена контурная пластика путем переноса на стебле подкожного жирового лоскута. Этот же метод контурной пластики может быть использован с целью устранения деформации тканей, развивающейся на почве гемиатрофии лица.

Дефекты и деформации тканей наружного носа возникают в результате травмы и различных патологических процессов (волчанка, злокачественные опухоли, сифилис, нома и др.). Развивающиеся при этом нарушения обычно разделяют на: 1) частичные и полные дефекты хрящевого отдела носа; 2) полные дефекты носа.

При частичных дефектах хрящевого отдела носа отсутствуют крылья, перегородка и кончик вместе или в отдельности. Полное отсутствие хрящевого отдела носа относят к субтотальным, а при одновременном отсутствии и носовых костей — к тотальным дефектам носа. При определении плана ринопластики следует, кроме того, учитывать сочетание субтотальных и тотальных дефектов носа с дефектами и деформациями других частей лица (губы, щеки, подбородок и др.). Различают еще деформации спинки носа. Если частичные дефекты хрящевого отдела носа обычно устраняются свободной пересадкой участков ушной раковины по изложенной методике, то субтотальные и тотальные дефекты носа устраняют стебельчатым лоскутом. При деформациях спинки носа применяют контурную пластику или пластику местными тканями.

Ринопластика стебельчатым лоскутом. На протяжении всей истории применения стебельчатого лоскута вносились различные предложения относительно его применения с целью ринопластики. Однако только после предложения Ф. М. Хитрова создалась реальная возможность получить хорошие анатомические, функциональные и косметические результаты ринопластики распластанными обезжиренными тканями стебельчатого лоскута. При ринопластике по Хитрову вначале изготовляют стебельчатый лоскут с таким расчетом, чтобы ширина кожной ленты была бы не менее 10 см, а длина 20—24 см. После созревания стебель через руку переносят к краю дефекта носа, для чего в области корня носа полулунным разрезом очерчивают лоскут кожи, который отсепаровывают, а верхушку его поднимают кверху. В образовавшуюся раневую поверхность вшивают косо срезанный с обеих сторон конец стебля так, как показано на рис. 94.

рис. 94 ринопластика стебельчатым лоскутом 

Через 18—20 дней конец стебля отсекают от руки, поднимают вверх, после иссечения рубцов по средней линии АБ и у основания ВАГ распластывают весь лоскут и почти полностью удаляют подкожную жировую клетчатку до сосудистой сети, располагающейся на границе кожи и подкожной клетчатки, ибо повреждение этой зоны опасно в отношении жизнеспособности тканей стебля. Распластанную и обезжиренную ткань стебля перегибают по линии КО на 180° для образования дубликатуры. При этом свободный раневой верхний край кожной ленты подводят к раневой поверхности основания носа. Затем вдоль края зияющего отверстия дефекта намечают разрезами основание для спинки СД, крыльев ЕЖ и кожной перегородки носа И. После этого сгибают дублированную площадку кожи в сагиттальной плоскости, причем на задней (внутренней) поверхности дублированной ленты образуется продольная складка МН, на которой выкраивают кожную перегородку носа О. Дублированную площадку кожи, имеющую форму наружного носа, опускают и подшивают к намеченным основаниям для спинки, крыльев и перегородки носа СД, ЕЖИ. После этого накладывают узловые кет-гутовые швы для соединения краев внутреннего края лоскута кожи с внутренними краями ран оснований, намеченных для спинки и крыльев. Наружные швы накладывают капроновой жилкой. Затем края выкроенной кожной перегородки носа сшивают с крыльями кожи ее основания.

Функциональные дистензионные заболевания височно-нижнечелюстного сустава и их исходы в подростковом возрасте

С целью предупреждения деформации носа в носовые отверстия вводят дренажные трубки. Поверх носа укладывают марлевые валики для формирования контуров носа. Валики удерживают липким пластырем. Дренажные трубки и марлевые тампоны сменяют через 4—5 дней в течение 2 нед. Швы снимают на 10-й день. Через 1,5—2 мес вводят хрящи (трупные), чтобы избежать в дальнейшем деформации носа, сформированного из тканей стебля.

Метод Хитрова создал новую эру в ринопластике и по праву относится к методам выбора.

Л. Р. Балоном разработаны новые модификации хирургической методики и внесен ряд технических усовершенствований при выполнении ринопластики стебельчатым лоскутом. На этапе формирования из широких лент (10—12 см) благодаря мобилизации тканей у ножек с использованием встречного перемещения треугольных лоскутов создается запас тканей на концах стеблей (рис. 95).

рис. 95 Ринопластика

 На этапе переноса стебля удается заимствование биологически подготовленного лоскута кожи размером 6 х 8 см. Подготовка воспринимающего ложа дефекта носа зависит от размера дефекта, состояния окружающих тканей и степени сохранения остальных частей носа.



