Вы здесь

Расшифровка и анализ реограмм

Реографическая кривая состоит из восходящей части (А), вершины (В), нисходящей части (С), инцизуры (D) и дикротической волны (Е) (рис. 3). При анализе реограмм учитывают их качественные характеристики и количественный показатель. Качественные характеристики основаны на описании формы реографической кривой и измерении ее амплитудных и временных отрезков. Количественный показатель реограмм определяют при использовании тетраполярной методики на основании расчета пульсового объема кровотока в тканях по формуле 4, эквивалетный объем которых можно измерить по формуле 3.

Схема основных параметров расшифровки реограммы

Форма реографической кривой. В целом форма реографической кривой аналогична конфигурации сфигмограммы (пульсограммы), полученной при регистрации механических колебаний сосудистой стенки. При анализе формы реограммы характеризуют ее восходящую часть (крутая, пологая, горбовидная), вершину (острая, заостренная, плоская, аркообразная, раздвоенная, в виде «петушиного гребня»), нисходящую часть (крутая, пологая), наличие и выраженность дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена, расположена по середине, в верхней или нижней трети нисходящей части кривой, близка к вершине или основанию кривой).



Считают, что дикротическая волна обусловлена обратным толчком крови при захлопывании аортальных клапанов в конце систолы

Дополнительные волны. При описании реограмм отмечают ряд дополнительных волн:

  • 1) пресистолическая волна располагается в самом начале восходящей части реографической кривой;
  • 2) отраженная систолическая волна — между вершиной и инцизурой;
  • 3) венозная волна — в конце нисходящей части, перед началом восходящей части следующей реографической кривой (рис. 4).

Схема дополнительных волн реограммы

Происхождение пресистолической волны на реограмме объясняют проведением по сосудам с хорошими эластичными стенками (например, у молодых субъектов) толчка крови, обусловленного сокращением предсердий.

Пресистолическая волна затрудняет расшифровку реограмм, так как скрывает начало восходящей части кривой. Венозная волна обусловлена обратным толчком крови в сосудах из-за повышенного давления в венах исследуемой области при венозном застое в ней.

Отраженная систолическая волна характерна для сосудов челюстно-лицевой области, которые являются непосредственным продолжением ветвей крупной центральной артерии — сонной. При сохранении хороших эластических свойств (особенно у молодых лиц) сосудистые стенки повторяют колебания основной пульсовой волны, обусловленной систолой сердца.

Другие дополнительные волны на восходящей и нисходящей частях реограмм челюстно-лицевой области в большинстве случаев являются артефактами, вызванными плохой фиксацией электродов к исследуемым тканям, но могут быть обусловлены чрезвычайно затрудненным прохождением пульсовой волны по кровеносным сосудам исследуемой области, как это имеет место в мягких тканях губ при синдроме Мелькерссона — Розенталя, в филатовском стебле, гемангиомах и т. п.

Наряду с основной реографической кривой (см. рис. 3) при записи реограмм регистрируют волны второго порядка (дыхательные), обусловленные присасывающим действием легких на крупные сосуды грудной полости, и волны третьего порядка, возникающие вследствие ритмической деятельности центральной нервной системы.

Качественная характеристика реограммы. По характеристике реографической кривой определяют функциональное состояние сосудов, а также морфологические изменения их стенок, например, атеросклеротического характера. При нормальном тоническом напряжении сосудистых стенок исследуемого кровеносного русла восходящая часть реограмм крутая, вершина — острая, нисходящая часть — пологая, а четко выраженная дикротическая волна расположена в середине нисходящей части. При повышении тонуса сосудов восходящая и нисходящая часть реограмм пологие, вершина — плоская, дикротическая волне сглажена и расположена в верхней трети восходящей части реограммы.

При резком спазме дикротическая волна сглажена либо полностью исчезает. При снижении тонуса сосудов восходящая часть резко крутая, вершина заостренная, нисходящая часть — крутая; резко выраженная дикротическая волна расположена в нижней ее трети или близка к основанию кривой. При атеросклерозе восходящая и нисходящая части реографической кривой пологие, вершина аркообразная, может быть в виде «петушиного гребня», дикротическая волна слабо выражена и расположена в верхней трети нисходящей части кривой.

