Вы здесь

Рак органов полости рта

Рак органов полости рта

Частота рака слизистой оболочки полости рта колеблется от 0,5 до 2,5% среди всех злокачественных опухолей. Наиболее часто заболевание возникает у мужчин в возрасте 60—70 лет. Данные литературы о частоте поражения различных отделов слизистой оболочки полости рта неодинаковы. Большинство авторов распределяют органы полости рта по частоте поражения в следующем порядке: язык, щека, дно полости рта, альвеолярный отросток верхней и нижней челюсти и небо. Исходной тканью опухоли является эпителий слизистой оболочки, протоков малых слюнных желез и самих желез.

В большинстве случаев раковому процессу предшествуют предопухолевые заболевания (лейкоплакия, папилломы). Возникновению заболевания способствует травма слизистой оболочки острыми краями зубов, протезом, раздражение алкоголем, пряностями, горячей пищей.

Клиника. В начальном периоде рак органов полости рта протекает бессимптомно, затем появляются неприятные ощущения в полости рта, иногда боли. При осмотре можно обнаружить язву или узловатую опухоль с уплотнением (затвердением) тканей, имеющую четкие границы. Опухоль постепенно увеличивается, теряет четкость границ, изъязвляется. По мере развития опухоли появляются многочисленные симптомы. Почти всех больных беспокоят боли различной интенсивности, нередко иррадиируюшие в ухо, висок. Очень часто бывает зловонный запах из полости рта в результате распада и инфицирования опухоли, усиливается саливация. По клиническому течению выделяют две формы — экзофитную и эндофитную. Экзофитная форма проявляется в виде папиллярного (опухоль имеет грибовидную форму или папиллярные выросты) и язвенного рака. При этой форме опухоль четко отграничена от здоровых тканей и расположена поверхностно.

Эндофитная форма рака характеризуется диффузным ростом, более злокачественным течением. Она чаше сопровождается образованием язв. Язва обычно кратерообразная или имеет вид глубокой щели, ее края окружены валиком, плотны. Язва расположена на инфильтрате, его границы не определяются. Реже встречается инфильтративная форма, поражающая слизистую оболочку диффузно, она не изъязвляется, отличается большой злокачественностью. Рак слизистой оболочки полости рта протекает агрессивно, быстро распространяется на соседние органы и ткани и метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Метастазы в отдаленные органы наблюдаются редко. По клиническому течению заболевание подразделяют на 4 стадии. Классификация основана на те же принципах, как и при раке нижней губы.

В зависимости от локализации первичного очага в полости рта течение опухолевого процесса имеет особенности.

Оборудование и организация отделения функциональной диагностики

Рак языка встречается часто и составляет около 55% случаев рака других органов полости рта. Опухоль чаще локализуется на боковой поверхности среднего отдела языка, в области корня, реже в области спинки и верхушки. При инфильтративной форме, особенно при поражении корня языка, процесс распространяется на соседние органы и ткани: дно полости рта, альвеолярный отросток нижней челюсти, глотку, небные дужки. Прорастание опухоли в окружающие ткани ограничивает подвижность языка, с переходом процесса в задние отделы полости рта уменьшается открывание рта, ограничивается движение нижней челюсти, затрудняется проглатывание пиши и слюны. Рак языка метастазирует лимфогенным путем очень рано, через 2—4 мес после, начала заболевания. Лимфоотток от верхушки и передних отделов языка осуществляется в подподбородочные лимфатические узлы, от боковых отделов через дно полости рта — в поднижнечелюстные и из глубоких отделов языка и корня его — к зашиловидным и заглоточным лимфатическим узлам. Центральным путем лимфатического оттока служат шейные лимфатические узлы у бифуркации сонной артерии, отсюда ток лимфы направляется вниз по ходу внутренней яремной вены. Кроме того, есть и прямые лимфатические связи разных отделов языка с глубокими лимфатическими узлами шеи. Сложность и многообразие лимфатической системы языка объясняет опасность регионарного метастазирования при раке. Регионарные метастазы встречаются в 66—70%, инфильтративные— метастазируют в 82%, экзофитные— в 58% случаев. Чаще и быстрее метастазируют раки задней половины языка. Лимфатические узлы при метастазах имеют сферическую форму, они очень плотны, явлений периаденита нет. В поздних стадиях узлы спаиваются, образуя плотные неподвижные инфильтраты, в дальнейшем эти инфильтраты распадаются, изъязвляются.

