Вы здесь

Придаточные полости носа

Придаточные полости носа

Прежде всего при изучении всякого снимка врач по указанным уже признакам должен убедиться в том, удовлетворителен ли он. К снимку придаточных полостей, кроме обычных требований, предъявляется еще требование симметричности, т. е. необходимо, чтобы на рентгенограмме была одинаковой ширина обеих половин черепа, считая линией симметрии продолженную носовую перегородку. Более точно симметричность снимка придаточных полостей носа определяется по нижней челюсти: если обе ее восходящие ветви с венечным и суставным отростками расположены одинаково, то снимок симметричен.

Важно помнить, что на снимке светлые места будут тенью кости, наоборот, черные—это места, куда падали рентгеновы лучи. Следует помнить, что рентгенологи называют затемненными те места, куда лучи не упали, где эмульсия не разложилась. В норме придаточные полости содержат воздух, который, благодаря своему малому удельному весу, не поглощает, а пропускает рентгеновы лучи. Следовательно, нормальные придаточные полости на снимке отмечаются как участки посветления. Полного посветления они дать не могут, так как лучи, прежде чем дойдут до полости, проходят через толщу черепа, где частично ослабляются. Придаточные полости на рентгенограмме не могут быть целиком ровного цвета, так как здесь проецируются тени различных костей, что также затрудняет чтение снимка. Важно получить такой снимок, чтобы их на полости проицировалось возможно меньше. Это особенно относится к пирамидам височных костей: если снимок сделан при положении, отличном от указанного на рис. 36, то они часто прикрывают гайморовы полости. При правильной технике пирамидки проицируются на глазницы.



На схеме задне-переднего снимка придаточных полостей (рис. 46) выделены только главные контуры, которые необходимо научиться находить на рентгенограмме.

рис. 46 Схема снимка придаточных полостей носа 

Основной линией здесь является перегородка носа, так как она служит линией симметрии. Если снимок сделан правильно, линия эта устанавливается перпендикулярно к альвеолярному отростку верхней челюсти. Надо отметить, что нередко перегородка носа оказывается неровной, искривленной дугообразно или даже под углом. Эта аномалия не считается патологией, если искривление не обусловливает затруднения дыхания или каких-либо болезненных явлений.

По обе стороны перегородки носа находится носовая полость, по форме напоминающая грушу. Нижнюю ее границу образует альвеолярный отросток, дающий, благодаря своей плотности, резкую тень. Боковые стенки носовой полости граничат с гайморовыми полостями. Вверху же граница переходит в край орбиты и теряется в тени лабиринта решетчатой кости. В самой полости носа, которая на снимке, как содержащая много воздуха, отмечается посветлением, резко выделяются контуры нижней и средней носовых раковин, построенных из сравнительно плотного вещества, дающих на снимке участки затемнения. Медиальный контур средней раковины продолжается кверху в виде тонкой линии и переходит в тень внутренней стенки решетчатой кости, оставляя между собой и перегородкой носа узкий проход.

Решетчатая кость. Тень решетчатой кости, симметрично располагающаяся по обе стороны перегородки, пронизана рядом линий, соответствующих костным перегородкам решетчатого лабиринта. Разобраться в этих линиях трудно, и только при внимательном изучении хорошего снимка можно заметить несколько отделов лабиринта. Существенную помощь в этом оказывает орбита. Внутренняя ее стенка идет в черепе косо спереди и изнутри кзади и кнаружи. Так как внутренняя стенка глазницы в то же время образует наружную стенку решетчатой кости, то боковые и задние части лабиринта проецируются изолированно от остальных частей на глазницу, медиальные же передние и задние части проецируются вместе, покрывая друг друга. Кроме того, часто некоторые клетки лабиринта продвигаются выше орбиты. Ее верхний край легко узнается по грубой интенсивной тени округлой формы. Полости решетчатой кости занимают пространство между орбитами.

На рис. 47 дано соотношение между орбитами, решетчатыми и основными пазухами, а также-гайморовыми полостями. Схема представляет разрез в горизонтальной плоскости. На переднем плане располагаются лобные отростки всех нечелюстных костей, покрывающие на сагиттальном снимке все передние, средние и часть задних ячеек решетчатой кости. Из задних ячеек только расположенные наиболее латерально выходят из-за тени этих отростков. Поэтому если важно установить наличие заболевания передних ячеек, то делают не сагиттальные, а косые снимки.

рис. 47 Схема расположения орбит, решетчатых и основных пазух

Состояние задних ячеек определяется по сагиттальному снимку. При этом важное значение придается линии нижней глазничной щели. Смазанность или затушеванность ее говорит обычно о заболевании задних ячеек. Если пространство между этой линией и медиальным краем орбиты прозрачно для лучей, а пространство между медиальным краем орбиты и медиальной границей решетчатой кости затушевано, затемнено, то это говорит о заболевании средних и передних ячеек лабиринта.

При исследовании молодых пациентов следует учитывать, что клетки решетчатой кости становятся видными на снимках, начиная с двухлетнего возраста.