По конфигурации реограммы можно проследить возрастные изменения функционального состояния и морфологической структуры сосудистого русла. О них всегда следует помнить при анализе реограмм и учитывать при диагностике патологических изменений сосудистой сети; с увеличением возраста эластичность сосудистых стенок уменьшается, возрастает их ригидность. Это, несомненно, затрудняет прохождение пульсовой волны по сосудам, что отражается в уменьшении крутизны восходящей части реограммы, сглаживание вершины и дикротической волны и в ее смещении к вершине.

Амплитудно-частотные характеристики реограммы. Эти характеристики позволяют оценить важные количественные индексы, отражающие скорость кровотока в сосудах, состояние их стенок, реактивность и многие другие.

Амплитуда и временные отрезки реографических кривых измеряют с помощью обычных треугольника и циркуля-измерителя. Цифровые значения амплитуд выражают в миллиметрах, временных отрезков — в секундах. При расшифровке (измерении) элементов реографической кривой две низшие точки (перед началом восходящей части кривой и после окончания нисходящей части) соединяют горизонтальной линией, являющейся основанием (или условной изоэлектрической линией) реограммы. С помощью треугольника на реограммах размечают амплитуды в виде перпендикуляров, опущенных из различных точек реографической кривой на ее основание (см. рис. 3).

Основная амплитуда реограммы (b). Этому параметру реограммы соответствует перпендикуляр, опущенный из высшей точки вершины реографической кривой -на ее основание. Характеризует величину (размах) пульсовых колебаний кровенаполнения тканей и вместе с амплитудой дифференциальной реограммы (ДРГ) является показателем интенсивности кровотока.

Дифференциальная реограмма. Ее регистрируют автоматически одновременно с реограммой как первую производную (скоростную составляющую) РГ. ДРГ характеризует скорость кровотока в сосудах исследуемых тканей. Амплитуду ДРГ (Аа) определяют по схеме (см. рис. 3). ДРГ помогает определять амплитуду реограммы в случаях, когда вершина реографической кривой уплощена или так изменена, что трудно найти ее высшую точку (например, вершина в виде плато, двугорбая, в виде «петушиного гребня» и т. п.). Для этой цели из точки пересечения ДРГ с ее изоэлектрической линией (см. рис. 3) опускают перпендикуляр на реографическую кривую. Точка пересечения его с реограммой и является ее вершиной. Если из пика ДРГ опустить перпендикуляр на реограмму, то точка их пересечения укажет окончание быстрого кровенаполнения (см. рис. 3 и рис. 5, а).

Схема отражения на реограмме периодов прохождения пульсовой волны кровенаполнения

Амплитуда быстрого кровенаполнения (а). Представляет собой часть перпендикуляра, опущенного на реограмму из пика ДРГ, которая соединяет основание реограммы и точку окончания быстрого кровенаполнения (см. рис. 3).



Период быстрого кровенаполнения (f). Представляет собой время, за которое происходит растяжение артериальных сосудов исследуемых тканей при первом ударе пульсовой волны. На реограмме определяют как отрезок основания реограммы от начала подъема реографической кривой до ее пересечения с амплитудой быстрого кровенаполнения. Величина его зависит от степени растяжимости сосудистых стенок, их эластичности и тонуса. При структурных изменениях сосудистых стенок и с увеличением возраста это время укорачивается, а время, за которое под напором пульсового давления крови происходит максимальное растяжение сосудов, возрастает.

Время подъема восходящей части реограммы (α). Этот временной показатель охватывает период максимального растяжения сосудов под напором пульсового давления. На реограмме определяют как отрезок основания реограммы отточки начала подъема реографической кривой до ее пересечения с основной амплитудой. Значение величин а и f является постоянным для возрастных групп. При сравнении реограмм двух исследуемых участков значение а меньше там, где сосудистые стенки более эластичны.