Рак слизистой оболочки щеки характеризуется быстрым распространением опухоли в толщу щеки и ее мышцы. При локализации опухоли в задних отделах в опухолевый процесс вовлекаются жевательные мышцы, небные дужки, ветвь нижней челюсти, альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти. Это приводит к стойкому сведению челюстей и затрудняет осмотр полости рта. При раке щеки метастазирование одностороннее, чаше в поднижнечелюстные лимфатические узлы,  а при поражении заднего отдела — в средние и верхние яремные лимфатические узлы.

Рак дна полости рта локализуется в области подъязычных валиков, по средней линии около уздечек или в боковых отделах дна. Опухоль распространяется по поверхности и в глубину, сравнительно рано наступает ее изъязвление. В опухолевый процесс быстро вовлекаются клетчатка и мышцы дна полости рта, язык и нижняя челюсть. Язык становится малоподвижным, затрудняется разжевывание и проглатывание пищи. Появляются боли, они усиливаются при глотании. Неопределенность болей, а также недостаточная доступность для осмотра задних отделов дна полости рта приводят к тому, что опухоли часто принимают, за воспалительный процесс и диагностируют в поздних стадиях. Рак дна полости рта рано метастазирует в подподбородочные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы, а при локализации опухоли в задних отделах—в яремные и позади глоточные.

Рак твердого неба обычно поражает надкостницу, кость. При разрушении последней наблюдается гнусавость, попадание пищи в нос. Опухоль с неба может перейти на верхнечелюстные пазухи, нос, альвеолярные отростки верхней челюсти, на слизистую оболочку щеки и верхней губы. Более злокачественно протекает рак мягкого неба ввиду быстрого распространения опухолевого процесса на небные дужки, миндалины и боковые стенки ротового отдела глотки. В метастазировании рака твердого и мягкого неба есть существенная разница. Отток лимфы от твердого неба происходит в поднижнечелюстные, а от мягкого неба — в глубокие верхние шейные лимфатические узлы. Карциномы мягкого неба очень склонны к метастазированию.

Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка в начальном периоде имеет такую же клиническую картину, как и другие раки слизистой оболочки. Однако изъязвление наступает быстрее из-за травмирования опухоли при жевании. Процесс переходит на кость альвеолярного отростка, что сопровождается расшатыванием зубов. Нередко раковое поражение альвеолярного отростка принимают за воспалительный процесс и проводят нерациональное лечение (удаление зубов в зоне опухоли, выскабливание грануляций), что способствует распространению и метастазированию опухоли в поднижнечелюстные, подподбородочные и шейные лимфатические узлы.

Реография в функциональной диагностике стоматологических заболеваний



Диагностика. В далеко зашедших случаях рака диагностика заболевания не представляет сложностей, при диагностике ранних стадий необходимо учитывать профессию, вредные привычки, наличие травм, предшествующие заболевания, дальнейшее их развитие. Следует обратить внимание на клиническое проявление заболевания; плотный, часто болезненный инфильтрат без четких  границ или щелевидная язва с приподнятыми краями характерна для рака. Для уточнения границ поражения нужно осмотреть соседние ткани и органы, провести бимануальную пальпацию, что особенно важно, и рентгенографию нижней челюсти. Рак слизистой оболочки полости рта и языка следует дифференцировать с декубитальной язвой, сифилисом, туберкулезом и актино-микозом. При локализации процесса на небе заболевание следует дифференцировать с цилиндромой мукоэпидермоидной и смешанной опухолями, а при поражении слизистой оболочки альвеолярного отростка — с хроническими воспалительными процессами и эпулисом.

Для подтверждения диагноза применяют цитологическое исследование соскоба, пунктата опухоли или открытую биопсию.

Лечение. Лечение рака органов полости рта — исключительно трудная задача. Выбор метода лечения зависит от локализации процесса, его распространенности и характера роста. Наибольшее распространение получила сочетанная лучевая терапия, состоящая из дистанционной гамма-терапии и внутритканевого облучения или близкофокусной рентгенотерапии. При дистанционном методе в зону облучения включают первичный опухолевый очаг, окружающие его ткани в пределах 2 см и регионарные узлы первого барьера, а при раке корня языка и заднего отдела дна полости рта — и второго барьера. Обшая очаговая доза облучения зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса и колеблется от 5000 рад при раке I—II стадии слизистой оболочки полости рта и переднего отдела языка до 6000—7000 рад при распространенных раках, а также при раке корня языка и заднего отдела дна полости рта независимо от стадии.

Наилучшие результаты лечения рака органов полости рта получены при комбинированных методах. В плане комбинированного лечения лучевая терапия может сочетаться с хирургическим вмешательством или химиотерапией или с тем и другим методом. При экзофитной форме рака слизистой оболочки передних отделов полости рта (I—II стадия) целесообразно применять радиохирургическое лечение, которое заключается в электроэксцизии опухоли, отступя от видимых границ на 1,5 см, и введении в ткани вдоль швов радиоактивных игл на 5—6 дней до очаговой дозы 5500—6000 рад. При других формах рака рекомендуется предоперационная лучевая терапия: дистанционная гамма-терапия методом крупного фракционирования или сочетанная.