Гайморовы полости. С обеих сторон к носовой полости прилегают гайморовы полости, имеющие на снимке форму треугольника, основанием которого служит альвеолярный отросток. Одна боковая сторона граничит с носовой полостью, а другая образована краем скуловой кости и краем орбиты. Гайморовы полости в норме наполнены воздухом, но на снимке они не дают участков сплошного посветления. Так, например, медиальная стенка полости иногда утолщена, благодаря тени крыловидного отростка, в средней части нередко видна тень основания черепа, в нижней трети бывают заметны выпуклые полоски—поперечные отростки первых шейных позвонков (рис.48).

рис. 48 Схема проицирования позвонков  на гайморовы полости

Соотношения между гайморовой полостью, скуловой костью и нижним краем орбиты зависят от наклона головы и хода лучей.

Рассматривая снимок придаточных полостей носа, нельзя упускать из виду, что оттенок изображения зависит от количества содержащегося в них воздуха, и что объем придаточных полостей у разных людей неодинаков, например, люди с высоким небом имеют малые гайморовы полости. Наконец, значительно меняется объем, форма, а потому и оттенок изображения полости после хирургической операции, даже если клинически она закончилась выздоровлением.

Диагностика воспалительных заболеваний придаточных полостей основана на следующих положениях: если снимок симметричный, то в норме оттенки каждой пары полостей должны быть одинаковыми. Этого не может быть, если голова пациента была во время снимка наклонена вправо или влево, так как тогда на симметричные полости будут проецироваться не одни и те же кости. Разница оттенков при симметричности снимка говорит о том, что полости неодинаково пропускают лучи. Если одна из полостей выполнена вместо воздуха серозным или гнойным содержимым, то через нее пройдет к пленке лучей меньше, чем через здоровую соседнюю. В результате изображение больной гайморовой полости будет темнее, чем здоровой. Чем меньше в полости осталось воздуха, чем больше в ней содержимого и чем оно плотнее, тем темнее будет изображение. Даже набухание слизистой оболочки полости, уменьшая содержание воздуха, меняет оттенок ее изображения.

Пристеночные набухания отображаются на снимках краевыми тенями между стенками полости и остающимся в ней воздухом. Если гиперплазированная слизистая выполнит всю полость и вытеснит из нее воздух, то затемнение станет не краевым, а полным.

Острые воспалительные процессы, кроме гиперплазии слизистой, нередко сопровождаются скоплением в полости серозного или гнойного экссудата. В таких случаях воздух из полостей также вытесняется. Если отверстие, сообщающее гайморову полость с полостью носа, не закрыто в результате имеющегося патологического процесса, то жидкость все время будет удаляться из полости и не сможет наполнить ее целиком. Количество и уровень жидкости определяются по снимку, сделанному при вертикальном положении головы больного, так как жидкость при этом скопляется на дне полости, а не расплывается по ней. Если выходное отверстие закрыто, например, набухшей слизистой, то экссудат выполнит всю полость и на снимке получится полное ее затемнение.

Стоматоневрологические симптомы при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава

Для хронических гайморитов характерно наличие большого количества грануляций и густого гноя, совершенно вытесняющих воздух из полостей. Следует помнить, что процесс может распространиться на стенки полости. В зависимости от его характера кость либо разрушается, либо, наоборот, уплотняется, склерозируется. Многие авторы указывают, что этот склероз сохраняется годами даже после излечения эмпиемы.



Сравнительно редко встречаются затемнения обеих гайморовых полостей. В таких случаях важно прежде всего учесть полностью тени скуловых и пирамидок височных костей, а также качество снимка. Можно предполагать двусторонний процесс на основании более темного оттенка полостей, если другие части снимка не возбуждают подозрений в правильности жесткости, экспозиции и т. п. и если клиника этому не противоречит.

Если воспалительный процесс протекает благоприятно и излечивается, то резкость контуров костей и оттенки изображения полостей восстанавливаются полностью. Если же излечение наступило после рубцевания, утолщения и уплотнения слизистой оболочки, то количество воздуха в полости значительно уменьшится и затемнение этой полости останется надолго. Конечно, надо учитывать возможность, что какой-либо патологический процесс создает препятствие для лучей перед полостью или позади нее и симулирует этим заболевание самой полости. Так получается, например, в случаях гематом или опухолей, проецирующихся на гайморовы полости. Случаи эти редки, но о них нельзя забывать.

Кроме перечисленных причин, затемнение гайморовой полости может зависеть от врастания в нее челюстных кист или наличия полипов. Корневые и фолликулярные кисты верхних моляров и премоляров иногда достигают дна гайморовой полости и даже врастают в нее. Решить вопрос о характере кисты можно с помощью внутриротового снимка. Что касается полипов, то они бывают обычно не только в гайморовых полостях, но и на слизистой носа. Если оказывается необходимым исключить наличие экссудата в полости, то наклоняют голову больного и делают второй снимок. По закону тяжести жидкость должна занять новое положение.

Пониженная лучепрозрачность полостей у детей при полном здоровье объясняется малым объемом воздуха в еще недоразвитых полостях. Гайморовы полости становятся видимыми на снимках у детей с двух-трехлетнего возраста внимание на границы полостей. При заболевании полостей стенки их обычно нерезки, смазаны, но заметны.