Амплитуда медленного кровенаполнения (с). Это — перпендикуляр, опущенный из точки, соответствующей окончанию систолы (см. рис. 5, б). Для нахождения этой точки проводят прямую линию от нижнего угла инцизуры реограммы; точка, где эта линия отделяется от изгиба реографической кривой, соответствует окончанию систолы (см. рис. 3). Медленное кровенаполнение сосудов происходит под напором пульсового давления крови после первого удара пульсовой волны до окончания систолы сердца.

Амплитуда низшей точки инцизуры (е). Перпендикуляр, опущенный из низшей точки инцизуры реограммы (см. рис. 3).

Оценка реограмм по индексам. Важную роль при расшифровке и оценке данных реографии играют производные реографических показателей — индексы.

Реографический индекс (РИ). Отношение амплитуды реограммы к амплитуде калибровочного сигнала, выраженное в Ом:РИ= b/h•0,1 Ом, где b — амплитуда реограммы; h — амплитуда калибровочного импульса. Реографический индекс вычисляют для сравнения реограмм, записанных у одного и того же или нескольких обследуемых при различном усилении (развертке), при функциональных пробах и других условиях, предусматривающих сравнение полученных показателей по стандартному калибровочному сигналу, обычно равному 0,1 Ом.

Если амплитуда реограммы увеличивается под воздействием функциональной пробы или после проведенного курса лечения, очевидно, произошло усиление кровообращения исследуемых тканей вследствие расширения сосудов или включения в кровоток резервных, ранее не функционировавших сосудов. Воспалительная гиперемия в тканях реже всегда увеличивает амплитуду пульсовых колебаний, по величине которой можно контролировать эффективность лечения воспалительных явлений в тканях челюстно-лицевой области и полости рта. С увеличением возраста, при спазме сосудов, атеросклерозе амплитуда пульсовых колебаний кровенаполнения уменьшается. Все перечисленные выше причины изменений величины основной амплитуды реограммы четко отражаются в изменениях значения реографического индекса, находящегося в прямопропорциональной зависимости от величины амплитуды реограммы. Для характеристики эластических свойств сосудистых стенок исследуемого кровеносного русла, их тонуса используют три основных показателя реограммы.

Показатель тонуса сосудов (ПТС). Отношение времени, за которое происходит максимальное растяжение сосудов при прохождении по ним пульсового объема крови (α), к длительности всего периода прохождения этого объема (Т), выраженное в процентах (ПТС=α/Т •100%) и равное в норме 13—15%. Очевидно, что максимальное расширение сосудов под напором пульсового объема происходит быстрее и легче в сосудах с ненапряженной, легко растяжимой стенкой и со сниженным тонусом, чем в сосудах, гладкие мышцы которых находятся в состоянии повышенного тонического напряжения, или с измененной морфологической структурой. ПТС не всегда точно отражает величину тонического напряжения сосудов, так как длительность прохождения пульсового объема по сосудам (Т) зависит от частоты сердечных сокращений. Поэтому у пациентов с тахи- или брадикардией этот показатель не рассчитывают.

Индекс эластичности (ИЭ). Отношение амплитуд быстрого (а) и медленного (с) кровенаполнения, выраженное в процентах (ИЭ=а/с•100%) и равное в норме 80—90%. Этот показатель возрастает с увеличением возраста, при изменениях стенки сосудов, связанных с атеросклерозом или гиалинозом. При резком снижении тонуса сосудов он значительно уменьшается.

Индекс периферического сопротивления (ИПС). Отношение амплитуды низшей точки инцизуры реограммы (d) к амплитуде быстрого кровенаполнения (а), выраженное в процентах (ИПС= d/а•100%) и равное в норме 70—80%.

Периферическое сопротивление — это сопротивление, оказываемое току крови в сосудах за счет ее слоев. Оно зависит от вязкости крови, длины сосудов и их диаметра, но поскольку в исследуемом участке тканей длина сосудистого русла и вязкость крови практически за время исследования существенно не меняются, их значимость в гемодинамических изменениях не учитывают, тогда сопротивление сосудов определяется величиной их диаметра. Оно может меняться пассивно при действии ряда гидродинамических и структурных факторов; может меняться активно и быстро, и тогда эти изменения определяются сократительной деятельностью сосудистой мускулатуры, которая обозначается как тонус сосудов.