Хирургическое удаление первичной опухоли сопровождается широким иссечением тканей, отступя от видимых границ на 2—4 см. Объем оперативного вмешательства определяется индивидуально для каждого больного. Применяют различные доступы к органам полости рта: через рот, путем рассечения губы, щеки, нижней челюсти. В зависимости от локализации опухоли характер оперативных вмешательств имеет особенности. Опухоли щеки I—II стадии иссекают с сохранением кожи, при обширных опухолях производят сквозное иссечение тканей. Сквозной дефект щеки небольших размеров восстанавливают местными тканями, если изъян большой, то края раны обшивают, а дефект восстанавливают в более позднем периоде филатовским стеблем. Иссечение опухолей слизистой оболочки альвеолярного отростка и неба сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи и полости носа, что требует в дальнейшем пластических операций. Хирургическое лечение злокачественных опухолей мягкого неба не нашло широкого применения, так как резекция неба сопровождается резким нарушением глотания.

Фотоплетизмография

При раке боковой поверхности языка I—II стадии проводят половинную электрорезекцию языка. Кровопотерю во время операции предупреждают наложением петлевого шва у корня пораженной половины языка со стороны дна полости рта (по А. И. Савицкому) или предварительной перевязкой наружной сонной артерии. При раке языка III стадии объем резекции всегда расширяют за счет частичного удаления тканей дна полости рта, корня языка и противоположной половины языка. При опухолях дна полости рта, распространяющихся до края нижней челюсти или языка, показана электроэксцизия дна полости рта с резекцией трети или половины языка и резекцией альвеолярного отростка челюсти, а при распространении опухоли на челюсть— с резекцией челюсти, если возможно, с сохранением ее непрерывности, но не в ущерб радикальности.

При обширных операциях после лучевой терапии часто наблюдается расхождение краев раны и ее инфицирование. Нагноение раны особенно опасно при одновременном удалении лимфатического аппарата из-за угрозы гнойного расплавления стенок крупных сосудов шеи.

 Для предупреждения осложнений и улучшения косметического и функционального результата разработаны и предложены первичные реконструктивные операции дна полости рта.

Операция удаления регионарных лимфатических узлов проводится одномоментно с удалением первичного очага или после его лучевого излечения. Объем оперативного вмешательства на лимфатическом аппарате зависит от локализации опухоли, ее характера, поражения лимфатических узлов. Верхняя шейная эксцизия по I варианту показана только при экзофитных опухолях переднего отдела щеки, альвеолярного отростка нижней челюсти. При раке слизистой оболочки твердого неба, альвеолярного отростка боковых отделов, переднего отдела дна полости рта и языка проводится верхняя шейная эксцизия по II варианту, при опухолях задних отделов языка и дна полости рта, мягкого неба, а также при других локализациях опухоли с метастазами в поднижнечелюстных лимфатических узлах показана операция Крайла.

Расширенные операции при раке органов полости рта травматичны, особенно с одномоментным удалением лимфатического аппарата шеи. Они должны проводиться под эндотрахеальным наркозом через трахеостому и сопровождаться двусторонней перевязкой наружных сонных артерий. После удаления языка, тканей дна полости рта нарушается акт глотания, поэтому для питания необходимо ввести носопищеводный зонд. Особое внимание уделяют послеоперационному уходу за больным: организации полноценного питания высококалорийными смесями, тщательному уходу за полостью рта, профилактике воспалительных осложнений.

Лечение рецидивирующего рака слизистой оболочки полости рта — очень трудная задача. При отсутствии показаний к комбинированному лечению осуществляется паллиативная терапия: лучевая, химиотерапия. У больных с запущенными формами рака наряду с паллиативной терапией рекомендуется производить перевязку наружной сонной артерии (одностороннюю или двустороннюю). Замечено, что после операции у больных уменьшается или прекращается кровотечение из распадающейся опухоли, уменьшаются боли и повышается резистентность опухоли к лучевому воздействию.

Прогноз при раке органов полости рта мало благоприятный. Пятилетняя выживаемость больных после лечения низка, не превышает 30% при лучевом и 54—58% — при комбинированном лечении. Результаты лечения зависят в основном от локализации опухоли, характера роста, степени распространенности и методов лечения. Улучшение результатов лечения рака органов полости рта возможно при улучшении диагностики ранних форм рака.