Основная пазуха. Основная пазуха помещается в основной (клиновидной) кости черепа под турецким седлом. Глубокое положение, почти посредине черепной коробки, размеры этой пазухи делают ее почти неразличимой на обычном задне-переднем снимке. На очень хороших снимках можно заметить на высоте средней раковины носа овальную, выпуклостью вниз, линию, соответствующую дну пазухи. Выше можно увидеть и верхнюю овальную границу, проицирующуюся на верхнюю часть решетчатой кости. Таким образом, пазуха проицируется вместе с решетчатой костью, за исключением узкого участка в носовом проходе между обеими половинами решетчатой кости.

Такие снимки недостаточны для определения состояния основных пазух. Поэтому делают, например, аксиальные снимки. Больной ложится на спину и кладет голову на кассету так, как указано на рис. 49.

рис. 49 Положение больного для аксиального снимка черепа

На схеме полученного таким образом снимка (рис. 50) основные пазухи видны как продолжение решетчатых.

рис. 50 Схема аксиального снимка черепа 

Кроме того, видны также гайморовы и лобные пазухи. Такие снимки часто применяют для определения мест переломов лицевых костей.

Если и аксиальный снимок недостаточен для диагноза заболевания основной пазухи, то можно применять внутриротовые снимки. Предварительно анестезируют глотку и зев больного раствором кокаина. Затем вводят в рот насколько возможно глубоко помещенную в плотную, не пропускающую света бумагу или специальную кассету пленку соответствующей формы. Больной удерживает ее на месте стиснутыми зубами. Голова опирается на какую-либо подставку. Трубку устанавливают в сагиттальной плоскости так, чтобы лучи шли сверху и сзади вниз и кпереди через темя и основную кость к пленке во рту больного. На таких снимках основные пазухи получаются достаточно ясно.

Выше орбиты помещаются лобные пазухи. Они весьма широко варьируют по форме, величине, глубине и располагаются часто совершенно несимметрично. Размеры их колеблются от едва заметных до занимающих половину лобной кости. Так как лобные пазухи бывают мелкие и глубокие, то объем воздуха, а значит, и оттенок изображения подвержены колебаниям.

Лобные пазухи становятся видимыми на снимках с шести-семилетнего возраста. Полное их развитие наступает к 20 годам. Развитие пазух идет неравномерно: встречаются случаи, когда на одной стороне они очень широки, а на другой почти не развиты.



В случае отсутствия у взрослых лобной пазухи на одной стороне нужно удостовериться в правильности техники снимка: иногда оказывается, что лобная пазуха прикрыта тенью основания черепа. Разная степень прозрачности пазух у здорового человека зависит от неравномерности их глубин, — более глубокая даст более светлое изображение. При завуалировании обеих пазух для выяснения, зависит ли это от малой их глубины или от патологического процесса, делается боковой снимок, на котором ясно определяется их глубина. В сомнительных случаях рекомендуют производить снимки в косых положениях. Сравнение обеих половин с достаточной ясностью покажет отсутствие лобных пазух на одной стороне. Асимметрии черепа иногда симулируют затемнение полостей одной стороны.

При сравнениях симметричных полостей надо помнить, что лобные и основные пазухи могут отсутствовать на одной или даже на обеих сторонах. Кроме того, возможно заболевание их с обеих сторон. В таких случаях обращают особенное внимание на границы полостей. При заболевании полостей стенки их обычно нерезки, смазаны, но заметны.

Основная пазуха. Основная пазуха помещается в основной (клиновидной) кости черепа под турецким седлом. Глубокое положение, почти посредине черепной коробки, размеры этой пазухи делают ее почти неразличимой на обычном задне-переднем снимке. На очень хороших снимках можно заметить на высоте средней раковины носа овальную, выпуклостью вниз, линию, соответствующую дну пазухи. Выше можно увидеть и верхнюю овальную границу, проицирующуюся на верхнюю часть решетчатой кости. Таким образом, пазуха проицируется вместе с решетчатой костью, за исключением узкого участка в носовом проходе между обеими половинами решетчатой кости.

Такие снимки недостаточны для определения состояния основных пазух. Поэтому делают, например, аксиальные снимки.

На схеме полученного таким образом снимка основные пазухи видны как продолжение решетчатых.

Кроме того, видны также гайморовы и лобные пазухи. Такие снимки часто применяют для определения мест переломов лицевых костей.

Если и аксиальный снимок недостаточен для диагноза заболевания основной пазухи, то можно применять внутриротовые снимки. Предварительно анестезируют глотку и зев больного раствором кокаина. Затем вводят в рот насколько возможно глубоко помещенную в плотную, не пропускающую света бумагу или специальную кассету пленку соответствующей формы. Больной удерживает ее на месте стиснутыми зубами. Голова опирается на какую-либо подставку. Трубку устанавливают в сагиттальной плоскости так, чтобы лучи шли сверху и сзади вниз и кпереди через темя и основную кость к пленке во рту больного. На таких снимках основные пазухи получаются достаточно ясно.