При функциональных пробах снижение величины ИПС свидетельствует о расширении сосудов и наоборот. Для сосудистого спазма характерны высокие значения ИПС, для пониженного тонуса — низкие. При структурных изменениях сосудов ИПС резко возрастает, но снижение его под воздействием функциональных проб свидетельствует об обратимости изменений сосудистых стенок. ИПС и ИЭ не определяются при отсутствии дикротической волны, что имеет место при значительных морфологических изменениях сосудистых стенок.

С помощью рассмотренных выше индексов количественного анализа реограмм определяют функциональное состояние сосудов исследуемых тканей и органов. Полученные при расчетах значения индексов заносят в карту реографического исследования и на основании их анализа делают соответствующие заключения.



Контурный анализ реограмм. Его используют при оценке формы реографической кривой по способу, предложенному А. Д. Валтнерисом (1964) для контурного анализа сфигмограмм (рис. 6). Обоснованием использования этого способа для оценки реограмм является идентичность формы сфигмо- и реограмм, зарегистрированных с одних и тех же сосудов при сопоставимых физиологических условиях. При контурном анализе реограмм используют измерения их шести параметров: пяти реографических амплитуд, включая основную (Ь) и амплитуды, находящиеся на основании реографической кривой на расстояниях, равных по времени 0,1 (h1) и 0,2 с (h2) от первой амплитуды (b) а также амплитуды инцизуры (d) и дикротической волны (h3); и времени подъема восходящей части.

Измеренные величины амплитуд выражают в процентах к амплитуде реограммы (b), которую принимают за 100% и наносят на график из миллиметровой бумаги.

Схема измерения амплитудных и временных отрезков реограммы при контурном анализе на измерительной сетке

Для облегчения измерений используют предложенную А. Д. Валтнерисом измерительную сетку (сторона квадрата которой равна 5 мм), нанесенную на органическое стекло или отмытую рентгеновскую пленку (см. рис: 6,Б). По оси ординат графика откладывают значения амплитуд в процентах, по оси абсцисс — значения в секундах. Амплитуды h1 и h2 находят по временным показателям (0,1 и 0,2 с) следующим образом: при скорости движения диаграммной бумаги 25 мм/с 0,1 с соответствует расстоянию в 5 мм, а 0,2 с — 10 мм; в этом случае амплитуда h1 будет находиться на расстоянии 5 мм от основной амплитуды реограммы (6), амплитуда h2— на расстоянии 10 мм.

При анализе и расшифровке реограмм обязательно используют электрокардиограмму во II стандартном отведении для оценки сердечной деятельности (ритмичность, частота сердечных сокращений, наличие патологии), изменения которой отражаются на величине пульсовых колебаний кровенаполнения сосудистой системы организма.

При расшифровке, анализе и особенно при интерпретации цифровых показателей различных параметров и индексов реограммы учитывают их индивидуальную вариабельность, зависящую от многих факторов (возраст, состояние сердечно-сосудистой системы, особенности профессии, вредные привычки, перенесенные и сопутствующие заболевания и т. п.). Для точной оценки цифровых и качественных показателей реограмм, основанных на измерении амплитуд и временных отрезков, необходимо строго следить за амплитудой калибровочного сигнала и соблюдать регистрацию начала ЭКГ, реограммы и ДРГ по одной вертикальной линии диаграммной бумаги.

Для расшифровки реограмм челюстно-лицевой области удобной является скорость движения диаграммной бумажной ленты 25 мм/с. Для регистрации сосудистых реакций на воздействие функциональных проб используют скорость 5 или 10 мм/с. Для выражения временных отрезков реограммы (α, f, Т) в секундах необходимо умножить их значение, измеренное в мм, на 0,02 с (цена деления 1 мм/с при скорости движения бумажной ленты 25 мм/с).