При полных дефектах носа для подготовки воспринимающего носа производят мобилизацию тканей с боков дефекта и заимствуют дополнительный кожный лоскут в области переносья и средней части лба. Выкроенные лоскуты смещают эпителиальной поверхностью в полость носа. Края этих лоскутов соединяют несколькими кетгутовыми швами, а затем на стебле выкроенный соответствующего размера лоскут кожи переносят на подготовленную раневую поверхность. Края наружных ран соединяют узловыми швами из полиамидной жилки. Раневую поверхность смещенных лоскутов для внутренней выстилки носа с раневой поверхности листа кожи сближают сквозными матрацными швами из более толстой полиамидной жилки, свободные концы которых завязывают на марлевых валиках. На этапе формирования нижнего отдела носа распластывают и обезжиривают небольшой участок тканей, благодаря чему исключается опасность некроза перегородки и внутренней выстилки. После наложения узловатых швов на наружные края раны завернутую ткань стебля закрепляют матрацными швами и носовые ходы выполняют турундами, пропитанными смесью вазелинового масла или бальзама Шостаковского с ксероформом, стрептоцидом или другими сульфаниламидными препаратами. На этом этапе формируют нос большого размера с учетом дальнейшего рубцевания тканей. После снятия швов ксероформную турунду заменяют пластмассовыми трубками, изготовленными по восковому шаблону, снятому с образованных носовых ходов.

Окончательные результаты ринопластики достигаются при корригирующих операциях, которые производят спустя 6—8 мес после основных этапов пластики.  

К свободной пересадке алло- или аутогенного хряща или других материалов следует прибегать, если после завершения ринопластики стеблем остается низкая или деформированная спинка при сохранившихся недоразвитых костях носа. Такие же условия создаются при наличии седловидного носа сифилитического, травматического или другого происхождения. В этих случаях пересаженный трансплантат, располагаясь не в провисшем состоянии, а на твердой основе, не только обеспечивает устранение деформации спинки, но и смещают кверху хрящевой отдел, что способствует улучшению носового дыхания.

Методика устранения указанных деформаций носа заключается во введении 1% раствора новокаина с таким расчетом, чтобы, начиная со вкола в области кончика, игла продвигалась к спинке, корню и боковым отделам носа и, благодаря нагнетению раствора расслаивались бы ткани. Затем узким и острым скальпелем производят разрез в области кончика типа ласточкина хвоста. Через этот разрез осторожно, не повреждая слизистую оболочку и кожу, рассекают ткани и образуют раневое ложе. В это ложе через рану кончика носа вводят обработанный и хорошо подогнанный трансплантат. На рану кончика носа накладывают 2—3 шва из полиамидной жилки.

При устранении внесуставных рубцовых контрактур объем оперативных вмешательств определяется видом, локализацией, характером и распространенностью рубцовых изменений. При этом небольшого размера рубцы слизистой оболочки или кожи могут быть устранены пластикой местными тканями путем перемещения встречных треугольных лоскутов. Рубцовые изменения указанной локализации большего размера устраняют свободной пересадкой кожных трансплантатов, а для устранения обширных рубцов, распространяющихся на все слои тканей, применяют пластику стебельчатым лоскутом.

При устранении дефектов и деформации тканей лица филатовским стеблем или свободной пересадкой кожных аутотранслантатов из отдаленных областей тела создается заметная разница в окраске пересаженных тканей от тканей лица. Эта разница становится еще более выраженной при загаре. Для устранения ее применяют метод Обуховой и Заусаева, основанный на удалении эпидермиса при помощи бритвы или острого скальпеля. Имеется предложение о применении для этой цели соскабливания кожи острой фрезой, приводимой в движение бормашиной.

Для осуществления этой операции в ткани нагнетают 1% раствор новокаина не только с целью обезболивания, но и для создания соответствующего напряжения в тканях, что достигается добавлением новых порций раствора. С поверхности уплотненной таким образом ткани легкими пилящими движениями кончика лезвия без труда равномерно срезают эпидермис до сосочкового слоя. Образующуюся кровавую поверхность закрывают сухой пропитанной ксероформом турундой в 3—4 слоя марли и фиксируют наружной повязкой. Смену наружной повязки производят через каждые 2—3 дня. Ксероформную турунду удаляют на 8—10-й день. Для того чтобы турунда легко отставала от раневой поверхности, за 2—3 дня до ее удаления наносят слой ксероформной или другой мази. После удаления повязки пересаженная кожа вначале имеет нежно-розовую окраску, а спустя 2—3 нед мало отличается от окружающей кожи лица.